急性肺栓塞用藥4問

方健

急性肺栓塞是常見的心血管系統疾病，也是常見的三大致死性心血管疾病之一。該病最常見癥狀是胸痛，常用的治療措施是藥物治療。臨床中，常有患者咨詢種種問題，其中較為常見的問題有4個。

1.急性肺栓塞發生后，選用尿激酶還是rt-PA溶栓（重組組織型纖溶酶原激活劑）治療好？溶栓需警惕哪些風險，監測哪些指標？

根據急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015），建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20000IU/kg/2h靜脈滴注。目前我國大多數醫院采用的方案是rtPA50～100 毫克持續靜脈滴注，無需負荷量。

溶栓注意事項：（1）溶栓前應行常規檢查，血常規、血型、APTT、肝腎功能、動脈血氣、超聲心動圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料對比判斷療效。（2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書。（3）使用尿激酶溶栓期間勿同時使用普通肝素；rt-PA溶栓時是否停用普通肝素無特殊要求，輸注過程中可繼續應用。（4）使用rt-PA時，可在第l 小時內泵入50 毫克，如無不良反應，則在第2 小時內序貫泵入另外50毫克。溶栓開始后每30分鐘做1次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察生命體征。（5）溶栓治療結束后，每2～4 小時測定APTT，水平低于基線值的2倍（或<80 S）時，開始規范的肝素治療。常規使用普通肝素或低分子量肝素。

2.腸道外抗凝劑使用有何注意事項？

普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均為腸道外抗凝劑，有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優于普通肝素，發生大出血和肝素誘導血小板減少癥的風險也低。

普通肝素具有半衰期短，抗凝效應容易監測，可迅速被魚精蛋白中和的優點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30 ml/min）或重度肥胖患者。

使用肝素期間，需監測血小板數量，防止肝素誘導血小板減少癥的發生。另外，低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統發揮作用，如有條件建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性，若活性下降，需考慮更換抗凝藥物。

3.抗凝用藥療程多久？

急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預防VTE（靜脈血栓栓塞）復發。目前證據表明急性肺栓塞患者應接受至少3個月的抗凝治療。對于有明確誘發危險因素的急性肺栓塞，一些暫時性或可逆性危險因素，如手術、創傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療，可誘發VTE，稱為有明確誘發危險因素的急性肺栓塞。此類患者，如已去除暫時性危險因素，推薦口服抗凝治療3個月。

低分子肝素使用時間不超過10天。

4.新型口服抗凝藥利伐沙班服用有何注意事項？

服用利伐沙班的患者應密切注意有無出血體征，注意有無鼻、牙齦、胃腸道、泌尿生殖道等部位出血和貧血表現，切記不能擅自停用藥物。

（編者注：IU=國際單位；Kg=公斤體重；h=小時；S=秒；APTT=活化部分凝血活酶時間；ml=毫升；min=分鐘）