心腦血管用藥問答精選

鄭萍+冀連梅

心腦血管病是老年人常見病多發病。近年來，我國心腦血管病患病率處于持續上升階段，目前患病總數已達2.9億，幾乎每1000人中就有8位冠心病患者，其中心肌梗死患者有250萬。臨床發現，關于心腦血管病的用藥，很多老人都存在這樣那樣的問題。本文摘取患者常問的幾個問題進行解答，方便老年朋友及時了解和參考。

1.對于氯吡格雷的使用：（1）波立維和泰嘉除了劑量不同，在藥效上有何區別嗎？（2）指南中都是75～300mg（毫克）的給藥劑量，在臨床上有沒有用到小劑量25mg和50mg呢？有的話是何種情況？

答：波立維和泰嘉通用名都是硫酸氫氯吡格雷，但化學名不同，化學結構式有些許差別，目前缺乏足夠的臨床試驗來比較兩者是否等效。一般指南及循證證據主要是波立維。硫酸氫氯吡格雷（泰嘉）25～50mg的治療劑量目前沒有太多臨床循證證據，臨床上主要用于冠狀動脈病變不嚴重的、不能耐受阿司匹林的替代治療。

2.高血壓吃硝苯地平緩釋片有胃腸道不良反應，應該換什么藥？

答：首先需醫生或藥師評估是否是硝苯地平緩釋片引起的胃腸道不良反應。其次，如果不能耐受該藥，需要結合您的血壓情況和是否存在其他的健康問題，來決定換用哪種降壓藥物。降壓藥物有很多種，其中部分藥物除了降血壓，還有其他健康益處。醫生將根據以下情況確定哪種藥物最適合您：

您的高血壓嚴重程度；

您是否存在其他健康問題；

您曾使用過的降壓藥物療效情況。

3.我母親56歲，患糖尿病、冠心病，造影多處堵塞70%，沒有安裝支架，現在吃阿卡波糖、瑞舒伐他汀鈣片、波立維、萬爽力、單硝酸異山梨脂緩釋片和倍他樂克，但還是心臟處隱隱不舒服，血壓低心跳快。請問她這樣吃藥可以嗎？

答：您母親目前治療方案是針對穩定性心絞痛。如果近期（1個月內）心臟不適的發作次數增加、持續時間延長、發作性質改變（比如以前是累了感覺心臟不適，最近更容易感覺到心臟不適），那么提示您母親需要增加阿司匹林，與氯吡格雷同服。如果這幾個月病情穩定，目前用藥合適，需按時服用，同時監測血糖、血脂是否達標，隨訪心內科，進行評估。

4.服用阿司匹林身上出現出血點，可能血小板凝血功能不好，可以繼續吃嗎？可以服用丹參片替代嗎？服用深海魚油對冠心病有幫助嗎？

答：服用阿司匹林后皮膚出現出血點，需看醫生檢查血常規評估血小板數量是否正常，阿司匹林是否需要更換，以及是否能用丹參片代替，取決于病情。如果沒有心血管疾病，如心肌梗死、心絞痛、腦卒中等，可使用復方丹參滴丸來替代。深海魚油對冠心病有一定的作用，但作用有限。

5.我去年年底確診陣發性房顫，在住院治療過程中又發現高血壓（三級、危重級），出院后血壓控制不太好，收縮壓尤其高（經常200以上），一天服藥2次增加到要4次才勉強有所緩解。隨著天氣轉暖氣溫上升，血壓下降不少（吃降壓藥肯定也有關），現在我一天減為2次了。我想問，如果血壓不是最高的時候，降為每天吃1次降壓藥可以嗎？

答：血壓受季節的影響，和冬天相比，夏天血壓比較容易控制。建議您在密切監測血壓情況下，決定是否減少給藥次數。每天早、晚測平靜狀態下的坐位血壓，如果晚上藥物減少或停止后，早上的血壓（早上未服藥時，晨起的平靜血壓）以及晚上血壓均<140/90mmHg，則可以嘗試減少服藥次數。降壓方案更改后，需要至少連續監測血壓一周，每天早晚2次，記錄下來所有的血壓，評估一周平均血壓是否達標，即<140/90mmHg。

6.我今年66歲，高血壓多年，脈壓差大，合并心動過速，心功能二級，右側腎動脈狹窄，且有多發性腔隙腦梗死梗，請問這種情況該如何用藥？

答：老年患者，脈壓差增大，多發性，降壓藥物選用二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（如氨氯地平）效果較好；合并心動過速和心功能二級，可加用β-受體阻滯劑。單側腎動脈狹窄，如果腎功能正常，可嘗試加用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（沙坦類），有利于血壓進一步控制和心臟保護，但需使用初期密切監測腎功能，且小劑量給予。如果以上藥物使用后收縮壓仍>160mmHg，或對血管緊張素受體拮抗劑不耐受，則可加用噻嗪類利尿劑。

7.我媽媽55歲，一直堅持每天吃硝苯地平緩釋片緩解高血壓癥狀，和腸溶阿司匹林軟化血管。請問是否合理和科學呢？

答：硝苯地平緩釋片用于降壓和緩解高血壓相關癥狀，需要監測血壓，確定是否控制在<140/90mmHg。阿司匹林可以服用，用于預防心血管事件的發生。目前使用合理，為了預防心血管疾病的發生，還需要關注血膽固醇水平，以及血糖水平。您母親還可以通過很多措施來幫助控制血壓。包括：

減輕體重（如果超重）；

選擇低脂飲食，多攝入水果、蔬菜和低脂乳制品；

減少鹽的攝入量；

進行鍛煉，如快走，一日至少30分鐘，一周數日。

8.我患有高同型半胱氨酸血癥型高血壓，采用降低同型半胱氨酸水平的治療藥物葉酸、維生素B6、甲鈷胺。請問：（1）葉酸該選用哪種劑量，是5mg，還是0.4mg？有區別嗎？（2）葉酸劑量需要根據后期的同型半胱氨酸水平進行調整嗎？（3）這三種藥物需要一直服用嗎？如果可以停，什么時候停止用藥？

答：高同型半胱氨酸與心腦血管疾病風險呈正相關。然而，并不像其他危險因素（如高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病及高血壓）一樣重要。目前尚未證實降低同型半胱氨酸濃度對心血管疾病的益處。對于可能存在膳食葉酸攝入量不足（如嚴重酒癮），尤其是對于居住在無膳食強化地區的腦卒中風險較高（如高血壓患者）且沒有接受他汀類藥物治療的患者，似乎可獲益于葉酸補充。需要補充葉酸的患者，建議每日2mg維生素B6，6μg（微克）維生素B12，400μg葉酸，同時多攝入水果、蔬菜和低脂奶制品，以及低飽和脂肪和總脂肪的膳食，也可降低血同型半胱氨酸水平。

8.老爸服用降壓藥多年，最近每天堅持吃了幾個月醋泡豆竟然血壓恢復正常了，就打算停藥不吃。但我擔心他私自停藥不好。請問醋泡黃豆或黑豆真的對降低血壓有幫助嗎？

答：豆類等飲食可一定程度降血壓，我想您父親除此之外，還進行了其他調整，比如運動、減輕體重、限鹽等，這些都有一定降壓作用。如果您父親同時存在心、腦、腎相關心血管疾病（如冠心病、腦卒中）以及糖尿病，降壓藥是不能停的。如果不存在以上健康問題，在不服藥情況下血壓<140/90mmHg，可試著在嚴密監測血壓（每天早、晚）情況下停藥；如果血壓升高，則需恢復服用降壓藥。