限制會(huì)陰切開(kāi)在巨大兒自然分娩中的應(yīng)用與效果

楊 琳，伊同英，吳岐珍，周 敏*

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030）

限制會(huì)陰切開(kāi)在巨大兒自然分娩中的應(yīng)用與效果

楊 琳，伊同英，吳岐珍，周 敏*

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030）

目的 通過(guò)限制會(huì)陰切開(kāi)在巨大兒自然分娩中的應(yīng)用，比較其實(shí)施前后母嬰的結(jié)局。方法 收集2010年1月—2012年12月（對(duì)照組，238例）和2013年1月—2015年6月（觀察組，295例）于甘肅省婦幼保健院自然分娩單胎頭位巨大兒產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中對(duì)照組行會(huì)陰切開(kāi)181例，觀察組行限制會(huì)陰切開(kāi)158例。比較不同方法對(duì)母嬰的影響。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦的會(huì)陰結(jié)局（會(huì)陰切開(kāi)和會(huì)陰裂傷）優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。而兩組會(huì)陰Ⅱ°裂傷、Ⅲ°裂傷、Ⅳ°裂傷、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后2小時(shí)出血量、新生兒窒息率、新生兒產(chǎn)傷（臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等）發(fā)生率以及產(chǎn)婦42天盆底肌力測(cè)定方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在預(yù)測(cè)可能為巨大兒的陰道自然分娩過(guò)程中，應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)、持續(xù)、準(zhǔn)確的評(píng)估，在保證母嬰安全的前提下，盡量降低會(huì)陰切開(kāi)率，但在有嚴(yán)格會(huì)陰切開(kāi)指征時(shí)，必須行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，以保證母嬰安全，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

限制會(huì)陰切開(kāi)；巨大兒；自然分娩

限制會(huì)陰切開(kāi)（Restrictive use of Episiotomy，RE）指在頭位自然分娩過(guò)程中，無(wú)絕對(duì)手術(shù)指征時(shí)盡可能避免會(huì)陰切開(kāi)并保持會(huì)陰的完整性，其對(duì)保持會(huì)陰完整，減少產(chǎn)后會(huì)陰疼痛、傷口感染及其他并發(fā)癥等十分有益[1-2]。近年來(lái)，降低剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)自然分娩已成為國(guó)內(nèi)外婦產(chǎn)科及婦幼保健學(xué)界的共識(shí)和倡導(dǎo)，而限制會(huì)陰切開(kāi)成為促進(jìn)自然分娩的重要舉措之一。巨大兒是指出生時(shí)新生兒的體重≥4 000 g[3]。隨著人們生活水平的提高，由于營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、妊娠期糖尿病、認(rèn)識(shí)誤區(qū)等因素，導(dǎo)致分娩巨大兒的產(chǎn)婦逐年增多，國(guó)內(nèi)資料顯示，巨大兒占新生兒總數(shù)的5.62%～6.49%，國(guó)外發(fā)生率約15.10%[4]，相對(duì)應(yīng)的自然分娩的巨大兒也會(huì)逐年增多。但是，相當(dāng)多的醫(yī)院對(duì)擬診為巨大兒的初產(chǎn)婦都會(huì)常規(guī)施行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)（EP）。實(shí)際上，自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦，沒(méi)有行EP也沒(méi)有發(fā)生會(huì)陰嚴(yán)重裂傷及新生兒窒息及損傷者在臨床上也很多。因此有必要對(duì)EP采取限制性政策[5]，但是，胎兒較大是否是會(huì)陰切開(kāi)的絕對(duì)指征，經(jīng)陰道自然分娩的巨大兒是否適合實(shí)施限制會(huì)陰切開(kāi)？為了探索限制會(huì)陰切開(kāi)在巨大兒自然分娩中的臨床應(yīng)用，對(duì)本院在實(shí)施限制會(huì)陰切開(kāi)前后自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦及其新生兒進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)分娩巨大兒時(shí)合理的評(píng)估方法和接生方法，在保證母嬰安全的前提下，降低會(huì)陰切開(kāi)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2012年12月238例（對(duì)照組）和2013年1月—2015年6月295例（觀察組）在甘肅省婦幼保健院自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦及其新生兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，兩組產(chǎn)婦在年齡、身高及新生兒體重方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表 1。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ァ㈩^位、自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦及其新生兒（體重：4 000～4 250 g）；無(wú)較嚴(yán)重的妊娠合并癥、內(nèi)外科并發(fā)癥；無(wú)軟硬產(chǎn)道的異常，如會(huì)陰處有明顯瘢痕、較重的外陰炎癥、恥骨弓低等。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒體重<4 000 g或＞4 250 g；雙胎；產(chǎn)婦存在較嚴(yán)重的妊娠合并癥、內(nèi)外科并發(fā)癥等高危因素；有軟硬產(chǎn)道的異常。

表1 產(chǎn)婦及新生兒的一般資料（±s）

表1 產(chǎn)婦及新生兒的一般資料（±s）

項(xiàng)目產(chǎn)婦年齡（歲）產(chǎn)婦身高（c m）新生兒體重（g）觀察組（n=2 9 5）2 6.0 4±3.9 0 1 6 3.8 8±2.9 5 4 1 7 5.9 0±1 6 6.3 9對(duì)照組（n=2 3 8）2 6.8 0±3.5 7 1 6 3.1 2±2.6 5 4 1 6 7.0 3±1 6 2.2 9 t P-1.2 7 5 1.6 9 2-0.0 1 7 0.5 1 2 0.2 3 1 0.5 6 2

在這一時(shí)期內(nèi)，我院分娩中心主要助產(chǎn)人員構(gòu)成無(wú)明顯變化，所有人員（護(hù)士長(zhǎng)除外）分為4組，每組6人，均由高年資助產(chǎn)人員擔(dān)任組長(zhǎng)，其他組員均有至少4年以上的接生經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 全部實(shí)施限制會(huì)陰切開(kāi)，具體方法如下：對(duì)于估計(jì)胎兒體重介于4 000～4 250 g，有陰道分娩條件的產(chǎn)婦，入產(chǎn)房后指定由有經(jīng)驗(yàn)的高年資助產(chǎn)士負(fù)責(zé)，進(jìn)行充分、持續(xù)的評(píng)估，并親自接生。

（1）胎兒體質(zhì)量按以下方法評(píng)估：①產(chǎn)時(shí)子宮高度、腹圍之和≥140 cm；②分娩前近一周內(nèi)B超提示胎兒的雙頂徑≥9.5 cm；③分娩前近一周內(nèi)B超提示胎兒的股骨長(zhǎng)≥7.5 cm。其中兩項(xiàng)符合即可擬診為巨大兒[6]。對(duì)于擬診為分娩巨大兒的產(chǎn)婦，按改良的限制會(huì)陰切開(kāi)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，≥20分必須行會(huì)陰切開(kāi)，<20分則暫不行會(huì)陰切開(kāi)，進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)、客觀的評(píng)估，可采用神經(jīng)阻滯麻醉[7]以及陰道潤(rùn)滑維生素AD滴劑等，使得盆底肌肉更加松弛，重點(diǎn)和關(guān)鍵在于充分評(píng)估會(huì)陰條件以及會(huì)陰和胎頭的相容性，且不可為了限制會(huì)陰切開(kāi)而冒險(xiǎn)助產(chǎn)，必要時(shí)行EP。遇到肩難產(chǎn)時(shí)，使用HELPERR法。但是如果出現(xiàn)下列情況應(yīng)立即行EP：胎兒方面：①有發(fā)生新生兒產(chǎn)傷（鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等）的可能；②第二產(chǎn)程嚴(yán)重胎心率異常，伴有羊水Ⅲ°污染。產(chǎn)婦方面：①有發(fā)生嚴(yán)重陰道、會(huì)陰裂傷的可能；②在助產(chǎn)士上臺(tái)準(zhǔn)備接生后，產(chǎn)婦血壓增高，大于140/90 mmHg，心率持續(xù)大于100次/分，產(chǎn)婦持續(xù)有頭暈、惡心、心悸、氣短、視物不清等自覺(jué)癥狀；③會(huì)陰水腫、炎癥較重導(dǎo)致彈性差，會(huì)陰過(guò)緊，會(huì)陰體短，恥骨弓過(guò)低等估計(jì)將發(fā)生嚴(yán)重陰道裂傷者，尤其第二產(chǎn)程中在胎頭撥露5～6 cm，要再次評(píng)估胎頭和會(huì)陰是否相容；④會(huì)陰體無(wú)裂傷而陰道后壁已發(fā)生裂傷。

（2）會(huì)陰切開(kāi)方法[8]及產(chǎn)后處理。胎頭著冠后，產(chǎn)婦采取膀胱截石位，在會(huì)陰高度膨隆時(shí)，起點(diǎn)位于陰唇后聯(lián)合中點(diǎn)偏右側(cè) 0.5 cm，與會(huì)陰正中線夾角 60°～45°，剪開(kāi)會(huì)陰約 3～4 cm；或沿會(huì)陰正中線剪開(kāi)2 cm左右，采用強(qiáng)生2-0可吸收線間斷縫合肌層與皮下組織，并進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的接生方法，沒(méi)有客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急預(yù)案，不進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)擬診為分娩巨大兒的產(chǎn)婦常規(guī)采用EP。

1.2.3 觀察指標(biāo)記錄 會(huì)陰結(jié)局（會(huì)陰切開(kāi)和會(huì)陰裂傷）、第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒窒息率、新生兒產(chǎn)傷（臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等）發(fā)生率以及產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后2小時(shí)出血量，測(cè)定產(chǎn)婦42天的盆底肌力等級(jí)。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法（1）會(huì)陰裂傷：按英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)會(huì)陰裂傷程度進(jìn)行分級(jí)。（2）產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后2小時(shí)出血量采用容積法[10]和稱重法[11]測(cè)量。（3）盆底肌力等級(jí)測(cè)定：采用陰道肌力表（福州時(shí)創(chuàng)電子科技有限公司）快速評(píng)估盆底肌肉功能。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰結(jié)局及第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后2小時(shí)出血量對(duì)比（見(jiàn)表2）

表2 兩組分娩巨大兒的產(chǎn)婦會(huì)陰結(jié)局、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后2小時(shí)出血量比較[n（%）]

由表2可以看出，觀察組的會(huì)陰結(jié)局明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且Ⅲ°和Ⅳ°裂傷率和第二產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組比較，并沒(méi)有增加和延長(zhǎng)（P＞0.05）；產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后2小時(shí)出血量?jī)山M比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較[n（%）]

由表3可以看出，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42天的盆底肌力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組新生兒窒息率和新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率比較

兩組新生兒輕度窒息率相近，對(duì)照組為2.37%，觀察組為2.20%，兩組比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），兩組新生兒出生均未發(fā)生重度窒息。對(duì)照組新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率為0.91%，觀察組為0.85%，兩組比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)一直作為處理陰道自然分娩特殊情況下一種有用的方法，在部分醫(yī)院成為一種常規(guī)操作，相當(dāng)一部分“三甲”醫(yī)院會(huì)陰側(cè)切率達(dá)90%以上[12]。然而，1996年，WHO提出的“愛(ài)母分娩行動(dòng)”中有一項(xiàng)倡議：會(huì)陰切開(kāi)率不宜超過(guò)20%[13]。另外，目前提倡“減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩”已引起國(guó)際社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[14]。

3.1 推行限制會(huì)陰切開(kāi)在巨大兒自然分娩中的應(yīng)用

隨著會(huì)陰切開(kāi)率的增加和縫合術(shù)的濫用，其相關(guān)并發(fā)癥明顯增加，如產(chǎn)后會(huì)陰水腫，疼痛，影響哺乳，感染，繼發(fā)性會(huì)陰、陰道、直腸損失增加，遠(yuǎn)期影響性生活等問(wèn)題[15]，同時(shí)隨著產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)取消常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)[16-17]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也支持在經(jīng)陰道分娩中倡導(dǎo)限制會(huì)陰切開(kāi)[18]，但即便如此，很多醫(yī)院也只是單純考慮胎兒體重較大，擔(dān)心產(chǎn)婦有可能發(fā)生會(huì)陰嚴(yán)重裂傷、新生兒窒息以及新生兒損傷等，而不去仔細(xì)評(píng)估產(chǎn)婦軟產(chǎn)道的條件，就一味行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。本研究顯示：限制會(huì)陰切開(kāi)的觀察組會(huì)陰Ⅲ°和Ⅳ°裂傷率與對(duì)照組比較，沒(méi)有明顯增加（P＞0.05），相反會(huì)陰結(jié)局明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2 正確評(píng)估實(shí)施限制會(huì)陰切開(kāi)的條件

筆者認(rèn)為，只要評(píng)估得當(dāng)（尤其是對(duì)會(huì)陰條件的正確評(píng)估），把握好會(huì)陰切開(kāi)的絕對(duì)指征，有一部分產(chǎn)婦是可以免挨“一刀”的。會(huì)陰條件的評(píng)估包括：（1）會(huì)陰彈性[19]：胎頭撥露時(shí)助產(chǎn)士的左手食指、中指插入先露與會(huì)陰之間向下緩緩牽拉會(huì)陰部組織，如果無(wú)陰道黏膜出血和撕裂，皮膚色澤正常表示彈性好；若向下?tīng)坷瓡?huì)陰組織感覺(jué)堅(jiān)韌，或已有陰道黏膜裂傷出血，會(huì)陰皮膚發(fā)亮，有細(xì)紋狀的破裂紋表示會(huì)陰彈性差；處于二者之間為一般。（2）會(huì)陰體長(zhǎng)度[19-20]：胎頭撥露4～5 cm時(shí)是測(cè)量會(huì)陰體最佳時(shí)機(jī)，會(huì)陰體長(zhǎng)度3～4 cm可予以充分?jǐn)U張產(chǎn)道；會(huì)陰體長(zhǎng)度3 cm以下或7 cm以上應(yīng)做好會(huì)陰切開(kāi)準(zhǔn)備。（3）會(huì)陰和胎頭的相容性[21]：胎頭撥露5～6 cm時(shí)，在宮縮間歇將左手食指和中指插入胎先露與會(huì)陰之間，會(huì)陰和胎先露之間可以產(chǎn)生一些縫隙，若可容一指，即為會(huì)陰和胎頭的相容性良好。在會(huì)陰評(píng)估時(shí)如發(fā)現(xiàn)會(huì)陰體和胎先露間無(wú)明顯縫隙，會(huì)陰體的皮膚緊張發(fā)白，應(yīng)注意RE是否可行。

3.3 制訂限制性會(huì)陰切開(kāi)的緊急預(yù)案

會(huì)陰切開(kāi)是為了讓胎兒更快地通過(guò)陰道口，縮短產(chǎn)程，減少盆底肌對(duì)胎頭的壓迫，預(yù)防胎兒窒息[22]。但是本研究發(fā)現(xiàn)，RE并未增加新生兒窒息率和延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間。實(shí)施RE要時(shí)刻評(píng)估胎兒的胎心率，同時(shí)備有緊急預(yù)案，一旦出現(xiàn)第二產(chǎn)程嚴(yán)重胎心率異常和（或）伴有羊水Ⅲ°污染，則需及時(shí)行EP。另外，在宮口開(kāi)全后用維生素AD滴劑潤(rùn)滑陰道，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，減輕產(chǎn)婦恐懼和焦慮情緒，采用神經(jīng)阻滯麻醉。研究還發(fā)現(xiàn)，兩組均未發(fā)生新生兒重度窒息，因此難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，原因可能與我國(guó)較高的剖宮產(chǎn)率、現(xiàn)階段敏感的醫(yī)患環(huán)境及病例數(shù)較少有關(guān)。

3.4 實(shí)施限制會(huì)陰切開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)防范

在接產(chǎn)過(guò)程中，必須進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)的母嬰評(píng)估，嚴(yán)格把握會(huì)陰切開(kāi)的指征，且需備有應(yīng)急預(yù)案，對(duì)異常情況應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地判斷，切不可為了不給產(chǎn)婦切開(kāi)會(huì)陰而冒險(xiǎn)助產(chǎn)。對(duì)于胎兒體質(zhì)量進(jìn)行估計(jì)，達(dá)到或大于4 250 g者，因?yàn)榧珉y產(chǎn)的幾率較高，有必要選擇剖宮產(chǎn)術(shù)[23]。但筆者不提倡選擇性剖宮產(chǎn)，新生兒體重估計(jì)的誤差及醫(yī)院條件的限制，對(duì)可能分娩巨大兒的產(chǎn)婦在選擇分娩方式前需與產(chǎn)婦及其家屬充分溝通，以免產(chǎn)生一些產(chǎn)科醫(yī)療糾紛。由于此研究也在探索階段，因此納入的新生兒體重為4 000～4 250 g，接生者應(yīng)為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和助產(chǎn)士，并經(jīng)過(guò)相關(guān)技能培訓(xùn)，能隨機(jī)應(yīng)變，進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，以確保母嬰安全。

綜上所述，自然分娩巨大兒的過(guò)程中，在保證母嬰安全的前提下，可以實(shí)施限制會(huì)陰切開(kāi)，但在有絕對(duì)的會(huì)陰切開(kāi)指征時(shí)，必須行會(huì)陰切開(kāi)。推行限制會(huì)陰切開(kāi)這一理念，并不是單純限制會(huì)陰切開(kāi)這一操作，而是嚴(yán)格把握會(huì)陰切開(kāi)的指征，該切時(shí)必須切，不該切時(shí)絕對(duì)不能“濫”切，必須充分評(píng)估產(chǎn)婦和胎兒情況，否則很有可能造成陰道、會(huì)陰嚴(yán)重裂傷以及新生兒產(chǎn)傷。在保證母嬰安全的前提下，經(jīng)陰道分娩擬診為巨大兒的初產(chǎn)婦人群中限制會(huì)陰切開(kāi)是值得臨床試行的，但應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和助產(chǎn)士在充分評(píng)估后實(shí)施，且必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)、持續(xù)的評(píng)估。當(dāng)然，提高產(chǎn)科質(zhì)量需要系統(tǒng)管理，加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，控制孕前、孕期體重及合理營(yíng)養(yǎng)是減少巨大兒的最根本、有效的措施。

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1671-1246（2017）20-0157-03

（*通訊作者：周敏）