DHS內固定與PFNA內固定對股骨粗隆間骨折患者預后及血液相關指標的影響

曹 峰，吳曉東，倉挺松，朱 寅，盛 鵬，陳 陽，吳 駿

(蘇州市中西醫結合醫院骨科，江蘇 蘇州 215101)

DHS內固定與PFNA內固定對股骨粗隆間骨折患者預后及血液相關指標的影響

曹 峰，吳曉東，倉挺松，朱 寅，盛 鵬，陳 陽，吳 駿

(蘇州市中西醫結合醫院骨科，江蘇 蘇州 215101)

目的 比較釘板系統動力髖螺釘(DHS)和髓內固定系統股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療股骨粗隆間骨折的療效及其對患者血液相關指標的影響。方法 回顧性分析2010年1月至2016年1月蘇州市中西醫結合醫院骨科收治的40例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，將采用DHS內固定患者20例作為對照組，PFNA內固定患者20例作為觀察組。比較兩組患者的手術切口、透視次數、手術時間、術中出血量、住院時間、術后引流量、術后并發癥和術前、術后3個月、6個月、12個月髖關節Harris功能評分以及術后3 h、12 h、24 h肌酸激酶(CK)、肌紅蛋白(Myo)水平。結果 觀察組和對照組患者的手術切口[(5.30±0.48)cm vs(13.80±0.70)cm]、手術時間[(72.65±11.05)min vs(89.42±9.43)min]、透視次數[(8.62±2.03)次 vs(3.67±1.04)次]、透視時間[(6.42±1.05)min vs(3.97±1.32)min]、術中出血量([379.80±63.00)mL vs(294.00±47.00)mL]、術后引流量[(130.50±10.00)mL vs(220.00±19.40)mL]和愈合時間[(9.60±1.50)周vs(13.70±2.38)周]比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；而住院時間、術后不同時間段的髖關節Harris功能評分分別與對照組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術后并發癥發生率為5.0%，明顯低于對照組的20.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后3 h、12 h、24 h CK和Myo水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論 PFNA內固定術較DHS內固定在治療股骨粗隆間骨折方面效果顯著，其具有手術時間短、切口小、術中出血量少、并發癥發生率低等優勢，有助于促進快速骨折愈合、降低致殘率且安全性良好，是一種較為理想的內固定手術方法。

股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；股骨近端防旋髓內釘；效果

股骨粗隆間骨折作為骨科較為常見的一種疾病，多見于60歲以上人群，占全身骨折的3%～4%、髖部骨折的36%，該病多因摔傷致股骨粗隆直接撞擊或股骨粗隆部位間接扭轉暴力所致[1-2]。尤其近年來隨著我國老齡化時代到來及人們平均壽命延長等因素影響，股骨粗隆間骨折發生率呈逐漸升高的態勢，日益受到臨床重視[3]。對于此種類型骨折的治療方法較多，非手術治療易造成患者髖關節內翻、下肢縮短或外旋等狀況發生且病死率高達14%～30%[4-5]。而近年來隨著生物力學發展以及新型材料誕生，內固定手術有效降低了手術二次損傷、縮短患者臥床時間且可使患者盡早進行康復訓練而回歸社會，因此早期進行內固定手術治療被推薦為治療股骨粗隆間骨折的首選方法，可使其病死率降低至17.50%[6]。目前手術中所用的內固定物主要包括釘板系統(動力髖螺釘，DHS)和髓內固定系統(股骨近端防旋髓內釘，PFNA)，但兩者的使用效果會因病情、患者年齡、骨折分型等因素影響而出現一定程度的差異，并且目前對于股骨粗隆間骨折手術內固物選取尚存在一定爭議，且臨床報道不盡相同[7]，不利于股骨粗隆間骨折手術開展。本文通過比較DHS內固定和PFNA內固定對股骨粗隆間骨折手術效果影響及血液指標變化，旨在為臨床提供一定參考依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2016年1月蘇州市中西醫結合醫院骨科收治的40例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)摔倒或直接撞擊髖部致傷外傷史，患處腫脹明顯，呈短縮、外旋畸形，患肢足跟部或大粗隆存在叩擊痛，且經影像學檢測明確骨折部位、骨折類型；(2)存在手術指征，行股骨粗隆間骨折閉合復位DHS或PFNA內固定術治療；(3)耐受麻醉及手術；(4)新鮮骨折未經特殊干預；(5)手術記錄資料完整。排除標準：(1)精神疾病、認知功能低下及語言溝通障礙；(2)心肺肝腎功能嚴重異常以及血液系統、免疫系統疾??；(3)神經系統疾病等原因所致的絕對臥床休息、影響行走功能；(4)開放性骨折、合并同側肢體骨折。40例患者均為新鮮閉合骨折，男性28例，女性12例；年齡41～87歲；摔傷35例、交通事故5例；按照AO分型：A1型13例、A2型19例、A3型8例；病程3～6 h；合并癥中，高血壓22例、糖尿病10例、慢性阻塞性肺疾病8例。將DHS內固定患者20例作為對照組，PFNA內固定患者20例作為觀察組，兩組患者的臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者采用DHS內固定術。取患者平臥位，全麻后，將患肢臀部墊高，輕輕內旋患肢，于X線下進行復位。在大粗隆頂點下2.5～3 cm處采用10 cm縱向切口，從股外側肌的后緣予以剝離顯露股骨粗隆，置入135°導向器，沿著股骨頸的縱軸，經過股骨頸中心進入導針，定位導針轉入之后，呈一定前傾角度，正位像進行透視顯示導針處于股骨頭中下1/3交匯位置，側位像顯示導針位于股骨頭正中，針尖深度至股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm部位。測量導針長度，使其與股骨干長軸呈130°。通過DHS三聯擴孔器進行擴孔，給予適宜大小螺紋釘，攻絲、擰螺釘。拔除導針，套筒鋼板安裝，拉力釘部位尾端位于鋼板套筒內的2/3；套筒鋼板到達相應位置后，對鋼板以及股骨干側面貼附狀況明確，同時遠端骨皮質螺釘探查，各個孔按照順序予以鉆孔、測深、攻絲，隨后置入適宜大小螺釘；術前復位不良，術中根據具體情況撬撥，基本達到正常解剖位置后，予以導針。小粗隆大塊骨折塊，通過鋼絲或是給予松質骨拉力螺釘固定；嚴重骨折粉碎或骨缺損，采用植骨一期處理，骨折復位、固定可行后，給予生理鹽水沖洗傷口、引流管留置。

1.2.2 觀察組 該組患者采用PFNA內固定?；颊呷∑脚P位，麻醉起效后，利用足支撐架將雙下肢束縛，健側呈“C”型外展束縛；通過會陰支柱器抗牽引，患肢外旋、縱向牽引、內旋，患肢與軀干呈10°～15°角內收，足部內旋改變前傾角度。X線下，經過閉合、牽引復位滿意后，以股骨大轉子上8～10 cm處視為初始部位，向遠處給予縱行切口約5 cm，按照肌纖維解剖情況，分開臀中、小肌，觸及股骨大粗隆頂點。進針點為大粗隆頂點略偏外側處，將髓腔導針插入，正側透視下，導針應位于髓腔中央且呈無彎曲狀態，通過開孔器進行開孔，近端擴髓，沿著導針將PFNA主釘置入，操作過程中，通過錘子輕敲擊或動作緩慢旋入。透視狀態下，對主釘深度調整，保證準備打入的螺旋刀片處于股骨頸中下位置。經皮給予小切口處理，側方安裝瞄準器，螺旋刀片導針定位，鉆入股骨頭內達到股骨頭關節面軟骨下0.5～1.0 cm，導針到達相應位置后，導針應平行于股骨頸中軸偏后下方，測量螺旋刀片長度，對股骨外側皮質進行擴孔，沿著導針，將適宜長度螺旋刀片緩慢敲入股骨頭內部，再次確定位置，擰緊尾部螺帽、鎖定螺旋刀片，遠端經皮鎖定鎖釘，主釘近端尾帽安裝，閉合切口，手術完畢。

1.3 觀察指標與檢測方法 觀察和記錄兩組患者手術狀況、住院時間、術后引流量、術后并發癥和術前、術后3個月、6個月、12個月髖關節Harris功能評分以及術后3 h、12 h、24 h肌酸激酶(CK)、肌紅蛋白(Myo)水平。于清晨抽取患者靜脈血5 mL，靜止30 min后離心取血清待檢。CK水平檢測采用酶動力學方法，試劑盒由上海復量長征公司提供；Myo檢測采用熒光酶免疫分析儀，由美國貝克曼公司生產，型號AU-680；上述檢測嚴格按照試劑盒說明要求進行。

1.4 評分標準[8]髖關節Harris功能包括疼痛44分、功能47分、下肢畸形4分、髖關節活動范圍5分，共100分，優：90～100分，良：80～89分，中：70～79分，差：＜70分。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(s)表示，組內及組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組患者的手術切口、手術時間、透視次數、透視時間、術中出血量、術后引流量和愈合時間與對照組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而住院時間與對照組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者的術后并發癥比較 觀察組患者術后總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.205，P=0.037)，見表3。

表2 兩組患者的手術情況比較(s)

表2 兩組患者的手術情況比較(s)

?

表3 兩組患者的術后并發癥比較(例)

2.4 兩組患者隨訪12個月髖關節Harris功能評分比較 觀察組患者術后髖關節Harris功能評分與對照組比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

2.5 兩組患者術后不同時間的CK、Myo水平比較 觀察組患者術后3 h、12 h、24 h的CK、Myo水平低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表4 兩組患者隨訪12個月髖關節Harris功能評分比較(s，分)

表4 兩組患者隨訪12個月髖關節Harris功能評分比較(s，分)

?

表5 兩組患者術后不同時間的CK、Myo水平比較(s，ng/mL)

表5 兩組患者術后不同時間的CK、Myo水平比較(s，ng/mL)

?

3 討論

股骨粗隆間骨折多與傳導暴力、扭曲暴力、年齡和骨密度有關，骨折后患髖腫脹、疼痛、行走不能，加之骨折部位血運豐富，骨折部位血腫顯著，其上端外側通常存在大面積瘀斑，以及大粗隆壓痛明顯，尤其縱向叩擊痛無法忍受，病情患肢出現短縮、肢體畸形外旋可達90°[9-10]。近年來隨著內固定技術進步與材料質量不斷提升，對于股骨粗隆間骨折的治療更傾向于手術干預，其收效滿意[11]。

目前臨床中常用的內固定物包括DHS和PFNA，其中DHS含有滑動螺釘、鋼板兩部分，螺釘固定角度與頸干角相近，能夠通過在套筒中的滑動而具有動力加壓效果，擴大骨折斷端接觸面積；外側鋼板則具有靜力加壓的作用[12]。在骨端吸收壓縮時，滑動螺釘具有加壓、牢固的內固定作用，且可預防螺釘穿出股骨頭，有助于骨折愈合，所以在較長時期內，DHS被認為是股骨粗隆間骨折固定的“金標準”和首選材料[13]。然而臨床使用中發現DHS內固定時，對骨質外側壁的要求較高，需要保持一定完整性，且內壁也應具有一定支撐力，所以對創傷大、尤其是后內側皮質缺損的骨折類型存在一定局限性。同時DHS內固定無法有效控制股骨頭旋轉而易引起骨折端旋轉和位移，特別是骨質疏松顯著的老年患者更應慎用DHS(螺釘能切割松質骨，乃至穿出股骨頭)[14-15]?？傊?，DHS在股骨粗隆間骨折的治療中，手術失敗率高達24%～56%[16]。PFNA是通過改良股骨近端髓內釘(PFN)演變而來，不僅具有PFN優勢，且對其不足加以改進，因此具有較為廣泛的手術適應證，逐步得到廣大骨科醫生認可，所以加強PFNA內固定對股骨粗隆間骨折患者影響的研究，有助于進一步提高手術質量、促進骨折良好愈合。

本文觀察PFNA內固定與DHS內固定治療股骨粗隆間骨折且對其預后及部分血液指標對比，結果顯示采用PFNA內固定手術切口較DHS內固定術者小，手術時間、透視時間、愈合時間較DHS內固定術者縮短，透視次數減少、術中出血量、術后引流量減少，術后并發癥發生率明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明PFNA內固定手術效果優于DHS內固定。但長期觀察兩組患者髖關節Harris功能評分，結果顯示兩種方法效果相當，差異無統計學意義(P＞0.05)。此外，結合術后3 h、12 h、24 h CK、Myo水平，結果顯示采用PFNA內固定者低于DHS內固定者，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明PFNA內固定術對骨骼肌創傷較小，導致上述兩種指標在血液中的水平較低，提示PFNA內固定術更安全?；谏鲜鼍C合研究結果，PFNA內固定術在股骨粗隆間骨折治療中的應用效果優于DHS固定術且更加安全，易于被患者接受。因為PFNA內固定術采用螺旋刀片，無需先鉆孔，而采用直接敲擊方法進入股骨頭頸內，有助于減少松質骨丟失且通過對周圍松質骨的擠壓使其變得密集與扎實，抗拔除力顯著增加；同時此種方法具有良好的抗旋轉效果而阻止了股骨頭的旋轉、降低了退釘率。此外，PFNA屬于髓內固定，采用閉合復位，降低了醫源性血運破壞，有助于骨折的快速愈合，且手術切口小、術中對軟組織和骨膜剝離較少，進一步為骨折愈合創造內在條件。

總之，PFNA內固定術較DHS內固定在治療股骨粗隆間骨折方面效果顯著，有助于促進骨折愈合、降低致殘率且安全性良好，是一種較為理想的內固定手術方法。

[1]楊海林,張杰,董金波,等.DHS與PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2013,28(6):553-554.

[2]黃廣聰,郭應偉,潘俊宇,等.DHS、PFNA、LPFP內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2013,28(6):545-546.

[3]郭濤,張亞奎,張星火,等.股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的生物力學研究[J].河北醫學,2016,22(1):10-13.

[4]Akinci O,Akalin Y,Reisoglu A,et al.Comparison of long-term results of dynamic hip screw and AO 130 degrees blade plate in adulttrochanteric region fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(6):443-451.

[5]孫春華,丁懿,徐耀增.PFNA和DHS內固定治療股骨粗隆間骨折比較[J].實用骨科雜志,2013,19(2):168-169.

[6]Simmermacher PK,Ljunqqvist J,Bail H,et a1.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:results of a multicentre clinical study[J].Injury,2008,39(8):932-939.

[7]Guven M,Yavuz U,Kadioglu B.Importance of scew position in intertrochanteric femoral fractures treated by dynamic hip screw[J].Orthop Trumatol Surg Res,2010,1(6):21-27.

[8]邱貴興,戴克戎.骨科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2005:317-320.

[9]沈波,焦競,勘武生.人工關節置換與內固定術治療老年股骨粗隆間骨折的Meta分析[J].華中科技大學學報(醫學版),2014,43(5):346-347.

[10]石耀權.PFNA與PFN內固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效評價[J].中國醫藥科學,2015,5(22):181-184.

[11]葉秀章,顧龍殿,周成歡,等.DHS與PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2013,28(4):545-546.

[12]徐利軍,黃焱星,王玉川,等.LISS鋼板倒置與亞洲型股骨近端防旋髓內釘治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的療效分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2015,14(21):1822-1824.

[13]閆丹舟.PFNA與PFN內固定治療老年股骨粗隆間骨折手術指標、血液相關指標及髖關節Harris評分的對比觀察[J].臨床和實驗醫學雜志,2016,15(21):2105-2106.

[14]童杰,王金華,任國海.三種內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的效果比較[J].江漢大學學報(自然科學版),2015,43(5):445-450.

[15]Wohnert D,Hoffmeier KL,Von Oldenburg G,et al.Internal fixationof type-C distal femoral fractures in osteoporotic bone[J].J Bone-Joint Surg(Am),2010,92(6):1442-1452.

[16]XU YZ,GENG DC,MAO HQ,et al.A comparison of the proximal femoral nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture[J].J Int Med Res,2010,38(4):1266-1275.

R683.42

B

1003—6350（2017）19—3213—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.039

江蘇省蘇州市科技計劃項目(編號：2016B105)

曹峰。E-mail：cjxig5@126.com

2017-03-26)