連續無創血壓監測在全麻手術病人中的應用觀察

連續無創血壓監測在全麻手術病人中的應用觀察

徐敏夏中元

目的分析連續無創血壓(CNAP)監測在全麻手術病人中的應用效果,為臨床應用提供參考依據。方法選取2015年6月至2016年1月我院收治的30例全麻手術病人作為研究對象,ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級,均行全身麻醉,于麻醉誘導之前分別行CNAP監測和動脈連續有創血壓(IAP)監測,定時記錄舒張壓、收縮壓和平均動脈壓,并分析IAP與CNAP監測結果的一致性及相關性。結果共記錄1147對數據,剔除39對數據,共有1108對數據納入統計分析,CNAP和IAP監測所測的平均動脈壓、舒張壓與收縮壓的差值分別是(2.62±6.77)、(3.20±7.12)、(-0.087±9.58) mmHg,一致性界限分別為(-10.91～13.12)、(-11.01～17.42)和(-19.25～19.80)。Pearson相關性分析結果顯示,CNAP和IAP監測所測的平均動脈壓、舒張壓與收縮壓均呈顯著正相關(r=0.856、0.778、0.724,P<0.05);CNAP監測無皮膚滲血、皮下血腫等相關并發癥發生。結論在全麻手術病人中,CNAP監測可提供準確、實時的血壓監測,與IAP監測有較高的一致性與相關性,且無肢體缺血、皮膚壞死等并發癥發生,可安全有效地用于全麻手術病人的血壓監測。

全麻手術; 連續無創血壓; 應用效果

血壓是圍術期血流動力學監測的一個主要指標,目前臨床中常用監測方法為連續有創血壓(IAP)監測和連續無創血壓(CNAP)監測。動脈連續IAP監測能夠連續、準確、直接反映圍術期病人平均動脈壓、舒張壓和收縮壓瞬時變化情況,不過由于其有創性以及需要穿刺,在一定程度上限制了IAP監測在臨床中的應用[1]。近年來CNAP監測技術在臨床中的應用增多,包括嬰幼兒體外循環術后、腹腔鏡胃腸癌切除術中等血壓監測,其工作機制為通過壓力傳感器對血壓實施無創、連續、實時監測[2-3]。不過兩種血壓監測方式的精確性和準確性尚存在一定爭議,關于采取何種監測方式尚需進一步研究分析。本研究分析了CNAP監測在全麻手術病人中的監測效果和安全性,并與連續IAP進行了對照,旨在為臨床血壓監測提供參考依據?，F報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年1月我院骨科行全髖關節置換術(THA)的30例全麻手術病人作為研究對象,入選標準:(1)ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級,且麻醉方式均為全身麻醉;(2)體質量指數≤30;(3)均行CNAP和IAP監測;(4)均為擇期手術者。排除標準:(1)存在動脈粥樣硬化、上肢血管病理性變化、上肢嚴重水腫、雷諾綜合征或者血液透析后的動靜脈漏者;(2)急診手術者;(3)伴有高血壓或者糖尿病者。30例病人中,男17例,女13例;年齡23～78歲,平均(48.76±10.31)歲;ASA分級:Ⅰ級5例,Ⅱ級21例,Ⅲ級4例。本研究經醫院倫理委員會研究同意,并與病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:30例病人術前30 min均給予靜脈注射0.04 mg/kg咪達唑侖,建立靜脈通道后給予乳酸林格液靜脈滴注,麻醉誘導用藥:靜脈注射0.8～1.2 mg/kg舒芬太尼、0.15～0.30 mg/kg依托咪酯、0.6 mg/kg羅庫溴銨,麻醉維持:靜脈泵注順式苯磺酸阿曲庫銨、瑞芬太尼、異丙酚以及吸入七氟烷,并行機械通氣。

1.2.2 IAP監測:病人麻醉誘導之前于局部麻醉下行左側橈動脈穿刺,然后置入美國Becton Dickinson公司生產的20G動脈導管,并連接美國Smiths Medical公司生產的MX9505T型壓力傳感器,在收集數據之前將管道內的氣泡排空,于病人右心房水平將動脈壓校零,然后進行IAP監測。

1.2.3 CNAP監測:手術期間病人保持平臥位,且雙側手臂始終位于心臟水平,暖風機維持術中體溫在36.5 ℃～37.4 ℃。采用美國Tensy medical公司生產的TL-300系統進行CNAP監測,CNAP監測系統主要由顯示器、傳感器、ACT-300手鐲、手腕夾板以及橈動脈傳感器構成。在麻醉誘導之前,通過手腕夾板仔細固定好,并連接手鐲,將有創動脈壓力傳感器與TL-300系統的控制器置于同一水平位置,然后通過感應器的探頭自動進行橫向與縱向搜索,以尋找脈搏最強點處,位置確定之后進行血壓監測。

1.2.4 數據收集:CNAP監測和IAP監測穩定5 min之后,同時進行IAP監測及CNAP監測,直至手術結束;間隔3 min記錄IAP監測以及CNAP監測的平均動脈壓、舒張壓和收縮壓,將體位變動、受壓或壓力波形明顯異常時的數據剔除;同時觀察病人有無肢體出血(皮膚色澤異常變化)、皮膚滲血、皮下血腫等血壓監測相關并發癥。

2 結果

2.1 一般情況 30例病人均順利完成CNAP和IAP監測,IAP監測有2例病人出現了皮膚滲血,CNAP和IAP監測均無心律失常、感覺異常、壞死、肢體缺血等相關并發癥發生;30例病人手術時間為2.04～4.53 h,平均(2.37±0.35) h。

2.2 CNAP和IAP監測血壓的一致性 2種方法所測的平均動脈壓、舒張壓、收縮壓比較差異均無統計學意義(P>0.05);共記錄1147對數據,剔除39對數據,共有1108對數據納入統計分析;通過Bland-Altman進行一致性分析發現,CNAP和IAP監測所測的平均動脈壓和舒張壓差值[(2.62±6.77) mmHg和(3.20±7.12) mmHg]均滿足了美國國家標準學會和美國醫療器械促進協會所推薦的偏倚在±5 mmHg范圍內,而且標準差≤8 mmHg的標準[4];CNAP和IAP監測所測的收縮壓偏倚為(-0.087±9.58) mmHg。見表1、圖1。

表1 CNAP和IAP監測結果的偏倚、標準差以及一致性界限

圖1 CNAP和IAP監測結果的偏倚、標準差以及一致性界限的散點圖

2.3 CNAP和IAP監測血壓的相關性 Pearson相關性分析結果顯示,CNAP和IAP監測所測的平均動脈壓、舒張壓與收縮壓均呈顯著正相關(r=0.856、0.778、0.724,P<0.05)。

3 討論

血壓為反映機體生命體征的一個主要生理參數,同時也是美國麻醉醫師協會規定的實施手術麻醉所必須監測的一個標準內容[5]。臨床中大多數手術病人會隨著手術麻醉的實施出現血壓驟升或者驟降,導致有效血液循環量驟增或者驟減,大約40%的病人會出現不同程度血壓降低,而嚴重病人甚至出現低血壓性休克;尤其是老年手術病人,身體機能降低,且多合并高血壓等疾病,圍手術期風險亦相對提高[6]。因此,為保證病人能夠安全度過圍術期,應當提高麻醉過程中血壓評估能力,以減少手術病人麻醉相關的發病風險。

近幾年,SNAP血壓監測系統在臨床中的應用越來越廣泛,其中TL-300血壓監測系統的基本原理是扁平張力測量技術,并結合相關的機械電子學原理,以對病人血壓進行無創、實時、連續地監測。TL-300血壓監測系統校正是以橈動脈即壓平開始,然后直接獲得最大的脈沖壓力,確定病人舒張壓、收縮壓以及平均動脈壓的比例顯示,而連續校準則是由傳感器統計動脈壓力進行調整維持,對每一次動脈最大脈沖壓力進行優化,從而提高監測結果的準確性[7]。本研究中,CNAP和IAP監測所測的平均動脈壓、舒張壓、收縮壓比較,差異并無統計學意義,經過Bland-Altman進行一致性分析發現,2種監測方式所測的平均動脈壓、舒張壓的一致性良好,且滿足了美國國家標準學會和美國醫療器械促進協會所推薦的標準。雖然CNAP和IAP監測所測的收縮壓偏倚為(-0.087±9.58)mmHg,超出了上述協會所推薦的范圍,但是依然在可接受范圍之內[8]。同時,通過CNAP和IAP監測結果的偏倚、標準差以及一致性界限的散點圖可以看出,CNAP和IAP監測結果差異分布統一,再次表明2種監測方式具有較高的一致性。

Hahn等[9]將CNAP用于心臟手術病人進行血壓監測,其結果顯示CNAP和IAP監測所測的平均動脈壓、舒張壓與收縮壓均呈顯著正相關。本研究中,CNAP和IAP監測所測的平均動脈壓、舒張壓與收縮壓的相關系數分別為0.856、0.778和0.724,提示2種監測方法存在顯著正相關,這與臨床相關研究結果基本一致[10]。其中平均動脈壓的相關系數最高,提示其相關性最強。平均動脈壓為器官灌注的一個重要決定因素,也是臨床治療的一個主要目標,因而其臨床意義更高。同時,IAP監測有2例病人出現了皮膚滲血,而CNAP則無一例相關并發癥發生,CNAP的安全性更高。

綜上所述,在全麻手術病人中,CNAP監測可提供準確、實時的血壓監測,與IAP監測有較高的一致性與相關性,且無皮膚滲血等并發癥發生,可安全有效地用于血壓監測。不過本研究樣本量偏少,仍需擴大樣本量進一步研究證實。

[1] 仇煥容,魏威,田鳴.全身麻醉中連續無創動脈血壓監測與有創動脈血壓監測的比較[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2016,37(4):293-296.

[2] 方修娥.嬰幼兒體外循環術后有創與無創血壓監測的對比性研究[J].安徽醫藥,2014,19(4):815-816.

[3] 李雨澤,陳小杏,招偉賢,等.腹腔鏡手術中無創連續血壓監測與有創動脈壓監測的一致性[J].廣東醫學,2016,37(1):27-30.

[4] Kim SH,Lilot M,Sidhu KS,et al. Accuracy and precision of continuous noninvasive arterial pressure monitoring compared with invasive arterial pressure:a systematic review and meta analysis[J].Anesthesiology,2014,120(5):1080-1097.

[5] 沈浩,張璇,張宏,等.連續無創與有創血流動力學監測在全身麻醉中的一致性分析[J].北京醫學,2016,38(6):544-546.

[6] Meidert AS,Huber W,Müller JN, et al.Radial artery applanation tonometry for continuous non-invasive arterial pressure monitoring in intensive care unit patients: comparison with invasively assessed radial arterial pressure[J].Br J Anaesth,2014,112(3):521-528.

[7] Jagadeesh AM, Singh NG, Mahankali S. A comparison of a continuous noninvasive arterial pressure (CNAP) monitor with an invasive arterial blood pressure monitor in the cardiac surgical ICU[J].Ann Card Anaesth,2012,15(3):180-184.

[8] Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Camcer statistic,2013[J].CA Cance J Clin,2013,63(1):11-30.

[9] Hahn R, Rinosl H, Neuner M, et al. Clinical validation of a continuous non-invasive haemodynamic monitor (CNAP™ 500) during general anaesthesia[J].Br J Anaesth,2012,108(4):581-585.

[10] 田麗平,張鴻飛,徐世元,等.連續無創血壓監測系統在全身麻醉中應用的有效性[J].實用醫學雜志,2015,31(5):801-803.

Applicationofcontinuousnoninvasivebloodpressuremonitoringingeneralanesthesia

XUMin,XIAZhong-yuan.

DepartmentofAnesthesiology,People’sHospitalAffiliatedtoWuhanUniversity,Wuhan430060,China

ObjectiveTo investigate the application effect of continuous non-invasive arterial pressure(CNAP) monitoring in general anesthesia, and to provide reference for clinical application.MethodsThirty patients receiving general anesthesia in our hospital from June 2015 to January 2016 were selected as study subjects. All patients were given the general anesthesia. CNAP monitoring and arterial continuous invasive blood pressure (IAP) monitoring were performed before anesthesia induction. The diastolic blood pressure, systolic blood pressure and mean arterial pressure were recorded, and the consistency and correlation of IAP and CNAP monitoring results were analyzed.ResultsA total of 1108 pairs of data were included in this study. The difference between IBP and NIBP were (2.62±6.77), (3.20±7.12), (-0.087±9.58) mmHg in mean arterial pressure, diastolic arterial pressure and systolic arterial pressure, respectively. The consistency limits were (-10.91-13.12),(-11.01-17.42), and (-19.25-19.80). Pearson correlation analysis showed that CNAP and IAP were significantly positively correlated in mean arterial pressure, diastolic blood pressure and systolic blood pressure (r=0.856,0.778,0.724,P<0.05). There was no skin oozing blood, subcutaneous hematoma and other related complications.ConclusionsIn general anesthesia, CNAP monitoring can provide accurate, real-time monitoring of blood pressure, and has a higher correlation with IAP monitoring, with no occurrence of limb ischemia, necrosis of skin.

general anesthesia; continuous non-invasive arterial pressure; application effect

430060 湖北省武漢市，武漢大學人民醫院麻醉科

夏中元，Email：xiazhongyuan2005@aliyun.com

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.009

2016-10-25)