推進全程全方位健康管理，進一步提高乳腺癌生存率

潘鋒

我國是多種癌癥的高發國家之一，“健康中國”戰略規劃要求到2030年將我國癌癥的總體5年生存率進一步提高15%。乳腺癌是目前占女性發病率第一位的惡性腫瘤，50多年來臨床實踐中形成的“以疾病為中心、全程多學科綜合診療”模式，極大地提高了乳腺癌患者的生存期。中國醫學科學院腫瘤醫院內科副主任馬飛教授在接受記者采訪時表示，隨著乳腺癌患者生存期的延長，與乳腺癌相關的非癌癥死亡風險也在增加，未來我國乳腺癌診療在繼續堅持“以疾病為中心、多學科全程診療模式”的同時，還需要開創“以患者為中心、跨學科全方位管理模式”，通過全程、全方位的健康管理，進一步提高乳腺癌患者的生存率。

當前乳腺癌5年生存率為80%左右

馬飛教授首先介紹說，“健康中國”規劃的內涵就是加快健全國家基本醫療衛生制度，讓人民群眾看得上病、看得起病、看得好病。在2016年召開的“全國衛生與健康大會”上，習近平主席對“健康中國”國家戰略作出方向性指示，提出要“樹立大衛生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心”；“以體制化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點，將健康融入所有政策、加快轉變健康領域發展方式”；“全方位、全周期維護和保障人民健康，大幅度提高健康水平”，最終為實現“兩個一百年”奮斗目標和中華民族偉大復興的中國夢提供堅實的醫療衛生健康基礎。習近平主席在“全國衛生與健康大會”的指示，進一步強調了“健康中國”規劃對于國家和民族的重大戰略意義，為未來我國衛生健康事業的發展指明了方向。

馬飛教授繼續介紹說，“健康中國”戰略規劃對癌癥這一重大疾病的防控提出了更高標準，要求到2030年將我國癌癥的總體5年生存率進一步提高15%。這是一項遠大而艱巨的任務，需要深謀遠慮、科學創新、積極進取、步步攻堅。為逐步實現這一目標，國務院辦公廳于2017年2月14日印發了《中國防治慢病中長期規劃（2017-2025）》，明確在今后5年至10年，包括癌癥在內的慢性病的綜合防控總體思路是“以提高人民健康水平為核心，以深化醫藥衛生體制改革為動力”，“堅持統籌協調、共建共享、預防為主、分類指導，推動由疾病治療向健康管理轉變”。該規劃的重要特點：一是將癌癥納入慢性病管理；二是不同于既往的3年或5年規劃，《中國防治慢病中長期規劃（2017-2025）》從2015年著手制定，到2025年，是一個長達10年的中長期規劃。《規劃》要求總體癌癥5年生存率到2020年提高5%，到2025年提高10%，逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性疾病負擔。

馬飛教授說，乳腺癌是目前女性發病率第一位的惡性腫瘤，全球每年新診斷乳腺癌約140萬例，死亡50萬人。隨著醫學科學的不斷發展和進步，過去10年我國乳腺癌發病率雖然以每年3%的速度在增長，但乳腺癌患者的生存率卻提高了20%。臨床醫學實踐證明，對乳腺癌早發現、早診斷、中西醫結合、規范治療均可有效改善患者預后。

2016年國家癌癥中心統計數據顯示，2013年我國乳腺癌發病率為42.02人/10萬人，城市女性乳腺癌發病率為51.65人/10萬人（惡性腫瘤發病率占第一位），農村女性為30.73人/10萬人（惡性腫瘤發病率占第二位）。根據現有資料統計，2014年我國城市、農村女性乳腺癌患者5年生存率分別為77.8%和55.9%。《中國乳腺疾病調查報告》顯示，2003年至2009年，我國城市乳腺癌的死亡率增長了38.9%，其中有84%的乳腺癌患者不重視早期檢查和治療，延誤了治療時機。目前我國乳腺癌的5年生存率已經達到80%左右，再提高5%至10%顯然已經比較艱難，因此，如何實現“健康中國”戰略規劃提出的癌癥總體5年生存率提高15%，無疑將是一個十分艱巨的挑戰，任重而道遠。

乳腺癌首選作為分級診療試點

馬飛教授說，目前我國看病就醫存在“上熱、中溫、下涼”的現象。三級醫院數量占5%，但卻接診了全國30%的患者，床位使用率接近100%；一級醫院數量占47%，只接診了14%的患者，床位使用率不足50%，由此造成我國目前醫療資源利用效率低、醫療結構不合理的現狀。《中國防治慢病中長期規劃（2017-2025）》針對政策支持、社會支持和技術支持，提出了相應的八項具體實施措施，其中包括積極推進分級診療，規范診療行為；促進醫防協同，實現全流程健康管理等。這些舉措為進一步顯著提高乳腺癌生存率指明了發展方向。實施分級診療有助改變目前“上熱、中溫、下涼”的醫療狀態，通過優化就醫流程，改善就醫秩序，可以充分合理利用現有的醫療資源。

2015年國務院辦公廳出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出到2020年逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。遵照這一指導意見，預后相對較好的乳腺癌和甲狀腺癌被首選為試點。目前，我國早期乳腺癌患者的5年生存率可達80%至90%，而晚期乳腺癌則不足40%。建立乳腺癌分級診治體系，就是要充分發揮團隊服務作用，通過普及乳腺癌防治知識、提高乳腺癌早期診斷比例、規范乳腺癌診斷治療方法、發揮中醫藥在乳腺癌防治方面的作用、強化乳腺癌治療患者的終身管理等方法，提高乳腺癌患者生存率，改善乳腺癌患者生活質量，促進其早日回歸家庭和社會。2016年12月29日，國家衛生和計劃生育委員會和國家中醫藥管理局共同組織制定并頒布了《乳腺癌和甲狀腺癌分級診療服務技術方案》，明確了不同級別醫療機構在乳腺癌防治上的功能定位。

基層醫療衛生機構負責為診斷明確、病情穩定的疾病穩定期患者、康復期患者提供康復和護理服務。按照疾病診療指南、規范，配合上級醫院做好患者隨訪和病情觀察工作，落實上級醫院制定的相關治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規體檢和定期體檢，有條件的可以開展并發癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉診。二級及以上醫院負責疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規范制定個體化、規范化的治療方案；實施患者年度專科體檢，并發癥篩查；指導、實施雙向轉診；定期對基層醫療衛生機構醫療質量和醫療效果進行評估。其中，有能力的二級醫院可負責診斷較明確、難度與風險較低的乳腺癌病例的診療工作，在保障醫療質量與安全的基礎上，開展適宜的手術和放化療技術，并根據自身技術能力提供診療服務或轉診，對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓。三級醫院負責疑難復雜、高難度、高風險的乳腺癌患者診療工作，對二級醫院、基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓。endprint

馬飛教授特別談到，由于腫瘤是一種特殊的惡性疾病，因此在乳腺癌分級診療路徑中，《方案》不同于其他疾病診療所要求的首診在基層，而是要求患者一旦疑患乳腺癌，就要在三級腫瘤專科醫院或綜合醫院進行確診和治療，直接在二級以上醫院開展手術、放療、化療等多學科綜合診療。治療后的傷口換藥、化療后觀察、長期內分泌治療的管理和維持、中醫藥康復以及隨訪等，則可以下沉到基層醫療機構開展。期間，患者一旦出現嚴重并發癥或者可疑復發轉移，也需要立即轉診至二級以上醫院就診。這種路徑仍然強調了“以乳腺癌為中心，規范化、全程、多學科綜合診療”的重要性。

開啟乳腺癌全程全方位

健康管理模式

馬飛教授談到，過去的半個多世紀以來，乳腺癌手術、放療、化療、內分泌治療、靶向治療等多學科診療取得了快速發展，已經形成了“以疾病為中心、全程多學科綜合診療”的成熟模式。這個模式不僅成為乳腺癌治療的一個規范，而且極大地提高了乳腺癌患者的生存期。雖然目前全球乳腺癌發病率仍有上升趨勢，但死亡率已得到有效控制，這使得更多的乳腺癌患者成為幸存者。有統計顯示，在大量的癌癥幸存者中，40%以上是乳腺癌患者，但一個不容忽視的事實是，在現有的以腫瘤為核心的治療模式下，乳腺癌患者在帶瘤生存的同時，心血管、骨安全、內分泌、精神健康等方面的問題往往被忽視，并且隨著患者生存期的延長，對健康和生活質量的影響越來越突顯。除了乳腺癌本身，幸存者往往還會面臨更多的健康問題。長期帶瘤生存的乳腺癌患者，可能會由于疾病本身或治療而導致非癌癥死亡風險增高。

馬飛教授舉例介紹說，一項美國開展的社區回顧性隊列研究發現，乳腺癌患者具有更高的心血管疾病風險，而心血管疾病也顯著增加了乳腺癌患者的死亡風險。美國曾對6萬余例老年早期乳腺癌患者進行了長期監測與隨訪，發現老年患者首位死亡原因已不再是乳腺癌，而是心血管事件。老年乳腺癌患者心血管疾病死亡率已經超過乳腺癌死亡率。一項針對1996年至1997年診斷為乳腺癌并死于冠心病的1413例女性患者的對照分析顯示，與對照組相比，乳腺癌患者的冠心病死亡風險更為顯著。

此外，長期服用芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者會出現骨質疏松，17%的患者發生骨折風險，甚至增加死亡與截癱事件。有統計發現，受罹患腫瘤和乳房切除的雙重打擊，約50%的乳腺癌患者有不同程度的抑郁或精神異常，顯著增加了乳腺癌的復發風險。因各種不良事件或精神因素導致乳腺癌內分泌治療的依從性逐年顯著下降，也成倍增加了乳腺癌的復發風險。持續5至10年他莫昔芬的內分泌治療會導致子宮內膜增厚，增加子宮內膜癌的風險。這些非乳腺癌相關的健康問題嚴重制約了乳腺癌患者生存期的進一步提高，也顯著影響了乳腺癌患者的生活質量，因此，對乳腺癌患者不僅要關注乳腺癌本身，還要關注相關心血管事件、骨健康等方面的問題。

馬飛教授認為，以疾病為核心的多學科綜合治療模式極大地改善了乳腺癌患者的預后，但乳腺癌患者仍面臨眾多挑戰。如患者本身的年齡、激素水平等自身因素的變化以及治療相關的毒副作用等，都會對患者的預后產生較大影響。因此，未來乳腺癌治療僅強調“全程、多學科綜合診療”模式，已經遇到患者生存長期改善的“瓶頸”，需要將時間軸擴展到空間軸，建立如腫瘤心臟病學、腫瘤內分泌學、腫瘤免疫學、腫瘤心理學、腫瘤生殖學等眾多新興亞學科，需要進一步開啟乳腺癌“全方位、跨學科”健康管理模式，以期通過“全程、全方位”管理，顯著提高乳腺癌患者的生存率。

馬飛教授還表示，近年來腫瘤心臟病學已蓬勃興起。2017年6月召開的全美臨床腫瘤學術年會上，一項來自中國國家癌癥中心和中國醫學科學院腫瘤醫院的薈萃分析研究發現，乳腺癌患者服用他汀類藥物，特別是服藥時間不足4年的患者，腫瘤相關死亡和全因死亡的風險降低了38%。在所有人群中，他汀類藥物的使用降低了27%的腫瘤相關死亡率和全因死亡率。這項基于7篇研究的薈萃分析文章的主要作者正是馬飛教授。據記者了解，將他汀類藥物、血脂紊亂、乳腺癌患者聯系到一起進行系統分析的研究，在國內外尚屬首次。“他汀類降脂藥物除了調節血脂外，還能改善乳腺癌患者的預后”這一觀點，迅速受到學術界和中外媒體的廣泛關注，也成為馬飛教授倡導的新興亞學科“腫瘤心臟病學”和“乳腺癌全程、全方位健康管理”新理念的具體實踐。

2017年3月25日，孫燕教授等多位兩院院士以及來自全國的乳腺癌專家，心臟疾病、精神疾病等相關跨學科學術帶頭人，和來自國家衛生計生委、國家中醫藥管理局的相關領導等70多位代表，共同出席了在北京召開的“首屆中國乳腺癌全程、全方位管理首席專家論壇”。與會專家學者針對國家癌癥中心提出的乳腺癌全程、全方位的“兩全”健康管理模式達成共識：未來我國乳腺癌的診療要繼續堅持“以疾病為中心、多學科全程診療模式”，同時要開創“以患者為中心、跨學科全方位管理模式”。在急病周期，以癌癥治愈為核心，開展急病周期全程多學科規范化綜合治療；在慢病周期，以患者為中心，倡導跨學科全方位健康管理的“兩全”管理模式。在更遠的未來，為達到癌癥的極大控制和生存期的顯著提高，乳腺癌防治戰線要前移，在急病周期和慢病周期的基礎上，還需要納入預防周期即癌前周期；在癌前周期需要關注高危人群，通過定期篩查，實現健康人群的癌癥預防與早診早治，達到《中國防治慢病中長期規劃（2017-2025）》中要求的“醫防協同”，實現全方位、全生命周期的健康管理。馬飛教授強調，未來乳腺癌“兩全”模式的進一步發展，還需要由“全程、全方位”進一步擴展到“全方位、全周期”，這樣才能最終實現習近平主席在全國衛生與健康大會要求的“全方位、全周期”維護和保障人民健康，才能完成“健康中國”國家戰略規劃所制定的癌癥防控目標。

專家簡介

馬飛，主任醫師、教授、研究生導師；中國醫學科學院腫瘤醫院/國家癌癥中心內科副主任、內科治療中心主任。兼任中國老年學與老年醫學學會老年腫瘤分會總干事、北京乳腺病防治學會群眾工作委員會主任、中國抗癌協會乳腺癌青年委員會副主任委員等職，系《Cancer Translational Medicine》《中華心力衰竭和心肌病雜志》等國內外多家雜志編委；承擔國家自然科學基金、“863”等多項國家級重大科研專項，領導或參與國際國內抗腫瘤新藥臨床研究40余項，在JCO、PNAS、Molecular oncology等國內外著名雜志發表學術論著60余篇，編譯腫瘤學專著13部，獲得中國抗癌協會科技獎一等獎、“首都十大杰出青年醫生”等榮譽稱號。endprint