醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系的構(gòu)建

文 / 薛文婕 張佳莉 朱彬 許怡婷

醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系的構(gòu)建

文 / 薛文婕 張佳莉 朱彬 許怡婷

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府為公民提供的公共服務(wù)，關(guān)系到每個(gè)公民的健康。近年來(lái)，公眾對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求在不斷增加。但是同時(shí)，因?yàn)獒t(yī)患間溝通的信息不對(duì)稱(chēng)性等原因?qū)е碌尼t(yī)患矛盾也在日益嚴(yán)重。所以，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也要不斷地升級(jí)。在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上，政府運(yùn)用了多種政策手段，但醫(yī)患關(guān)系的緊張仍然存在，患者對(duì)公立醫(yī)院的信任度下降，這些都令政府意識(shí)到提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的迫切感。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平并不只是靠設(shè)施設(shè)備及資金的投入就能提升，還需要加大公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的力度。

醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系是記錄醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德表現(xiàn)的一種形式。它是醫(yī)院精神文明建設(shè)和行風(fēng)建設(shè)的第一手材料，也是對(duì)員工考評(píng)的真實(shí)依據(jù)，能促進(jìn)良好醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的形成，促進(jìn)醫(yī)院各部門(mén)之間和諧關(guān)系的建立，促進(jìn)醫(yī)院提高管理質(zhì)量。為了能夠最客觀、最直接、最真實(shí)地記錄每一位醫(yī)務(wù)人員在從醫(yī)過(guò)程中的醫(yī)德行為，加強(qiáng)公立醫(yī)院的醫(yī)德建設(shè)力度，筆者研究初探構(gòu)建更為高效、系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓⑨t(yī)院醫(yī)德評(píng)價(jià)考核體系，對(duì)于提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平有著積極的推動(dòng)作用。

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

隨著公眾對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的提高和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從原先僅面對(duì)患病人群，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍?duì)全人群（包括患者、亞健康人群和健康人群）的衛(wèi)生管理。所以，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的受眾面也越來(lái)越廣，與每個(gè)人都息息相關(guān)。21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)政府為了緩解公民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方面存在的“看病難”問(wèn)題，在全國(guó)各地都加快興建了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如，上海推出的“5+3+1”規(guī)劃，在郊區(qū)新建或改擴(kuò)建多家三級(jí)醫(yī)院，同時(shí)，不斷完善基層服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。與此同時(shí)，為配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)，政府也在不斷地力求完善各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟件配置，加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)人員的技術(shù)、醫(yī)德等方面的培養(yǎng)，以滿(mǎn)足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各方面的人員需求。

另一方面，公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不信任現(xiàn)象也在不斷發(fā)生。由于信息的不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)重，并逐漸升級(jí)。如山東省濱州醫(yī)院、武漢市第六醫(yī)院、湖南省中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、四川華西醫(yī)大附一院、北京協(xié)和醫(yī)院、廣州協(xié)和醫(yī)院、江西省兒童醫(yī)院等有多例醫(yī)務(wù)人員遭到暴力襲擊，致傷致殘事件，震驚全國(guó)。醫(yī)患矛盾的激化和逐步升級(jí)，已經(jīng)成為社會(huì)矛盾在該領(lǐng)域的集中體現(xiàn)。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的作用

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中占有重要的地位，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院快速健康發(fā)展，建設(shè)和諧社會(huì)的重要保證。

在國(guó)外，醫(yī)生的職業(yè)道德研究和發(fā)展通常屬于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的范疇，或者作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的分支學(xué)科呈現(xiàn)，具有與醫(yī)學(xué)、法律、宗教、道德多領(lǐng)域交叉的特點(diǎn)，在具體實(shí)踐中主要以各類(lèi)醫(yī)學(xué)組織為主體開(kāi)展相關(guān)的規(guī)范、教育、引導(dǎo)與推進(jìn)。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）倫理道德與仲裁事務(wù)委員會(huì)提供官方的倫理道德指導(dǎo)。1847年AMA發(fā)布了第一版《AMA醫(yī) 生 倫 理 道 德 守 則（AMA’s Code of Medical Ethics）》，并于1903年、1957年、1980年和 2001年不斷得到修改和完善，在AMA最新的2012—20l3年版的守則中，通過(guò)200多個(gè)建議，為當(dāng)前醫(yī)生遇到的倫理道德問(wèn)題提供指導(dǎo)。

在國(guó)內(nèi)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，也是黨和政府及衛(wèi)生界高度重視的焦點(diǎn)。1988年12月，衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，要求各地醫(yī)療單位圍繞該規(guī)范建立員工個(gè)人醫(yī)德考核檔案，以此為載體推動(dòng)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)健康發(fā)展。2007年12月，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》。2009年4月出臺(tái)的新醫(yī)改方案中，明確要求加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。2012年，衛(wèi)生部陳竺部長(zhǎng)在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上指出，建立健全醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德檔案，充分發(fā)揮其在醫(yī)院管理中的作用。

一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)的初建

本研究建立醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，充分考慮到中西方醫(yī)德的價(jià)值研究和醫(yī)德觀念這兩方面因素的影響，在醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系中設(shè)定了客觀性強(qiáng)、操作性強(qiáng)的內(nèi)容作為量化指標(biāo)。專(zhuān)題小組成員通過(guò)查閱大量的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)德考評(píng)制度、醫(yī)德評(píng)價(jià)體系構(gòu)建等相關(guān)文獻(xiàn)資料，查閱衛(wèi)生部、上海市衛(wèi)生計(jì)生委等政府部門(mén)出臺(tái)的有關(guān)該研究領(lǐng)域的政策。最后選擇了“ 一票否定”、“ 遵紀(jì)守法、廉潔行醫(yī)”、“ 服務(wù)承諾，和諧關(guān)系”、“職業(yè)道德、醫(yī)德道德”、“ 因病施治、規(guī)范醫(yī)療”、“ 顧全大局、團(tuán)結(jié)協(xié)作”、“ 嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、提高技術(shù)”這7個(gè)一級(jí)指標(biāo)。

根據(jù)初步構(gòu)建的一級(jí)指標(biāo)，進(jìn)一步查閱各類(lèi)文獻(xiàn)資料、政策文件資料等，專(zhuān)題小組成員初步整理出醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系中的二級(jí)指標(biāo)內(nèi)容。

而指標(biāo)的篩選和確定也經(jīng)過(guò)三輪定位：

（一）第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)

根據(jù)第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)反饋的意見(jiàn)和建議，對(duì)于指標(biāo)體系進(jìn)行了篩選和補(bǔ)充。在初定的7個(gè)一級(jí)指標(biāo)以及20個(gè)二級(jí)指標(biāo)中，所有的一級(jí)指標(biāo)以及17個(gè)二級(jí)指標(biāo)同意率較高。根據(jù)專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)，采用所有一級(jí)指標(biāo)以及17項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。

（二）第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)

根據(jù)專(zhuān)題小組討論及第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)初步構(gòu)建的7個(gè)一級(jí)指標(biāo)以及17個(gè)二級(jí)指標(biāo)的醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，請(qǐng)專(zhuān)家依據(jù)所有指標(biāo)的重要程度在“重要性”及 “操作性” 一欄內(nèi)以數(shù)字1至5按從小到大程度打分。

第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，7個(gè)一級(jí)指標(biāo)重要性算術(shù)平均值＞3.5，變異系數(shù)均＜0.25。操作性算術(shù)平均值＞3.5，變異系數(shù)均＜0.25。第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，17個(gè)二級(jí)指標(biāo)中重要性算術(shù)平均值均＞3.5，其中有21個(gè)指標(biāo)的變異系數(shù)均＜0.25。22個(gè)二級(jí)指標(biāo)中操作性算術(shù)平均值均＞3.5，有2項(xiàng)變異系數(shù)＞0.25。根據(jù)第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)進(jìn)行了分析并修改指標(biāo)。

通過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，專(zhuān)家們對(duì)修訂的醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系基本認(rèn)同。最終確定一級(jí)指標(biāo)7項(xiàng)（其中1項(xiàng)是一票否決內(nèi)容，作為補(bǔ)充指標(biāo)不設(shè)置指標(biāo)權(quán)重），二級(jí)指標(biāo)17項(xiàng)（其中2項(xiàng)是一票否決內(nèi)容，作為補(bǔ)充指標(biāo)不設(shè)置指標(biāo)權(quán)重）。

（三）專(zhuān)題小組討論

成立專(zhuān)題小組以醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系為討論主題，進(jìn)行充分討論，總結(jié)歸納得出研究對(duì)象、研究路徑、專(zhuān)家咨詢(xún)表的設(shè)計(jì)、專(zhuān)家的人選、初步構(gòu)建醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系。另一方面，據(jù)前兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)法的結(jié)果統(tǒng)計(jì)及分析，專(zhuān)題小組制定出一、二級(jí)指標(biāo)的具體內(nèi)容及內(nèi)涵說(shuō)明。在此基礎(chǔ)上，再次召集專(zhuān)題小組討論，設(shè)定二級(jí)指標(biāo)評(píng)分細(xì)則。

醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系推廣應(yīng)用勢(shì)在必行

醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系的構(gòu)建主要以客觀公正、定量評(píng)價(jià)、獨(dú)立測(cè)算為主要原則建立，本次研究通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專(zhuān)家咨詢(xún)、小組討論等研究方法，對(duì)醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系進(jìn)行了構(gòu)建。在構(gòu)建的醫(yī)德評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，17個(gè)二級(jí)指標(biāo)里，所有的內(nèi)容均可以得到定量的數(shù)據(jù)，可以客觀地計(jì)算出醫(yī)生的醫(yī)德評(píng)價(jià)考核分。 下一步，如再利用醫(yī)院的IT管理技術(shù)支撐，可以更加方便獲得相應(yīng)客觀數(shù)據(jù)，這樣能夠得到具有高可靠性的醫(yī)德評(píng)價(jià)結(jié)果。

醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員自身的精神面貌，同時(shí)也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的整體風(fēng)貌。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系可以納入到醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核體系中，作為個(gè)人年終等級(jí)考核評(píng)定、評(píng)優(yōu)評(píng)先、干部聘任的客觀數(shù)據(jù)，具有很高的應(yīng)用價(jià)值。醫(yī)德評(píng)價(jià)考核結(jié)果可以直接提供績(jī)效考核體系客觀數(shù)據(jù)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核效率增強(qiáng)。同時(shí)，在績(jī)效考核的過(guò)程中，也可以不斷完善醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)，形成相互促進(jìn)的效果。

醫(yī)德評(píng)價(jià)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主管部門(mén)落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的一個(gè)重要部分，醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系的推廣應(yīng)用勢(shì)在必行。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主管部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用各種手段，如新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)媒體等，廣泛宣傳、廣泛動(dòng)員，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系的知曉率，從而提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同度。在推廣中，可以選取多家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試行，在廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)的同時(shí)，不斷完善修訂醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，最終在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中達(dá)成共識(shí)，達(dá)到推廣醫(yī)德評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系的目的。

（作者均就職于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院）