探討醫保持續質量管理對醫保違規的影響

高萍

[摘要] 目的 探討分析醫保管理對醫保違規的影響。方法 用全面質量信息管理系統平臺錄入并進行匯總分析評價，然后運用持續質量改進的理論對醫保審核過程中發現的問題進行干預并觀察效果。結果 實施持續質量改進后，該院審核中發現的醫保問題數和百分率顯著 （P<0.05）。醫保問題百分率從28.23%下降到18.02%（P<0.05），下降幅度10.21%，其中不合理用藥問題從18.19%下降到8.02%（P<0.05），下降幅度10.17%；出院診斷不全的問題從2.35%下降到1.14%（P<0.05），下降幅度1.21%；協議書未簽或簽寫不全的問題從7.5%下降到2.1%，下降幅度5.4%；從單病超定額的問題從1.77%下降到0.75%，下降幅度1.05%；自費比例超標的問題從15.42%下降到6.40%（P<0.01），下降幅度9.02%。醫保管理持續質量改進達到了預期目標。結論 實施持續質量改進顯著提高了醫院醫保管理，有效降低了醫院醫保審核中發現的問題。

[關鍵詞] 醫院醫保管理；持續質量改進；降低違規率

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2017）06（b）-0149-02

醫療質量管理是醫院管理體系的核心。采取糾正及預防措施，堅持按照持之以恒地的安全體系標準的運行，保證質量管理體系的生命力，促進醫院質量管理持續改進[1]。該院采取了以質量管理體系建設為促進、以持續質量改進理論為措施，達到了醫院醫保質量持續進步的目標。持續質量改進理論是在全面質量管理理論的基礎上發展起來的基于環節質量控制的質量管理理論，持續質量改進的過程是一個不斷改進的、利用信息技術，使管理水平不斷地提高。同時，我國的醫保制度和醫保工作是與國計民生息息相關、影響社會、影響人民生活的頭等大事。隨著我國社會經濟的不斷發展，綜合實力的不斷提高，作為社會保障體系中醫療保險的作用是最重要部分，已經引起了極大關注[2]。因此，醫院醫保管理工作是新時期醫院質量管理的重點工作之一，而醫保管理持續質量改進離不開動態管理的轉動，改進與解決醫保管理中存在的問題，提高醫院醫保管理質量也需要持續質量改進的科學理論。

1 問題的發現

醫保問題的發現主要來源于該院醫保管理人員結合每一位醫保患者患病情況對住院清單的審核。選取2013和2015年度的醫保問題作為實施持續質量改進前后的對比。由該院25名專業兼職醫保管理人員逐日隨機抽取醫保住院病歷進行醫保審核，對每一份病歷進行審核。用全面質量信息管理系統平臺錄入和分析醫保問題，以SPSS 13.0統計學軟件形式導出。數據用（x±s）表示，采用單因素方差分析，實施持續質量改進前后比較。

2 問題的分析

根據現狀，查找問題（2013—2015年度）醫保管理人員審核的醫保病歷26 000份，其中發現不合理的醫保病歷4 500份，占住院醫保病歷數的28.23%。發現的醫保問題中，不合理用藥問題1 800份，占住院醫保病歷數的18.19%。出院診斷不全的問題230份，占住院醫保病歷數的2.35%。協議書未簽或簽寫不全的問題420份，占住院醫保病歷數的7.5%。單病種超定額的問題100份，占住院醫保病歷數的1.77%。自費比例超標的問題2 100份，占住院醫保病歷數的15.42%。醫保問題分類統計結果見表1。

影響醫保質量管理的主要原因包括：①醫生方面：思想上不夠重視，責任心不夠強，對醫保政策掌握不夠全面，因臨床工作忙碌，對于協議書簽寫問題會存在滯后現象，沒有規劃好適合單病種患者的臨床路徑，某些醫生給患者用的自費藥較多，某些患者手術后病理結果出來較遲，導致出院后補充出院診斷[3]。②管理方面：處罰力度不夠，制度執行不嚴：目前醫院沒有統一的懲處辦法，部分科室依據該科室情況自行進行處罰，而大部分科室對有問題的醫生并沒有進行任何處罰；其次是醫院對嚴格執行績效考核制度把關不嚴，該院醫保問題扣分與醫生的績效成績是緊密相關的，而常常績效考核成績差對醫生年終進職、評功評獎等情況沒有根本的影響。③患者方面：所需藥物不在專科醫生診療范圍導致醫師出現不合理用藥的問題。④流程方面：醫保審核過程為患者出院后再審核，醫生在患者住院期間缺少核對環節[4]。⑤系統方面：系統不夠完善，不能及時提醒醫生醫保患者的檢查、治療、用藥等情況。⑥醫保方面：醫保審核較為嚴格，醫師在不合理用藥問題上主要有超說明書劑量開出院帶藥，醫保要求凡是有明確醫保適應證、有自負比例以及全自費的均需要簽寫協議書，出院后補簽的或者簽寫不全的均扣分，出院后補寫診斷的也扣分。

3 持續質量改進理論的應用

通過持續質量改進在醫院醫保管理質量中的應用，實現醫院醫保管理質量的不斷提高。首先制定相關的改進計劃，是醫保管理持續質量改進的開始，也為后續工作開展的依據和關鍵。最終落實到現實中來。

3.1 制定計劃和措施

3.1.1醫保團隊，培養醫保人才隊伍 加強從業人員學習，在素質方面不斷增強，能夠完全熟練地掌握和運用醫療保險知識，準確理解和執行中有關醫保政策，對所需要辦理醫保的人們提供全面的知識，以致在辦理的過程中了解醫保能給人們帶來經濟上的損失。不僅需要從業人員有較強的專業知識，也需要有良好的合作能力。在建立醫保團隊時，充分考慮到從業人員的專業、學歷、能力等要素，同時也要做好醫保人員的儲備工作，及時補充醫保團隊。

3.1.2加大利益方之間的溝通 從實踐中看，醫院在醫保管理過程當中，既是醫保政策的傳達者，也是醫保問題和建議的輸送者[4]。醫保機構和醫院雙方的溝通可以分成日常溝通、重點溝通等，醫院要通過海報、通知、窗口咨詢等宣傳醫保政策，確保患者及時了解新的醫保政策，在有些認識不清時，難以對事情處理的具體問題，可以向醫保管理機構部門反映，多聽取醫院方面的建議或者是意見，不要造成不必要的麻煩；另外，醫院需整理和收集醫保管理工作中實際遇到的問題和建議，促進兩者之間在合作方面的銜接與交談，減少因溝通不到位導致的錯位。

3.1.3建立高效的醫院醫療保險信息化系統 在醫保管理中，醫療保險信息系統關系巨大，關系到每一位廣大人民的切身利益和社會和諧穩定，因此，醫生要及時了解病人的花費情況。以實時掌握對病人的發生費用和醫保報銷情況的確認，以免處理問題不及時。如建立醫療保險的系統，需要容納全部投保社會人口的個人賬戶及逐筆交易數據，根據這些數據，可以有效控制和調配使用醫保基金，可以安全、可靠地控制信息，使醫保管理工作更加制度化、有序化。

3.2 檢查計劃執行結果

①判斷標準的選擇和統一。以醫保政策法規、藥品說明書、物價規定、臨床路徑、技術規范等為標準，并對具體內容進行細化，如在醫保適應證規定中沒有標明限制的藥品，要嚴格按照藥品說明書來判斷是否符合藥品說明書使用范圍、用法用量是否合理（如療程、最大劑量、用藥途徑）等。②醫保審核人員水平的控制。醫保審核前對要開展的審核內容進行學習，指出可能存在的問題，醫保審核后對相關問題進行總結分析。③對出現的醫保問題進行扣分（不合理用藥問題，扣2分/次；協議書未簽寫或簽寫不全，扣2.5分/次；單病種超定額，扣2分/次；自費比例超標，扣1分/次；出院診斷不全，扣2分/次；包括：缺報告、缺醫囑、拒付、檢查治療問題等，1分/次；如因科室原因造成的醫保費用刪除、重新結算，醫生個人本周醫保分值全部扣除），記錄人員績效考核并與獎金掛鉤，以減少醫保問題。④醫保審核人員明確上述各項醫保問題的分類概念的區別。⑤與醫保管理質量進行整體評估的同時，注意重視以上的幾個小問題，查看是否達到預期目標。

4 結果

實施持續質量改進前后，醫保問題所占百分率顯著下降（P<0.05），提示實施持續質量改進后醫保管理質量顯著提高，方法科學有效。見表2。

5 討論

提高醫保質量管理的重要手段是建立信息系統建設，有效的完善醫保控制。醫院職能部門應充分發揮專業特長，積極與計算機中心溝通，不斷優化系統，充分運用現代信息系統優勢。持續質量改進是在全面質量管理基礎上發展起來的、更注重過程管理和環節質控的一種新的質量管理理論，是一種持續性的研究，通過探索更有效的方法，使質量達到更高、更優的標準，同時也是質量管理發展的重點。持續質量改進的理論應用于醫院醫保管理使每一個具體的小問題持續改進，如出院診斷不全問題的持續質量改進，環環相扣，相互促進，不斷地向前推動，從制定計劃目標到具體實施，從發現問題到逐步解決，都會使醫保質量管理水平上升。總之，實施持續質量改進顯著提高了醫院醫保管理，有效降低了醫院醫保審核中發現的問題。

[參考文獻]

[1] 費小薔，王華.ISO9001質量管理體系在醫院管理中的應用進展[J].江蘇科技信息，2013（11）：61-64.

[2] 段麗英.醫保費用支付途徑對醫療質量的影響[J].天津社會保險，2016，7（3）：102-103.

[3] 余芳.關于我國醫療保險機構構建定點對醫療機構體系的研究[J].成都：西南財經大學，2014.

[4] 韓全意，張群，張蘅.醫療行為與物價管理對醫療總額控制的影響分析[J].中國醫療保險，2014，8（5）：51.

（收稿日期：2017-03-12）