論公平視域下城鄉居民醫療保險制度的整合

牛玉堃 陳飛

[摘要] 我國城鄉居民醫療保險存在醫保體制二元結構、醫療資源配置不均、不同醫保制度下的監管體制所致的公平缺失，主要歸因于戶籍制度的不公平性、醫療保健需求的差異性顯著和醫療保險“碎片化”。因此，要實現社會保障的公平，必須整合城鄉居民醫療保險制度，統一醫保制度和籌資機制、統一主管部門，設立統一的信息化系統、優化城鄉醫療資源配置等。

[關鍵詞] 公平；城鄉居民醫療保險；社會保障制度

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2017）06（b）-0016-03

[Abstract] The medical insurance system for urban and rural residents has the problems of uneven medical insurance system dual structure， uneven medical resource allocation and fair loss caused by different medical insurance supervision systems， mainly due to the unfair registration system， obvious difference in the medical healthcare demand and medical insurance fragmentation， therefore， in order to realize the equity of social guarantee， we must integrate the medical insurance system for urban and rural residents， combine the medical insurance system and funding mechanism and supervision department， set an united information system and optimize the urban and rural medical resource allocation.

[Key words] Fair； Medical insurance for urban and rural residents； Social security system

整合城鄉居民醫療制度保險是指從國民經濟和社會發展全局角度出發，把職工醫保、居民醫保和新農合作為一個醫療保障體系，從整體上進行統一籌劃和制度安排，消除戶籍界限、身份界限和職業界限，保障每一個公民都能平等、自由地享有基本的醫療保障權利。現行城鄉碎片化的居民醫療保險制度對我國醫療衛生事業的良性發展造成不利影響，公平的城鄉居民醫療保險制度不但是國家經濟體制改革的需要，更是公民對于公平公正社保體系的強烈訴求。“十二五規劃”、十八大報告及十八屆三中全會報告均提出“整合醫保經辦資源”“整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度”的美好愿景，中央政府也已經將城鄉醫保制度整合作為一項重要任務在全國推進。因此，探究在公平視角下城鄉居民醫療保險制度的發展具有重要的現實意義。該論文采用文獻研究，定性分析等方法，從中西方的公平觀入手，詳細闡述了我國城鄉居民醫療保險制度公平性的缺失現狀及原因，進而提出整合城鄉居民醫療保險制度，實現公平性的可行路徑。

1 醫療保障公平概述

1.1 中西方的公平觀

“公”是公共、公眾，“平”指平等，意指為公眾平等存在。我國古籍《管子·形勢解》對公平有了詳細記載：“天公平而無私，故美惡莫不覆；地公平而無私，故小大莫不載。”古希臘的公平正義觀念作為西方文明的源頭對世界有著深遠影響。蘇格拉底認為公平正義據于人的主觀知識，并當做一種美德。柏拉圖把公平正義看成是與智慧、勇敢、節制并列的“四主德”之一，并且是其他美德實現的最高境界[1]。亞里士多德從分配比例方面闡述了公平的內涵。新福利經濟學從資源的最優配置角度闡釋了包括醫保制度在內社會福利要達到“帕累托最優”（Pareto Optimum）的理想狀態。《貝弗里奇報告》中普遍性原則和統一性原則說明每一位社會成員的都能平等地享有社會權利，社會保障制度在能夠維護公平正義，保障人權。羅爾斯（John Bordley Rawls）的《正義論》（A Theory of Justice）認為公平正義的主題是主要的社會體制分配基本權利與義務和確定社會合作所產生的利益的分配方式。他最具有代表性的思想認為正義是至高無上的，社會正義原則是實體正義，正義原則在現實中受法治原則保障，社會正義原則所保護的個人的平等自由必須受法治的保護[2]。他強調，社會制度能夠保障個人權利，人類的幸福將以合理的社會制度為基本前提在社會領域內，正義的觀念和原則必須化為現實力量才有意義，生命和權利必須有切實的基本制度作為保障才不會流為空談[3]。倫理學家諾曼·丹尼爾斯（Norman Daniels）在《醫療公正論》（Just Health Care）里也較早地從宏觀到微觀論證了公平對建設醫療保健體系的重要作用。

1.2 醫療保障公平的內涵

社會要實現公平，必須體現在社會生活的各個領域，作為民生工程的重要領域，醫療保障的公平體現在哪里。鄭功成[4]認為我國基本醫療保障的公平體現在參保權利、參保機會、待遇享受等多方面，醫療保險不應僅是形式普惠而應做到實質公平。研究[5]認為建立公平可持續社會保障制度是完善和發展中國特色社會主義制度的必然要求和重要內容，他認為基本醫療保險建設要以公平為基礎并做到公平與效率相結合、權利與義務相對應。十八屆五中全會指出，要建立包括醫療保障制度在內的更加公平、可持續發展的社保制度。景天魁等[6]認為應從“底線公平”著手促進醫療保險發展。

因此，醫療保障的公平主要指公民有平等地享有醫療保障的權利，在公民遭受疾病、意外和人身傷害時能夠按照既定制度享受到平等的醫療服務和平等的經濟補償。具體體現在3個方面：機會公平、過程公平和結果公平。機會公平指醫療保障法律制度層面的公平。法律的公平性、權威性和強制性意味著公民的基本權利來自于國家意志且不可剝奪，機會公平使公民的人權有法可依；過程公平指在實行醫療保障制度的過程中有關部門遵從具體規章制度給予所有人同樣的機會，同時分擔可能出現的各種風險，而不論公民的性別，收入高低，職業地位等因素。結果公平是指公民醫療保障獲得服務的結果具有公平性，并有權力機關進行制約監督以改善醫療保障的不公平現象。

2 我國城鄉居民醫療保險制度公平性的缺失現狀

我國的醫療保險制度建立于20世紀50年代，現已形成了我國醫療保險制度“三大支柱”，即城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制和新型農村合作醫療制度，包括了所有黨政機關、企業單位、城鎮非從業人員和農業人口，基本上形成了制度上的全覆蓋。然而由于長期的城鄉二元結構和經濟發展水平差異，我國城鄉居民醫療保險制度仍存在公平性缺失。

2.1 醫療保險對象受益不公平

受我國傳統經濟結構影響，我國原有的醫療保障制度也呈現城鄉二元分割局面。我國現存的三種醫療保險制度中，“新農合”保障的是農民，城鎮中又因為職工和居民不同的身份分別制定了職工醫保和居民醫保。這種根據公民不同的身份和工作性質來進行制度頂層設計本身就有失公允。新型農村合作醫療制度在2010年實現全國基本覆蓋，其對象主要為全體農村居民；2007年城鎮居民基本醫療保險制度在全國實行，而其對象為城鎮覆蓋范圍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。此外還有公務員補充醫療保險和針對困難人群的大病醫療救助等。不同的醫療保險制度適應不同的受益對象，又加大了城鄉間醫療保險繳費水平和待遇的差距。2016年1月，國務院印發《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，指出要整合城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。但是目前，其與城鎮職工基本醫療保險制度的整合依然任重道遠。

2.2 醫療資源配置不公平

我國醫療衛生資源配置不均在空間上體現在兩個方面：一是東西部的差異使不同地區之間醫療資源配置不均，一般是中東部優于西部；二是城鄉經濟發展水平不均導致的城市醫療衛生資源較農村豐富。具體表現為不同的醫保制度導致政府投入資金的不均等、衛生資源的地區和數量分布的不均等、衛生人員的素質和質量的不均等等。根據《中國統計年鑒》的相關數據顯示，到2013年底，農村醫療機構床位數占全國總體床位數的3.35‰，而城鎮床位數占到7.36‰，約比農村高出2.2倍[7]。在養老服務人力資源的差異性上，2011年，全國衛生人員總數為861.6萬人，其中鄉村醫生和衛生員僅為112.6萬人，僅占到城鎮醫療衛生人員的15%[8]。

2.3 監管體制差異加劇醫療保險差距

為加快制度覆蓋速度，便于管理，我國醫保管理體制最初依據不同人群和地區設立：城鎮居民醫保的監管主要是由人社部集中管理，而新農合則主要是由衛生行政部門交給商業保險公司相對分散管理。監管體制不均使城鄉居民基本醫療保險存在地區差異，阻礙著制度的整合。如果不明確統一的主管部門將導致醫保整合出現主體不明和經辦管理多樣的局面，容易造成各部門間相互推諉或職能疊加，浪費了人力物力、降低辦事效率，同時，阻礙了醫療保險的經辦秩序，更加劇了城鄉醫療保險的差距。

3 城鄉居民醫療保險缺失公平性的原因分析

3.1 戶籍制度存在的弊病

我國的戶籍制度將公民分為農業戶口與非農業戶口，升學、就業、社會保障、居住、公共衛生事業等都與戶口掛鉤，并且兩類戶口的規定作為區別對待，逐漸形成了以市民為主的城市社會和以農民為主的農村社會，形成了長期以來的城鄉二元結構。受戶籍制度的影響，我國醫療保險制度也逐漸形成城鄉分割的衛生體制，戶籍制度引起的身份差異，使平等公民享受到的醫療保障待遇不再平等。目前我國部分地區（例如青島戶籍制度改革）已作出取消農村與非農村戶口的戶籍制度限制的有益嘗試，統一為居民戶口，并加大了對農村醫療衛生體系的投入力度。但由于經濟基礎的差異性顯著，如何真正打破城鄉二元制度對城鄉居民醫保制度的阻礙是整合城鄉醫保制度、維護醫療公平的重要問題。

3.2 醫療保健需求的差異性

隨著人民生活水平的提高，公民不再僅僅滿足于基本的溫飽問題，而更加注重生活質量的高低。高質量的醫療衛生保健水平是人民生活質量提高的重要體現。公民的基本收入差異使城鎮人口和農村人口對醫療保健的需求也大相徑庭。城鎮居民和富裕的農村居民更傾向于追求頂級或高級的醫療服務和高科技的診療技術，根據凱恩斯的供求理論，醫療需求的增加勢必會增加城市的醫療供給，使城市的醫療保健水平發展日趨成熟；反之，經濟條件較差的農村居民則追求相對較低的醫療服務，逐漸形成城鄉醫療資源供給與需求的“貧富差距”，加劇了城鄉醫療保險水平的不公平性。

3.3 醫療保險“碎片化”

我國醫療保險的碎片化是指醫保政策項目在城鄉之間、不同職業人群之間和不同統籌地區之間存在差異，形成管理體制多元化、管理部門多頭化、城鄉資源分散化、城鄉居民保障待遇兩極化等城鄉居民醫保分割現象，阻礙了制度間的相互銜接。醫療保險“碎片化”容易導致制度分割和管理分割，這種“碎片化”的醫保制度易導致重復參保、漏保和醫保轉移接續困難等問題。浪費巨額的財政補貼，成為參保人和醫務工作人員的額外負擔，而不同群體間保障標準和保障水平不同，加大了兩極分化，激化社會矛盾，引發社會不滿，不利于社會公平。

4 整合城鄉居民醫療保險制度，實現公平性的路徑

4.1 統一醫保制度和籌資機制，倡導機會公平

目前，我國經濟社會發展不平衡的社會現實要求我們在進行城鄉醫療保險制度改革時采取分階段、分步驟地有序進行。國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》的出臺標志著我國已從三元制的城鄉醫療保險制度合并為二元制，那么如何促進二元制城鄉醫保制度有力發展，并實現城鄉居民醫保制度和城鎮職工醫保制度的統一整合。社會保障最主要的特征是國家立法。法律制度具有規范性和約束性，能夠體現國家社會目標和價值判斷，建立統一的醫保制度框架并積極實行多檔次的統籌機制作為過渡有利于實現城鄉醫保的公平即“一制多檔”“和而不同”。

在統籌層次上，要統一發揮制度作用，提高統籌層次，使城鄉醫保制度逐步過渡到市級和省級統籌，提高醫保基金的管理水平和抗風險能力，分化基金的管理風險。在籌資模式上實行多檔繳費和有差別的醫保待遇。對城鎮職工實行個人繳費與單位繳費相結合的方式，醫保待遇與之前相同。對城鄉居民實現個人繳費與財政補貼相結合的方式，根據城鄉居民的收入水平、醫療服務需求和繳費能力設置不同的繳費檔次標準和有差異的福利待遇，可供全體公民自由選擇。對收入較低，無力承擔醫療保險費用的低收入家庭實行特殊的醫療救助，縮小居民在費率和待遇支付上的差異，兼顧效率與公平，確保實現“人人享有健康”的目標。

4.2 統一主管部門，設立統一的信息化系統，倡導過程公平

建立統一的經辦管理體制是城鄉醫保整合的前提和保證[9]。統一城鄉居民醫保前，城鎮居民醫保和城鎮職工醫保由人社部管理，新農合由衛生部管理。統一城鄉醫保后，各地為促進兩項醫保制度相銜接、統一醫保經辦管理體制做出了有益嘗試。據人社部最新統計，截止到2016年8月，上海、山東等9地已實現城鄉居民醫保制度的整合；另外北京、湖南等8地也已出臺整合方案。以上17個省區市，都明確將整合后統一的城鄉居民醫保劃歸人社部門管理。這有利于率先實現區域性的統一，進而促進全國主管部門的統一。此外，利用現代高新電子信息技術也可實現對醫療管理的整合。2012年，國家衛生計生委推動實現居民在各級各類醫療衛生機構就診“一卡通”，它基于區域衛生信息平臺，居民的電子健康檔案和醫療機構電子病歷用于居民身份識別、個人健康信息存儲等，并交換異地就醫數據，實現異地結算。建立全國統一的信息管理系統和共享平臺，能夠方便統一繳費和待遇標準，統一醫保基金的管理調度，方便主管部門對參保居民的動態管理，簡化辦事流程，縮小管理成本，提升工作效率。能夠幫助建成公平可持續的醫療保險制度，增進人民福祉。

4.3 優化城鄉醫療資源配置，倡導結果公平

醫療資源配置的差異性是城鄉醫療制度一體化發展的嚴重阻礙，實現我國城鄉醫療資源的優化配置是整合城鄉醫保制度的物質前提。各級政府要充分發揮宏觀調控能力，加大財政投入和制度性傾斜，加大對貧困地區的經濟扶持力度。不斷加大中央政府對地方各級政府的轉移支付力度，建立專項醫療救助基金，專款專用。要不斷完善城鄉醫護人員的資源配置，用政策吸引、人才引進、醫護下鄉、職業道德約束等多種方式鼓勵優秀的醫生和大學生到基層醫院指導和工作。此外，城鄉醫療資源的優化配置也需要城市和農村居民的共同努力，例如推進開展城市醫療志愿者三下鄉活動，為貧困地區居民定期免費體檢，無償提供醫療救助和生活藥品補助；強化城市醫療資源對農村醫療資源的對口幫扶，向困難地區提供醫療技術支持和人才引進策略。充分發揮市場的作用，實現市場和政府的有機結合，以政府購買服務的方式配置醫療設備和器械，以實現基本公共服務均等化，實現城鄉醫保制度的公平。

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[9] （美）羅爾斯（Rawls，J）.正義論[M].北京：中國社會科學出版社，1988.

（收稿日期：2017-03-16）