談醫改政策下公立醫院總會計師管理視角的轉變

譚海菁

【摘要】政府在鼓勵社會辦醫的同時限制公立醫院發展規模，公立醫院經營管理正面臨極大考驗。文章以某醫院引入社會資本的決策分析為例，提出醫改政策下，總會計師的管理視角必須進行轉變，才能正確引導醫院的經營策略。

【關鍵詞】公立醫院；總會計師；醫改；管理視角

政府鼓勵和引導社會力量舉辦發展醫療機構，目的是推動形成公立醫院與社會辦醫相互促進、共同發展的格局，一方面增加醫療衛生資源供給、優化結構，滿足多元化需求，另—方面發揮社會辦醫療機構機制靈活的優勢，對公立醫院改革形成倒逼效應，激發醫改活力，促進醫療服務行業整體服務水平和效率的提高。“公立醫院如何應對社會辦醫帶來的挑戰，如何激發自身活力？”成為擺在總會計師面前的—項重要課題。

一、公立醫院面臨的挑戰和阻力

（一）醫院的經營決策受政府的多重干預。

1公立醫院的醫療服務由政府定價，而非執行市場調節價

實際上是政府鎖定了醫療服務的盈利空間，然后通過稅收優惠政策進行調節，以維護醫療服務的公益性。目前，非營利性醫療機構按照國家規定的價格取得的醫療服務收入，免征各項稅收，不按照國家規定價格取得的醫療服務收入不享受這項政策。

2.公立醫院規模擴張受到限制

2014年國家衛生和計劃生育委員會下達了關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知，規定：嚴格控制公立醫院床位審批；嚴格控制公立醫院建設標準；嚴格控制公立醫院大型醫用設備配置；嚴禁公立醫院舉債建設。換言之，公立醫院將無法通過擴大規模尋求發展。

3.績效激勵機制不允許有個人創收指標

國家衛生計生委、國家中醫藥管理局制定了加強醫療衛生行風建設“九不準”政策，明確規定不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤、不準開單提成。與醫生談經濟效益，有違公益性；但如果缺乏經濟方面的獎勵措施，過于強調經濟效益以外的因素，高端人才會被民營或外資醫院挖走。

（二）民營或外資醫院機構受惠于醫改政策，對公立醫院帶來挑戰

國務院三申五令鼓勵社會辦醫，公立醫院得天獨厚的地位逐步被動搖。醫改政策導向下，社會資本的進入，將導致公立醫院的市場份額被瓜分，公立醫院迅速被推向市場。

2015年6月11日，國務院辦公廳印發《關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施》，提出破除體制機制障礙和政策束縛，為加快推進社會辦醫療機構成規模、上水平發展，不斷滿足人民群眾多樣化、多層次醫療衛生服務需求，為經濟社會轉型發展注入新的動力。鼓勵措施主要集中在以下幾個方面：

（1）進一步放寬準入。包括清理規范醫療機構設立審批、公開區域醫療資源規劃情況、減少運行審批限制、控制公立醫療機構數量和規模，拓展社會辦醫發展空間。

（2）拓寬投融資渠道。一是加強財政資金扶持，將提供基本醫療衛生服務的社會辦非營利性醫療機構納入政府補助范圍，在臨床重點專科建設、人才培養等方面，執行與公立醫療機構同等補助政策。二是豐富籌資渠道。通過特許經營、公建民營、民辦公助等模式，支持社會力量舉辦非營利性醫療機構。三是優化融資政策。鼓勵金融機構根據醫療機構特點創新金融產品和服務方式，擴大業務規模。

（3）促進資源流動和共享。一是促進大型設備共建共享。鼓勵公立醫療機構與社會辦醫療機構開展合作，在確保醫療安全和滿足醫療核心功能前提下，實現醫學影像、醫學檢驗等結果互認和醫療機構消毒供應中心（室）等資源共享。二是推進醫師多點執業。三是加強業務合作。鼓勵地方探索公立醫療機構與社會辦醫療機構加強業務合作的有效形式和具體途徑。

（4）優化發展環境。一是積極落實社會辦醫療機構各項稅收政策。對社會辦醫療機構提供的醫療服務，免征營業稅；對符合規定的社會辦非營利性醫療機構自用的房產、土地，免征房產稅、城鎮土地使用稅；對符合規定的社會辦營利性醫療機構自用的房產、土地，自其取得執業登記之日起，3年內免征房產稅、城鎮土地使用稅。社會辦醫療機構按照企業所得稅法規定，經認定為非營利組織的，對其提供的醫療服務等符合條件的收入免征企業所得稅。二是將社會辦醫納入醫保定點范圍。三是提升臨床水平和學術地位。鼓勵社會辦醫療機構引進新技術、開展新項目，提供特色診療服務。

二、醫療競爭環境的變化，要求總會計師的決策行為從財務視角轉向經營視角

醫院實行院長負責制，院長是醫院的法定代表人，但與企業不同，醫院院長往往是醫療行業的學科帶頭人，而非經營專家。總會計師作為領導班子成員，在醫院的經營決策中起關鍵作用。

總會計師（CFO）的職能分為基本職能與高級職能。與公司戰略層次相關的財務職能為高級財務職能，與核心經營流程及資源管理流程相關的職能為基本財務職能。高級財務職能包括：業績管理、決策支持及決策參與。基本職能與會計核算、控制、財務服務、財務信息管理、資產管理等有關。面對醫療競爭環境的變化和各種挑戰，總會計師必須從財務視角轉向經營視角，強化自身的高級財務職能，正確引導醫院的經營決策，實現醫院的價值提升。

三、總會計師如何在環境變動中作出決策（以某醫院引入社會資本為案例）

（一）案例：某醫院將開展高端醫療服務項目，總投資約4億元，沒有財政資金支持，急需尋求籌資渠道和探索運營模式。

1.引入社會資本的機遇。近年，財政部和國家發展改革委分別頒布《關于推廣運用政府和社會資本合作模式有關問題的通知》（財金[2014]76號）、《政府和社會資本合作模式操作指南（試行）》（財金[2014]113號）和《關于開展政府和社會資本合作的指導意見》（發改投資[2014]2724號），鼓勵私營企業、民營資本與政府進行合作，參與公共基礎設施的建設。政府和社會資本合作（PPP）模式備受關注。

政府和社會資本合作（PPP）模式是指政府為增強公共產品和服務供給能力、提高供給效率，通過特許經營、購買服務、股權合作等方式，與社會資本建立的利益共享、風險分擔及長期合作關系。PPP模式適用范圍包括醫療服務項目，這為公立醫院引進社會資本帶來機遇。endprint

2.項目符合以下要求

（1）項目具有價格調整機制相對靈活、市場化程度相對較高、投資規模相對較大、需求長期穩定等特征；

（2）項目本身有一定收益或者有收益但現金流無法全部覆蓋項目成本，政府和社會資本合作期限原則上不低于10年：

（3）項目投資內部收益率原則上不低于6%。

3.項目收益分析

項目涉及投入、產出、投資利潤率、回收期、內部收益率等指標分析。根據歷史數據分析發現：

（1）經營成本較高。全成本下該醫療項目凈利率僅7%（已享受免征營業稅優惠），管理費用占比過大。按此凈利率推算，項目無法在10年內回本，即項目合作期必須超過10年。

（2）行業投資回報分析。由于醫療行業的特殊性，我國醫療服務收費價格總體偏低，醫院用工成本高，加之藥品零差率等醫改新政策的實施，導致醫療行業總體利潤水平偏低。由于社會投資人一般期望在較短的經營期內回本，這對項目投入后內部成本控制和外部業務拓展帶來相當大的挑戰。

4.項目風險分析

主要包括以下幾方面：

（1）法律風險。目前關于PPP合作的法律并不完善，在融資、股東利益沖突的解決、合作期滿的處理等方面缺乏法律依據。

（2）政策風險。PPP使用模式以政府為主導，政策的風險不可避免地成為系統性風險。尤其是政府對醫療市場的干預，會直接影響整個項目的收益預期。

（3）項目唯一性風險。指政府或其他投資人新建或改建其他項目，導致對該項目形成實質性的商業競爭而產生的風險。項目唯一性風險出現后往往會帶來市場需求變化風險、市場收益風險、信用風險等一系列的后續風險。

（4）收費變更風險。公立醫院的醫療服務項目由政府定價，經營性醫療服務項目執行市場調節價，向物價部門報備。但受醫療行業影響，公立醫院的服務價格必然會對經營性醫療服務項目價格產生引導作用，而收費的變更會直接影響項目的收益。

（5）稅務風險。醫療服務項目從非營利性轉向營利性，醫療服務收入從不征稅轉向征稅，整個項目將面臨稅制改革、稅率變動、稅務籌劃等風險。

（6）醫療事故和糾紛風險。醫療服務行業是高科技、高風險行業，其特性決定項目投資面臨更大的經營責任。

5.結論

（1）該項目引入PPP模式，具體方式為購買-建設-運營（BBO）。

（2）PPP項目合作方必須為開辦實業的公司。由于風險投資公司具有較明顯的短期逐利行為，將影響項目的公益性走向，因此本項目排除以風投公司作為合作方。

（二）案例啟示。隨著醫療市場競爭的加劇，總會計師在戰略決策和業績管理方面的重要性突顯。主要體現為以下三點：

1.把握政策方向，掌握市場機遇

把握政策是關鍵因素，由此決定了未來一系列戰略決策和財務支持決策。除醫改政策、物價政策等醫療行業政策外，總會計師還需掌握稅收、融資和金融等方面政策，正確理解國家、地方政府及衛生計生委醫改政策導向，以及上級主管單位規劃及重點工作要求、醫院的目標及計劃，開拓視野，站在國家、行業、主管單位、醫院、財務的不同高度來理解和把握工作重心。

2.加強成本管理，增強市場競爭力

推行醫療服務項目成本和病種成本核算，摸清醫療服務產品的盈虧點，通過建立科室成本考核指標，進行成本分析和考評，控制成本費用，提高成本效率，有利于增強醫院在醫療市場的競爭力。

3.建立有效的激勵機制，穩定員工隊伍和提高員工積極性

醫療行業是高端行業，人才是醫院是核心競爭力。人才一旦被挖走，醫院損失的不但是技術，還有客戶和品牌，直接影響到醫院的可持續發展。做好業績管理，通過合理的績效考核和評價，實現考評與激勵聯動，有利于穩定員工隊伍，提高員工的積極性和組織效能。endprint