扣住脆弱生命的最后一環(huán)
——訪北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任、主任醫(yī)師劉大為教授

●文/陳廣晶 周翔

在我國，重癥醫(yī)學(xué)真正走入普通人視野的時間不長，現(xiàn)代意義的重癥醫(yī)學(xué)建立起來的時間最早大概也只能追溯到上世紀(jì)七八十年代。這里的醫(yī)護人員被

稱為“脆弱生命的最后一環(huán)”、“守護生命的最后一道防線”，如果把醫(yī)院比作戰(zhàn)場，他們永遠沖鋒在最前線，一次次地從死神手里奪回病人生的希望。ICU（重癥醫(yī)學(xué)科病房）——一個神秘又令人不解的所在，在北京協(xié)和醫(yī)院ICU的一間休息室里，我國重癥醫(yī)學(xué)科第二代領(lǐng)軍人物——劉大為教授為記者講述了他與我國重癥醫(yī)學(xué)科共同成長的點點滴滴。

這是富有挑戰(zhàn)而魅力無窮的學(xué)科

1982年，劉大為從中山醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系畢業(yè)，被分配到北京協(xié)和醫(yī)院實習(xí)。那時協(xié)和醫(yī)院的ICU才剛剛建立。劉大為后來的碩士研究生導(dǎo)師，我國重癥醫(yī)學(xué)第一代領(lǐng)軍人物——陳德昌教授剛從法國回來，帶回了關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)的一些想法。劉大為說：“重癥醫(yī)學(xué)的理念和此前臨床治療的常規(guī)想法有很明顯的區(qū)別。這些理念剛一用到臨床上，就有明顯的效果。大家都很高興，因為原來救不了的病人，現(xiàn)在有接受下一步治療的機會了，那就有希望了。”

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)是全新的，理念是新的、技術(shù)是新的，而且對醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)要求非常高，挑戰(zhàn)性非常強?？粗切膩頉]見過的設(shè)備、技術(shù)，劉大為被深深地吸引了。就這樣，劉大為成了陳德昌教授的第一名研究生。ICU沒有節(jié)假日，病人病情一旦有變，他們必須隨時趕回醫(yī)院?！拔覀兘?jīng)常吃住在病房，整宿守著病人。即使輪換休息，呼機也會隨時響起。”雖然很艱苦，但是回想當(dāng)年，劉大為覺得自己還是做了正確的選擇?！艾F(xiàn)在想想，這個工作真的是讓人越做越感興趣。因為真的很有成就感。有些病人別人都覺得他活下來的希望非常小，但是通過評估，用重癥醫(yī)學(xué)的方法進行治療之后，他竟然活下來了！”激動和喜悅把劉大為的臉點亮了。他笑著說：“這應(yīng)該是促使我選擇重癥醫(yī)學(xué)科最重要的原因?！?/p>

重癥醫(yī)學(xué)不但要定性還要定量

傳統(tǒng)的臨床治療流程通常是，醫(yī)生通過問診、查體、檢驗等手段，對患者病情做出診斷，然后再根據(jù)每個診斷對應(yīng)的治療原則，選擇合適的治療方法。這是每個醫(yī)學(xué)生的必修課，劉大為也是帶著這樣的診療理念走進重癥醫(yī)學(xué)科的。然而，真正開始重癥醫(yī)學(xué)工作后，劉大為發(fā)現(xiàn)，這是遠遠不夠的?！氨热缫粋€休克的病人，根據(jù)傳統(tǒng)的治療流程，如果診斷清楚了，根據(jù)治療原則，就有脫水、利尿、吸氧、強心、升壓等幾種方法，我可以根據(jù)實際情況選擇。但是在重癥醫(yī)學(xué)科，我們面對的患者病情很重，情況很復(fù)雜。通常，我們會對這種病人進行血流動力學(xué)監(jiān)測，對休克進行更加詳細的劃分，分析現(xiàn)在病人休克的主要原因是什么，有哪些指標(biāo)不正常，其中哪一個最主要，然后優(yōu)先解決最主要的問題。這就更有針對性了。只說休克就不行了，這個劃分太粗了?！闭f起重癥醫(yī)學(xué)，劉大為如數(shù)家珍。

重癥醫(yī)學(xué)科接診的，基本都是生命垂危的患者，有的心臟幾乎不跳、多臟器衰竭，有的呼吸幾乎停止……可謂命懸一線。這些患者跟普遍患者有很大不同，他們不能說話，機體的自我代償能力幾乎為零，對外界的依賴更強。劉大為以喝水為例，普通病人喝很多水可能也沒什么事兒，自身各項機能可以自動代償，但是重癥病人不行，水多一點少一點都不行，他的代償也需要醫(yī)務(wù)人員去管理。這就要求醫(yī)務(wù)人員不但要知道需要水，而且要知道需要定量。只說病人需要水，需要給他輸液，這對重癥醫(yī)學(xué)是遠遠不夠，必須要精確到輸多少，甚至輸多快，多長時間輸進去，才能有效。輸多了，肺水多了，輸少了，血壓又不夠了。治療必須非常準(zhǔn)確、到位。這就需要一整套準(zhǔn)確了解病人情況的方法。

監(jiān)測，根據(jù)病人動態(tài)的、實時的、具體的指標(biāo)來干預(yù)患者的機體運行。這是重癥醫(yī)學(xué)診療方法的通俗闡釋。在具體工作過程中，醫(yī)護人員需要用到一些工具，如：呼吸機、Swan-Gans導(dǎo)管（肺動脈導(dǎo)管）等。以Swan-Gans導(dǎo)管為例，將這種導(dǎo)管安置到患者的肺動脈里，通過監(jiān)測儀，醫(yī)生們就可以清晰地看到相應(yīng)的循環(huán)數(shù)據(jù)，如：每搏心跳能射出多少血，血壓變化的原因等信息。如果患者血壓低了，醫(yī)生就要分析，到底是由于心臟射血少了，還是因為外周的血管擴張得太厲害，還是因為血容量少了。如果還是不清楚，就需要進行下一步檢查，如果已經(jīng)清楚了，就可以采取下一步治療了。

劉大為說：“我們能把危重的病人救活，并不是說重癥醫(yī)學(xué)的人比別人聰明，是因為這個專業(yè)涉及的問題和別的專業(yè)不一樣。別的專業(yè)有別的專業(yè)博大精深的地方，但是重癥醫(yī)學(xué)也有其獨到之處。”

國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展很快

▲劉大為與導(dǎo)師陳德昌教授（右）一起查房

▲劉大為在抗震救災(zāi)第一線救治重傷員

▲劉大為在抗震救災(zāi)前線與同事分析患者病情

▲劉大為在抗擊SARS前線

回顧重癥醫(yī)學(xué)幾十年的發(fā)展，劉大為說，現(xiàn)在我國重癥醫(yī)學(xué)的最高水平，已經(jīng)可以達到國際的最高水平了。但是20多年前，我出去會診，還總能聽到有專家說，“別給病人插管，別給病人上呼吸機，一上呼吸機病人就死了”，甚至這些人中很多都是很高級的專家。再看現(xiàn)在，連普通人都知道呼吸機可以救命。“這就是進步。不但醫(yī)學(xué)在進步，整個社會都在進步。在整個發(fā)展過程中，各個方面都是互相促進的。隨著醫(yī)學(xué)的進步，很多以前的重癥，現(xiàn)在各個學(xué)科已經(jīng)可以自己處理了，不再是重癥了。在這個過程中重癥醫(yī)學(xué)也進步了，我們有機會看到更重癥的病人了，也有能力處理更重癥的病人了。很多原來令我們束手無策的病人，現(xiàn)在已經(jīng)有一套規(guī)范的治療方法了。從這個意義上講，重癥醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)是無窮的，吸引力會越來越強?！眲⒋鬄闉獒t(yī)學(xué)的發(fā)展感到驕傲，也感到快慰。

應(yīng)激性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病，這兩種病曾經(jīng)奪走很多年輕的生命。10多年前，人們還沒有發(fā)現(xiàn)其發(fā)病的原理。常規(guī)的強心劑治療，只會使病情更嚴重。劉大為也曾無數(shù)次扼腕嘆息。“這種病一般是由某種嚴重的打擊導(dǎo)致的，不是心梗，給予適當(dāng)治療，可以讓心臟從幾乎不跳的狀態(tài)中慢慢恢復(fù)，獲得治療的機會。以前沒有辦法，死亡率很高。這類病人都很年輕，非?？上??！苯?jīng)過多年的研究，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，這類病人發(fā)病主要是因為應(yīng)激過強，這時候機體會分泌大量的應(yīng)激激素。這種激素的作用類似于強心劑。劉大為說：“我們知道病因以后，就會救治了?，F(xiàn)在可以先用體外膜氧合的方法緩解心臟的緊張狀態(tài)，然后盡量讓心臟慢下來，讓心臟休息，這樣一來，很多病人都救活了?！边@樣的挑戰(zhàn)幾乎每天都在發(fā)生，劉大為一再強調(diào)，重癥醫(yī)學(xué)的工作“關(guān)鍵要在‘細’的方面加強研究”?；谶@樣的理念，重癥醫(yī)學(xué)的研究也在與基因研究結(jié)合，追求更深層次的精準(zhǔn)。

要仔細“聽”病人說

在ICU病房里，醫(yī)生們經(jīng)常面臨這樣的抉擇：用某藥對病人腎臟或肝臟危害很大；不用，這個病人就有生命危險?；蛘吣巢∪说奈迮K六腑都衰竭了，先治哪個？每一個選擇都關(guān)乎生死，都牽動著病人家屬的心。

“下一步治療如何進行？問問你的病人！”劉大為斬釘截鐵地說。這句話更像一句玩笑，但是卻有著實實在在的意義。劉大為說：“這就回到了我最開始說的，要監(jiān)測，而不能用診斷?！?/p>

危重病人插著導(dǎo)管、處于昏迷狀態(tài)，手不能寫，口不能說。怎么問？這需要醫(yī)生們的專業(yè)知識和專業(yè)設(shè)備的輔助。劉大為耐心為記者解釋：“比如血壓低了，心率快了，那可能就是在告訴你，我的血容量不夠了，在說‘我渴了’。而對于醫(yī)務(wù)人員來說，能聽懂，這就是你的本事。但是，這還沒完，心率快、血壓低，可能是渴，也可能是心衰。如果是心衰，那就不是血容量不夠了，而是血容量多了。這是相反的，輸液會適得其反。這又在考驗醫(yī)生的水平了。有經(jīng)驗的醫(yī)生通常就會再看看病人的靜脈是不是怒張的，或者測一測中心靜脈壓，如果壓力很低，就可以判斷這個病人是渴了。這樣一步一步進行，治療就會非常精準(zhǔn)。”

ICU有很多的高端儀器，不了解的人遠遠看著，常常誤會這里的醫(yī)生都是科學(xué)怪人，病人們都成了小白鼠。而實際上，重癥監(jiān)護也有自己的原則，即能通過查體解決的，就不需要做其他的檢查；如果通過常規(guī)檢查能夠了解病人的情況，那也不需要重癥醫(yī)學(xué)的儀器。只有常規(guī)的手段都不行，才會給病人做監(jiān)測。

設(shè)備確實讓醫(yī)生的眼睛看得更深了，讓醫(yī)生的手干預(yù)得更深了。比如插上Swan-Gans管，查肺動脈、心輸出量、肺循環(huán)壓力，抽樣等都會很方便，能讓醫(yī)生知道的更多。但是即便如此，劉大為還是強調(diào)，這些儀器不是插給病人的，是給醫(yī)生的，一定是必須用這個儀器，才能用這些儀器。每次聽到有人說，“有了這些設(shè)備我們也能辦ICU了”，劉大為都感覺特別擔(dān)心，采訪過程中，他多次提到，在ICU的工作中醫(yī)生的專業(yè)知識才是關(guān)鍵。

茍利國家生死以 豈因禍福避趨之

2003年，北京城前所未有的安靜。這一年突如其來的非典（SARS）病毒，把這座城市直接從春天帶進了秋天。4月下旬，抗擊非典的工作進入白熱化階段。很多醫(yī)護人員也被感染了。衛(wèi)生部緊急組織專家力量在中日友好醫(yī)院組建抗擊SARS的ICU，把SARS的重癥患者集中到一起，進行重點救護。劉大為臨危受命，帶著“只能成功，不能失敗”的決心，開始組建這支“特種兵”小隊。

“在當(dāng)時，對SARS的認識還很少，但是可以肯定是通過呼吸道傳播的。醫(yī)護人員的感染率也在增加。沒有人知道去了會怎么樣。真的就像上戰(zhàn)場一樣?！眲⒋鬄檎f起這段經(jīng)歷，有些動容。他說，并不是今天電視劇里的那樣，戴著大紅花，很光榮很高興的狀態(tài)，在那時更像是一場生死別離。但是沒有一個醫(yī)護人員退縮。就這樣中選的醫(yī)護人員集體剃光了頭發(fā)，一起奔赴前線。

北三環(huán)外櫻花園東街，一道醒目的警戒線把中日友好醫(yī)院嚴密地包圍起來，穿了四層隔離服，戴了四層口罩后，ICU的醫(yī)護人員向“污染區(qū)”走去，在最后一道關(guān)口的核查人員也檢視通過后，一行人推開最后一道門，迅速進入，并立即關(guān)上了門。門上寫著“污染區(qū)”三個醒目的大字。這里就是抗擊SARS的最前線。在穿完這些隔離裝備后，最里層的衣服已經(jīng)濕透了，呼吸更覺粗重。每一次呼吸的熱氣在四層口罩的嚴密防護下全都籠罩在臉上，又濕又熱又悶，幾乎每一次呼吸都成為一種負擔(dān)。這里幾乎每一項操作都充滿了危險。病房里躺著的很多重癥患者都曾經(jīng)是醫(yī)護人員，有一些就是由于給SARS感染者插氣管插管被感染的。劉大為作為專家組成員，當(dāng)時完全可以不去第一線，但是他還是去了，而且沖在最前面。一位當(dāng)時在場的醫(yī)生在文章中寫道：“當(dāng)我們來到一個進行機械通氣的病人床旁，病人意識還是完全清楚的，見到我們查房，似乎有些激動，劇烈地咳嗽起來，大量痰液從氣管插管涌出，主任立即上前為病人吸痰。”一切都如此自然。劉大為說：“我并不覺得這是多英勇的事。我作為ICU的主任必須要到病人身邊去。這就是我的職責(zé)所在，我沒有理由退縮?！?/p>

▲劉大為指導(dǎo)學(xué)生們分析患者病情

重癥醫(yī)學(xué)理念破解救助傷員難題

2008年5月12日，四川省汶川地震。劉大為作為衛(wèi)生部的專家組成員趕赴災(zāi)區(qū)。當(dāng)時，災(zāi)區(qū)交通都癱瘓了，傷員都在外圍臨時搭建的醫(yī)院里。人員、設(shè)備都不足，還有很多重傷員。人們首先想到的就是要把重傷員先運出來，運到周圍的省市醫(yī)療條件相對好的地方救治。但是，相當(dāng)困難，預(yù)測了一下，轉(zhuǎn)運的過程中，可能會有很多人有生命危險。中央和衛(wèi)生部對這件事都很重視。這是一個很重要的事情。專家組去實地考察，然后討論，最后得出結(jié)論——把重傷員運出去，根本不可行。但是，要就地治療也不行。劉大為就想得把重癥的理念用到那里。重癥的理念是什么？就是把危重的病人集中到一起，集中診治。于是他提議，將災(zāi)區(qū)所有的重傷員集中起來，把輕病人運到周圍的省市區(qū)。最終形成了專家組報告，經(jīng)過與中央、衛(wèi)生部的相關(guān)負責(zé)人反復(fù)溝通，確認，最終形成了新的救助方案。這樣一來，問題就迎刃而解了。死亡率比預(yù)測的大大降低了。

ICU就是要“不拋棄、不放棄”

劉大為的一位同事，記錄了這樣一個故事。老姚，美籍華人，是某跨國集團中國區(qū)總裁，曾長居北京。有一年，他準(zhǔn)備去非洲旅行，臨行前在北京注射減毒黃熱病疫苗，注射后出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、嚴重的出凝血功能紊亂和嚴重的意識障礙等癥狀。被收入北京協(xié)和醫(yī)院ICU搶救。

這是一個嚴重的多臟器功能衰竭的患者。劉大為立即組織積極搶救，迅速穩(wěn)定住病人的循環(huán)和呼吸。同時迅速明確診斷，考慮為黃熱病疫苗相關(guān)多臟器功能衰竭，查閱文獻，此前全球共報道此類患者7例，僅2例存活，而這是亞洲地區(qū)的第一例。劉大為卻并不滿意：為什么之前亞洲地區(qū)沒有報道？是弄錯了，還是病人有特殊情況？幾天后中國疾病預(yù)防控制中心和北京市疾病預(yù)防控制中心的化驗結(jié)果進一步證實了原來的診斷，隨后舉行的北京市全市專家會診也支持這一診斷。那是病人有什么特殊情況？經(jīng)過反復(fù)追問，家屬終于想起，患者一年前在美國接受了直腸癌手術(shù)，術(shù)后接受過化療。而該疫苗注射前明確建議腫瘤患者不宜接受注射。

這是一個極其罕見而復(fù)雜的病例，患者在美國又有很大的影響力，患者的病情受到了美國官方和學(xué)術(shù)機構(gòu)的高度重視。美國CDC迅速跟進此事，并對中國同行的治療直言不諱地表達了擔(dān)心，家屬也一度要求美國醫(yī)生直接介入治療活動。在相關(guān)機構(gòu)同美方保持通暢溝通的同時，劉大為與同事們夜以繼日地同時間賽跑，他每天細致地察看病人，精心擬定治療方案，如同他對待每一個病人一樣。

在最困難的時候，劉大為以一種堅定的信念支撐著，決不放棄，不拋棄。就這樣，經(jīng)過兩個月的治療，老姚完全康復(fù)出院，并完全恢復(fù)了正常的工作和生活。成為文獻報道的第8例，全球存活的第3例患者。

“有人把ICU的工作比作脆弱生命的最后一環(huán)，”劉大為帶著一貫和藹可親的微笑，堅定地說：“我們就得這樣，不拋棄、不放棄！”

人物小傳

劉大為，北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任。1982年畢業(yè)于中山醫(yī)學(xué)院。1987年畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)研究生院。曾赴加拿大渥太華大學(xué)醫(yī)學(xué)院繼續(xù)重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)及研究工作。1996年晉升為教授、主任醫(yī)師。1998年獲得國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼。獲得“衛(wèi)生部有突出貢獻的中青年專家”稱號，2005年被美國重癥醫(yī)學(xué)院授予榮譽教授（FCCM）稱號，是中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會第一屆、第二屆主任委員，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院加強醫(yī)療科主任、教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。在國內(nèi)外雜志發(fā)表多篇論文。曾獲得國家科技進步二等獎，兩次獲得北京市科技進步二等獎，中華醫(yī)學(xué)科技二等獎等多項科研獎項。目前是多種醫(yī)學(xué)期刊的編委。

擅長多器官功能障礙綜合征（MODS）、嚴重感染和感染性休克等多種危重病的治療。積極進行對危重病的研究工作，包括對MODS的治療和預(yù)防的研究、血流動力學(xué)研究，及對機械通氣、血液凈化治療、感染的防治等方面的科研工作。