西藥房右丙亞胺超說明書用藥處方分析

黃雪玲 楊飛 張巧珍

[摘要] 目的 本文通過對(duì)中山大學(xué)腫瘤專科醫(yī)院西藥房右丙亞胺超說明書用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在一定程度上給予醫(yī)生用藥參考，指導(dǎo)臨床上的合理用藥，提高醫(yī)療上的安全性。方法 ①調(diào)查西藥房2013年12月—2014年3月右丙亞胺的使用處方，使用Word，Excel軟件對(duì)性別、年齡、適應(yīng)證病種及其用法等四項(xiàng)內(nèi)容是否有超說明書用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。②在統(tǒng)計(jì)到的右丙亞胺366例使用處方中，挑選出診斷為乳腺癌的使用處方254例，再分別對(duì)每一例乳腺癌患者的門診就診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，即使用Word、Excel軟件對(duì)蒽環(huán)類藥物及右丙亞胺的每日使用用量及使用時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析右丙亞胺與蒽環(huán)類藥物聯(lián)用是否有超說明書現(xiàn)象。結(jié)果 右丙亞胺在腫瘤醫(yī)院使用說明書內(nèi)用藥情況比說明書外用藥情況要多，說明腫瘤醫(yī)院的醫(yī)師在開具處方時(shí)是一定依據(jù)和規(guī)范的。結(jié)論 本院西藥房右丙亞胺超說明書用藥較為合理，根據(jù)調(diào)查到的數(shù)據(jù)分析和文獻(xiàn)的支持，總體的用藥情況趨于合理。

[關(guān)鍵詞] 右丙亞胺；蒽環(huán)類藥物；超說明書用藥；處方分析

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2017）06（b）-0158-03

[Abstract] Objective To statistically analyze the off-label drug use prescription of dexrazoxane in dispensary for western medicine in our hospital and provide a certain medication reference for doctors thus guiding the clinical rational medication and improving the medical safety. Methods The use prescription of dexrazoxane from December， 2013 to March， 2014 in the dispensary for western medicine was surveyed and the gender， age， indications and dose were with off-label drug use or not was statistically analyzed by the Word and Excel software. Of the 366 cases， 254 cases of breast cancer were selected and the outpatient diagnosis situation of every breast cancer patients was counted， and daily dose and use time of dexrazoxane was counted by word and excel software， and whether the dexrazoxane and anthracyclines were with off-label drug use or not was analyzed. Results The in-label drug use of dexrazoxane in the tumor hospital was more than off-label drug use of it， which showed that issuing prescriptions of physicians in the tumor hospital should be based on a certain basis and standards. Conclusion The off-label drug use prescription of dexrazoxane in dispensary for western medicine is rational， and the total medication situation is rational according to the data analysis and literature support.

[Key words] Dexrazoxane； Anthracyclines； Off-label drug use； Analysis of prescription

右丙亞胺（商品名：奧諾先）是目前唯一獲批的蒽環(huán)類藥物心臟保護(hù)劑，適應(yīng)證為接受蒽環(huán)類藥物治療積累量達(dá)300 mg/m2的女性晚期乳腺癌患者。隨著右丙亞胺的上市，專家們對(duì)它進(jìn)行的各種臨床實(shí)驗(yàn)的增多，從而得到更多臨床實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證和數(shù)據(jù)，藥物的適應(yīng)證和功能等方面都會(huì)有所改變，因此就會(huì)有超說明書用藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。超說明書用藥指臨床實(shí)際使用的藥品的用法、用量或適應(yīng)證不在具有法律效力的說明書范圍內(nèi)。目前我國對(duì)超說明書用藥既無官方統(tǒng)一界定，更無明確的立法，因此超說明書用藥很容易引起爭議和糾紛。該文通過對(duì)腫瘤醫(yī)院右丙亞胺超說明書用藥的分析，進(jìn)一步探究超說明書用藥的原因、表現(xiàn)及其危害、以及需要的對(duì)策，為臨床以及醫(yī)師合理用藥提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 資料采集的來源

①中山大學(xué)腫瘤專科醫(yī)院2013年12月—2014年3月西藥房右丙亞胺的使用處方，統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目包括性別、年齡、適應(yīng)證病種以及其用法是否有超說明書現(xiàn)象。②從已統(tǒng)計(jì)的右丙亞胺366例使用處方中挑選出診斷為乳腺癌的處方254例，分別對(duì)每一例病患門診發(fā)藥記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目有蒽環(huán)類藥物和右丙亞胺的每日使用用量以及每次使用時(shí)間。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

①分別對(duì)右丙亞胺使用處方中的性別、年齡、適應(yīng)證病種以及其用法是否在說明書內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用Excel、Word等軟件進(jìn)行表格的統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)的分析。②查看每一例乳腺癌患者的門診發(fā)藥記錄，并對(duì)發(fā)藥記錄中的蒽環(huán)類藥物和右丙亞胺的每日使用用量、每次使用的時(shí)間運(yùn)用Excel、Word等軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 分析的內(nèi)容

對(duì)右丙亞胺使用處方中的性別、年齡、說明書內(nèi)外用法分布情況和適應(yīng)證病種分類進(jìn)行一般性分析，主要根據(jù)統(tǒng)計(jì)到的數(shù)據(jù)及一些國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)說明書外的適應(yīng)證病種用法和蒽環(huán)類藥物是否有累積到300 mg/m2才聯(lián)用右丙亞胺治療乳腺癌這兩個(gè)方面進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院西藥房右丙亞胺的使用情況

通過對(duì)2013年12月—2014年3月西藥房右丙亞胺的使用情況分別對(duì)性別、年齡、適應(yīng)證病種以及其用法是否在說明書內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共統(tǒng)計(jì)得處方86 028份，最后統(tǒng)計(jì)共得有效處方366份。其中診斷為乳腺癌的處方有254份，把同一病歷號(hào)的患者處方當(dāng)做同一份處方，統(tǒng)計(jì)得共有103例乳腺癌患者使用蒽環(huán)類藥物聯(lián)用右丙亞胺，對(duì)其患者的門診就診記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 西藥房右丙亞胺使用處方的一般性分析

①性別分布情況。對(duì)右丙亞胺的366份使用處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中女性有316份，占總數(shù)的86.3%，男性有50份，占總數(shù)的13.7%。這可能與說明書內(nèi)右丙亞胺聯(lián)用蒽環(huán)類藥物適用于乳腺癌女性患者這個(gè)適應(yīng)證有關(guān)。

②年齡的分布情況。把患者的年齡分為4個(gè)階段，各占的比例為15.8%、24.1%、51.6%、8.5%，由此可得出年齡處于40～60歲的患者使用右丙亞胺的人數(shù)遠(yuǎn)多于其它年齡階段的患者。這與乳腺癌晚期的患者大約年齡45歲左右而且右丙亞胺與蒽環(huán)類藥物聯(lián)用適用于乳腺癌晚期的女性患者相符。見圖1。

③說明書內(nèi)外用法分布情況。右丙亞胺在腫瘤醫(yī)院所調(diào)查的4個(gè)月處方中的使用情況，其用法在說明書內(nèi)的有254例，約占總比例的70.00%，用法在說明書外的有112例，約占總比例的30.00%。由此可以很明顯的得出右丙亞胺在說明書內(nèi)的用法遠(yuǎn)多于說明書外用法，這點(diǎn)可以充分地說明腫瘤醫(yī)院對(duì)于右丙亞胺的使用還是趨于合理的。但同時(shí)超說明用藥占有較大的比例，醫(yī)師在開具處方時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格按照右丙亞胺說明書內(nèi)用法進(jìn)行規(guī)范的使用，提高醫(yī)療安全合理性。見圖2。

2.3 西藥房右丙亞胺適應(yīng)證病種歸類分析

①適應(yīng)證病種分類統(tǒng)計(jì)。說明書內(nèi)的適應(yīng)癥乳腺癌所占的比例為69.3%；說明書外的適應(yīng)證占的比例為27.4%，其中淋巴瘤占的比例最大，為10.4%。該文主要對(duì)說明書外的幾個(gè)病種結(jié)合文獻(xiàn)和統(tǒng)計(jì)到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中上呼吸道感染并不屬于惡性腫瘤，國內(nèi)外文獻(xiàn)上并未有右丙亞胺輔助治療上呼吸道感染的臨床研究，因此該文不做分析。見表1。

②說明書外適應(yīng)癥病種的分析。以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療常常是治療各種惡性腫瘤的一線方案。蒽環(huán)類藥物廣泛用于治療急性淋巴白血病、乳腺癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤和軟組織肉瘤與骨肉瘤等。臨床研究和觀察顯示蒽環(huán)類藥物存在劑量累積性心臟毒性，因此需要早期檢測(cè)并預(yù)防其引起的心臟毒性。右丙亞胺是唯一有效預(yù)防蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性的藥物[1]，且DEX不降低蒽環(huán)類藥物的抗腫瘤效果，因此常被用于聯(lián)用蒽環(huán)類藥物輔助治療其引起的心臟毒性。

③說明書外淋巴瘤的分析。經(jīng)圖3的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可以得到淋巴瘤共38例，可大致分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類，各占19例，占該病種的50.0%。這兩類淋巴瘤都是以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)進(jìn)行聯(lián)合治療的，因此需要監(jiān)測(cè)并預(yù)防其可能出現(xiàn)的心臟毒性。國內(nèi)多中心II期臨床試驗(yàn)證實(shí)右丙亞胺與多柔比星（阿霉素）聯(lián)合治療國人乳腺癌、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤時(shí)，對(duì)由阿霉素引起的心臟毒性具有明顯的保護(hù)作用[2]。另外，《2011年的NCCN非霍奇金淋巴瘤指南》和《NCCN老年腫瘤指南》中也都有明確說明如果治療時(shí)使用蒽環(huán)類藥物應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)新功能，可以加右丙亞胺作為心臟保護(hù)劑。見圖3。

3 超說明用藥的主要臨床表現(xiàn)

3.1 對(duì)說明書未涉及的人群或超年齡范圍

超年齡范圍用藥情況在兒科較多見。有研究顯示，某院兒科門診使用阿奇霉素的比例為18.8%，其中，2歲以下患兒占5.3%，根據(jù)該藥藥品說明書，特別是靜脈用阿奇霉素，由于缺乏臨床安全資料，2歲以下兒童應(yīng)避免使用或謹(jǐn)慎使用。

3.2 超用法用量用藥

超用法用藥主要表現(xiàn)為給藥途徑及次數(shù)的改變，而超用量則主要為說明書規(guī)定劑量之外的用藥。

3.3 超適應(yīng)證用藥

抗腫瘤藥物甲氨蝶呤用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

4 超說明用藥出現(xiàn)的原因

4.1 藥品說明書自身原因

雖然藥品監(jiān)督管理部門對(duì)藥品說明書項(xiàng)目和內(nèi)容等都有嚴(yán)格的規(guī)定，但是由于申報(bào)藥品注冊(cè)時(shí)所掌握的藥品信息有限，因此造成藥品說明書本身仍不可避免地存在先天缺陷。首先，說明書更新滯后，隨著藥品的上市，在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增加，藥品的適應(yīng)癥和主治功能都會(huì)有所改變，從而優(yōu)先于或區(qū)別于上市前藥品說明書的范圍；其次，說明書本身內(nèi)容的不規(guī)范，部分藥品說明書關(guān)鍵信息缺乏，不能很好地起到指導(dǎo)臨床合理用藥的作用。

4.2 特殊人群的藥物安全性信息不足

對(duì)孕婦、兒童、老年人等特殊人群使用方法，有明確立法規(guī)定不可在此類群體中進(jìn)行新藥等臨床實(shí)驗(yàn)觀察，說明書需注明該藥物對(duì)該類人群療效及安全尚未證實(shí)，特殊人群的藥物治療會(huì)突破說明書適應(yīng)人群。

4.3 醫(yī)師的原因

醫(yī)師用藥決策受自身用藥經(jīng)驗(yàn)及藥品宣傳等影響，有些醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)缺乏，對(duì)藥品說明書不夠重視，對(duì)超說明書用藥潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足情況下超說明書用藥。

4.4 藥師的原因

超說明書用藥處方讓審方藥師為難，審方藥師每天要在短時(shí)間內(nèi)審核大量處方，難以快捷判斷出超說明書用藥處方，而且即使判斷出來，也因缺乏判定依據(jù)，無法對(duì)超說明書處方進(jìn)行有效干預(yù)。

5 討論

該文通過對(duì)腫瘤醫(yī)院西藥房自2013年12月—2014年3月右丙亞胺使用處方的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示右丙亞胺在腫瘤醫(yī)院使用說明書內(nèi)用藥情況比說明書外用藥情況要多，說明腫瘤醫(yī)院的醫(yī)師在開具處方時(shí)是一定依據(jù)和規(guī)范的。超說明用藥現(xiàn)階段還存在漏洞，需要向更全面、更規(guī)范的方向建設(shè)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙永斌.腎母細(xì)胞瘤術(shù)前化療療效分析[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，24（6）：4.

[2] 劉芳.北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科門診超說明書用藥調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，1（2）：4-6.

（收稿日期：2017-03-16）