心理治療在常見心身疾病中的運用

心理治療在常見心身疾病中的運用

謝健普俊欽

謝健 教授

心身疾病與身心疾病對比,心身疾病主要由或甚至全由心理因素引起,然后出現軀體癥狀,同時又出現了相應的器質性病理改變或者是已知的病理生理過程,但不是軀體形式障礙。而身心疾病是軀體疾病在先,因為軀體疾病導致病人出現了一系列心理問題,如情緒障礙等,隨著軀體疾病好轉,心理問題也逐漸消失。

由此來看,心理治療對心身疾病,應像釜底抽薪一樣屬于病因治療。近些年發現越來越多的疾病很可能是,或者就是心身疾病,特別是一些對藥物、手術等治療效果不佳,又反復發作的慢性疾病,逐漸被歸類為心身疾病。有研究認為,超過一半的人存在不同程度的心身疾病,甚至有人認為所有疾病都與心理因素有關[1]。不同行業,或同行業不同部門,心理因素不同,就會呈現各自的患病特點[2]。

于是,很多用于治療軀體疾病的心理療法研究也逐漸開展。本文主要就現有的心理治療對部分常見心身疾病治療療效進行分析,試圖尋找其中特征與規律,為進一步臨床研究和治療提供思路。

1 哮喘的心理治療

哮喘是經典的器質性疾病,病人的支氣管常有慢性氣道炎癥,病因較為復雜,與基因、環境等都有關系。但近來越來越多的研究發現，心理因素與哮喘有千絲萬縷的聯系,心理情緒變化可以誘發或加重哮喘,也可以緩解哮喘。在出現哮喘先兆時如果充分放松休息、穩定情緒,可避免發作[3]。

因此,我們應該對心理治療治療哮喘的效果抱有期待。李衡等[4]發現支氣管哮喘的病人在藥物治療的基礎上加用心理治療,病人的肺功能改善情況優于純藥物治療。表明心理干預在改善心理健康的同時，也能改善病人肺功能,應大力提倡[5-6]。但大多數研究均在藥物治療的基礎上聯合心理干預,很少單獨進行心理治療,也未見聯合心理治療后將哮喘治愈的研究。

總體來說,心理治療對哮喘的療效較為明確,可推測哮喘與心理因素密切相關,但心理因素是否為哮喘的直接導火索或哮喘病人本身就患有心理障礙,這尚不能明確。張曉寧等[7]曾對兒童哮喘病人的個性特征和情緒進行分析顯示,哮喘兒童的精神質、內外向、神經質、掩飾性4個維度與正常兒童無顯著差異,但哮喘兒童較正常兒童抑郁的發生率增高,周慶良等[8]對哮喘兒童的研究發現哮喘兒童存在明顯焦慮,但主要發生在急性期,緩解期相對平穩。

2 慢性胃炎及消化性潰瘍的心理治療

慢性胃炎及消化性潰瘍是消化系統中最常見的一類疾病,消化性潰瘍與應激、藥物及幽門螺桿菌感染等因素有關。一直以來國內外都認為只要根除了幽門螺桿菌感染,胃炎就會大大改善甚至治愈。但結果卻不如人意,一些病人幽門螺桿菌治療陰性后,腹部癥狀仍然存在,而一些幽門螺桿菌陽性病人卻沒有癥狀。

另一方面,心理因素對慢性胃炎及消化性潰瘍影響的研究則逐漸獲得進展。蔣蔚茹等[9]研究發現,在慢性應激下的大鼠胃黏膜,明顯要比正常組有更多的片狀充血或點狀糜爛。而且已發現情緒障礙病人血清中內皮素、糖皮質激素及去甲腎上腺素等增加,這些激素影響胃黏膜供血,導致其修復功能減退。同時,很多難治性慢性胃炎病人常有較為明顯的人格特點,如急躁、敏感、好強、自我中心及暗示性強等[10]。

因此,心理治療在慢性胃炎及消化性潰瘍中的治療,十分值得探索。王成娟[11]研究發現慢性胃炎病人在普通治療的基礎上加上心理干預,治療效果更好。汪東軍[12]把長期面對應激狀態的慢性胃炎飛行員作為研究對象,結果顯示聯合心理治療的飛行員,其療效明顯好于單純普通治療。對消化性潰瘍的青少年進行心理干預,潰瘍緩解率明顯提高,心理健康也得到發展[13]。因此,對慢性胃炎及消化性潰瘍病人心理情況進行評估,對臨床和護理工作的意義都十分重大。

3 高血壓的心理治療

焦慮或者應激的情況下,交感神經興奮,會使血壓升高、心率變快,長期反復的過度緊張或精神刺激會使大腦皮質興奮與抑制過程失調,皮質下血管運動中樞失去平衡,交感神經活動增強，血管阻力增加及血壓增高[14]。莊驚奇等[15]對老年高血壓病人的心理狀況及個性特征進行分析后發現,高血壓組情緒障礙的發生率和嚴重程度明顯高于正常組。因此,從理論上推測,心理治療對高血壓的治療應有可觀的療效。

4 冠心病的心理治療

與高血壓類似,冠心病與交感神經功能密切相關。同時,冠心病的病人中心理健康水平也比普通人群低很多,有研究顯示其焦慮、抑郁發病率可達71.68%和62.83%,共病率為29.2%[16]。焦慮和抑郁又是冠心病的危險因素,不光影響生活質量和依從性,還增加冠心病的發病率和死亡率[17],因此,“雙心”治療的理念現在越來越火。甄新龍[18]發現心理干預后病人心絞痛發作次數減少,服用硝酸甘油的量也減少。彭純清等[19]對病人心理干預后,病人入院率和死亡率下降,心絞痛發作減少,心功能改善。雖然冠心病病人應限制運動,但有研究顯示，運用運動療法改善心臟基礎疾病和心理負性應激反應后,病人情緒改善,死亡率反而降低[20]。

5 糖尿病的心理治療

糖尿病近來越來越被公認為是一種心身疾病,血糖常常受情緒的影響,除了傳統的藥物、食物及運動治療外,心理治療也越來越受重視。

心理治療在糖尿病治療的各個環節中均有益處,甚至能直接影響病人血糖等生化指標。蘇靜等[21]研究發現，進行常規治療聯合心理干預的2型糖尿病病人血糖、糖化血紅蛋白及體質量均較常規組明顯下降。柯簫韻等[22]研究顯示,在對病人進行健康教育、心理治療后,病人治療依從性明顯改善,從側面促進了糖尿病的治療效果。

6 類風濕關節炎的心理治療

類風濕關節炎與自身免疫有關,可累及全身多處關節,病因復雜,至今不明。近來視其為心身疾病的觀點逐漸增多,但心理干預的療效似乎并不明確,大部分心理治療能改善病人的心理問題,如焦慮、抑郁,但很少直接顯示其能治療類風濕關節炎或降低相關生化指標。譚穎[23]在重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體——抗體融合蛋白治療的基礎上聯合心理干預,發現聯合治療不能提高類風濕性關節炎病人的有效率,但能提高病人的治療依從性。但馬欣[24]研究顯示,心理干預不光能改善病人情緒,還能減輕病人的疼痛。總體看來,心理治療無論如何都是值得大力提倡,其在減輕病人心理負擔、改善生活質量方面具有難以比擬的效果。

7 腫瘤的心理治療

雖然腫瘤是癌基因表達所致,但腫瘤是心身疾病的觀點,已經像流行文化一樣廣為傳誦和接受,也有許多研究支持這一觀點。心理應激會影響人的免疫系統功能,Sephton等[25]研究顯示,晚期乳腺癌病人負性情緒產生的應激能導致皮質醇水平升高而抑制免疫。病人得知自己患了腫瘤后,難免要產生抑郁、焦慮等情緒,嚴重者甚至患上抑郁癥。Mitchell等[26]對存活著的癌癥病人隨訪,發現與配偶和普通人比較,病人的抑郁和焦慮的發生率要明顯增高,特別是焦慮。

如果負性情緒又加重的腫瘤的進展,那心理治療對腫瘤病人的意義就更加重大了。顧曉紅[27]觀察到接受心理干預的病人抑郁和焦慮的情緒緩解后,病人T細胞情況亦改善。Hsiao等[28]對長期存活的宮頸癌病人進行心理干預后,發現病人的皮質醇水平能穩定地在正常水平波動。可見,心理治療無論是在腫瘤的治療還是預后甚至預防方面,都應該受到足夠的重視。

對以上幾個常見心身疾病心理治療的情況稍分析,我們似乎可以隱約的發現一些跡象。不管什么疾病,心理治療幾乎都是有益無害的,就算無效,至少無害。心理治療至少能改善病人的心理狀況,至于對軀體疾病的療效如何,要取決于該疾病與心理因素的相關性大小。

所以,在治療軀體疾病時,及時評估病人的心理情況,對病人治療可能有意外收獲,共患心理問題的病人,給予心理干預,甚至可能對一些久治不愈的怪病有“奇效”。臨床迫切需要生物-心理-社會的醫學模式,強烈呼喚身心同治的治療理念。

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310006 浙江省杭州市，杭州市第一人民醫院(南京醫科大學附屬杭州醫院)臨床心理科(謝健)；310053 浙江省杭州市，浙江中醫藥大學(普俊欽)

R 749.92

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.004

2017-08-18)