TCRP術后應用曼月樂和媽富隆在預防子宮內膜息肉復發中的效果對比

王遠

[摘要]目的 比較經子宮內膜息肉電切術（TCRP）后應用左炔諾孕酮宮內節育系統（商品名：曼月樂環）和去氧孕烯炔雌醇片（商品名：媽富隆）在預防子宮內膜息肉復發中的效果。方法 選取2014年1月～2016年1月我院收治的180例子宮內膜息肉TCRP術后患者，采用隨機數字表法將其分為觀察組（放置曼月樂，n=90）和對照組（口服媽富隆3～6個月，n=90）。觀察比較兩組患者術后月經量、子宮內膜厚度變化以及子宮內膜息肉復發情況。結果 治療后6、12個月，觀察組月經量[（46.07±15.79）、（26.97±10.35）ml]和復發率（1.11%）均顯著低于對照組[（71.12±19.27）ml、（85.72±20.28）ml、14.44%]，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后6個月，兩組患者子宮內膜厚度變化差異無統計學意義（P>0.05），但治療后12個月，觀察組子宮內膜厚度顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 相較于口服媽富隆，TCRP術后應用曼月樂能夠更有效地預防子宮內膜息肉復發。

[關鍵詞]經子宮內膜息肉電切術；子宮內膜息肉；媽富隆；曼月樂；復發

[中圖分類號] R711.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（a）-0090-04

Effect comparison of Mirena and Marvelon in the prevention of endometrial polyp recurrence after TCRP

WANG Yuan

Department of Obstetrics and Gynecology，Shenzhen Ren′ai Hospital，Guangdong Province，Shenzhen 518000，China

[Abstract]Objective To compare the effect of levonorgestrel-releasing intrauterine system （trade name：Mirena） and Desogestrel and Ethinylestradiol Tablets （trade name：Marvelon） on the prevention of the recurrence of endometrial polyps after TCRP.Methods From January 2014 to January 2016，180 patients with endometrial polyps treated by TCRP in our hospital were selected and divided into observation group （Mirena placement，n=90） and control group （oral administration of Marvelon for 3 to 6 months，n=90） in random number table.The changes of menstrual blood volume after surgery，endometrial thickness，and endometrial polyp recurrence were observed and compared in the two groups.Results 6- and 12-month after treatment，the menstrual blood volume and recurrence rate in the observation group were （46.07±15.79） ml，（26.97±10.35） ml，and 1.11% respectively，was significantly lower than that in the control group [（71.12±19.27） ml，（85.72±20.28） ml，14.44%]，the difference was statistically significant （P<0.05）.After 6-month therapy，there was no significant difference in the thickness of endometrium between the two groups （P>0.05）.However，12-month after treatment，the endometrium of the observation group was greatly thinner than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Compared with oral administration of Marvelon，application of Mirena can more effectively prevent the recurrence of endometrial polyps after TCRP.

[Key words]TCRP；Endometrialpolyps；Marvelon；Mirena；Recurrence

子宮內膜息肉是一種復發率高，廣泛見于青春期后各年齡段婦女的常見病變，這其中又以生育期婦女最為多見[2]。子宮內膜息肉多為子宮內膜局部的結締組織和血管增生形成息肉樣贅生物，臨床上多表現為經量增多、經期延長、不規則陰道出血以及不孕等。近年來，隨著宮腔鏡技術的推廣和應用，宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術（TCRP）成為了治療子宮內膜息肉的首選方案，但其復發率仍舊較高，為了探究解決這一難題的方法，我院于2014年1月～2016年1月對180例TCRP術后患者應用左炔諾孕酮宮內節育系統和去氧孕烯炔雌醇片兩種方式，全方面探究兩者在預防子宮內膜息肉復發方面的療效，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年1月我院收治的180例TCRP手術治療后的子宮內膜息肉患者為研究對象，納入標準：經宮腔鏡或陰道彩超檢查診斷為子宮內膜息肉，且術后病理檢查排除子宮內膜癌變、子宮內膜非典型增生以及子宮黏膜下肌瘤等其他疾病的患者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組。其中觀察組90例，年齡27～59歲，平均年齡（40.0±1.8）歲；絕經期28例，生育年齡及圍絕經期62例；單個息肉54例，多發息肉36例。對照組90例，年齡28～58歲，平均年齡（41.0±1.2）歲；絕經期32例，生育年齡及圍絕經期58例；單發息肉52例，多發息肉38例。兩組患者的年齡、單發或多發息肉占比等各項一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者及親屬均知情同意。

1.2方法

觀察組：TCRP術后1周內，在患者宮內放置1枚左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNGIUS）（商品名：曼月樂環；Bayer Schering Pharma Oy生產；進口藥品注冊證號：H20130491）。對照組：TCRP術后1周內，囑患者每日口服1片去氧孕烯炔雌醇隆（商品名：媽富隆，由N.V.Organon公司生產；藥品批準文號：國藥準字J20090144），連續服藥3周，停藥后出現撤退性出血的第5天，重新開始口服下一療程，并持續服用3～6個月。

1.3觀察指標

分別在治療后6、12個月對患者進行復查，了解患者的月經量（要求患者使用規格相同的衛生巾，以便利用PBAC法[3]記錄患者月經量）及其他各種不良反應情況。此外，仍需對患者進行婦科檢查和陰道彩超檢查，詳細觀察并記錄患者子宮體有無壓痛，宮腔是否存在占位性病變，子宮內膜厚度以及子宮內膜回聲均勻與否。如果彩超顯示患者子宮存在占位性病變，則需要進行宮腔鏡的進一步檢查，若其為息肉樣新生物，則應考慮為子宮內膜息肉的復發。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者病理檢查及宮腔鏡檢查結果的比較

兩組患者增生分型以及早分泌期內膜情況、單發或多發息肉以及增殖期內膜情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后不同時期月經量的比較

治療后6、12個月時，兩組患者月經量較治療前均有顯著降低，但觀察組患者月經量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后不同時期子宮內膜厚度的比較

治療后6、12個月時，兩組患者子宮內膜厚度相較于治療前均有顯著降低（P<0.05），但在治療后12個月時，觀察組患者子宮內膜厚度顯著薄于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療后不同時期子宮內膜息肉復發情況的比較

治療后6、12個月時，觀察組息肉發生率及總復發率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組患者治療后不良反應的比較

治療后6個月，觀察組有43例患者出現不規則陰道流血，月經量減少及經期縮短的癥狀，此還有15例患者出現閉經，經有效的解釋說明和對癥治療后，患者均同意繼續按原方案進行治療。對照組患者則共有28例患者出現嘔吐、惡心以及體重增加等癥狀，經有效的心理疏導和對癥治療后，患者均同意繼續按原計劃完成治療。

3討論

子宮內膜息肉是一種子宮內膜局部的結締組織和血管增生形成息肉樣贅生物所致的婦科常見病，其多見于青春期后的育齡婦女，并且隨著年齡的增長，其發病率也不斷提升。據相關研究報道，其目前在我國的發病率已經高達24%～25%[4]。子宮內膜息肉的臨床表現主要為患者子宮腔內可見單個或多個蒂長不定的光滑物，同時子宮內膜息肉也是目前臨床上引起異常出血的主要原因之一[5]。

但是目前為止，子宮內膜息肉的發病機制仍不明確。目前最為人接受的是激素刺激學說和炎癥刺激學說。其中激素刺激學說認為子宮內膜息肉主要與雌激素受體和孕激素受體的分布不均勻有關。其認為由于在沒有孕激素拮抗作用的環境下，長期持續受到雌激素刺激時，會導致子宮局部內膜發生過度增生，進而堆積而形成息肉。而由于患者子宮內的息肉組織含有的雌激素受體水平較周圍的正常內膜要高，而正常內膜的孕激素受體水平卻是高于息肉組織的，故而導致了息肉組織和正常組織之間的雌激素受體和孕激素受體的分布不均勻，從而使得孕激素不能對病變的內膜組織起到抗增殖效用，所以患者局部病變的內膜組織會長期持續地受到雌激素的刺激，最終過度增生并形成子宮內膜息肉[6]。此外，炎癥刺激學說認為，息肉的形成主要是患者的子宮內膜長期受到致炎因子和機械刺激的作用結果，導致局部反應性增生。除了以上兩種學說外，目前大量的研究發現，子宮內膜息肉的形成還和患者的遺傳因素、蛋白的異常表達以及細胞凋亡或增殖失衡有密切的聯系[1]。

對于子宮內膜息肉患者，手術是治療該病的唯一方式。目前臨床上使用最多的是子宮內膜息肉電切術、刮宮術以及子宮內膜切除術。其具體手術方法則是要根據患者的臨床癥狀、病理特征、有無生育要求以及有無絕經等情況進行選擇[7]。相關研究報道顯示，其中子宮內膜息肉電切術的特異性達98.9%，敏感性達96.7%[8]，故而被公認為是手術治療該病的金標準[9]。大量的臨床試驗研究發現，對子宮內膜息肉患者僅僅進行宮腔鏡手術治療，雖然有效但復發率往往較高[10]。據相關研究人員報道，單純宮腔鏡治療后，并未進行任何術后治療，患者的復發率高達33.33%～52.00%[11]。因此減少宮腔術后子宮內膜息肉復發率成為了擺在婦科臨床醫生面前的嚴峻考驗。endprint

目前解決該問題主要有兩種方案，其一為在患者子宮內放置曼月樂環，另外則是囑患者術后口服媽富隆3～6個月。其中曼月樂是由Bayer Schering Pharma Oy生產，目前所有宮內節育系統中唯一被允許在中國上市的節育環。曼月樂又名左炔諾孕酮宮內節育系統（LNG-IUS），該系統含有52 mg左炔諾孕酮，并以20 mg/d的劑量在5年內緩釋于患者子宮腔中。該系統主要是通過下調雌激素受體和孕激素受體的表達[12]使得子宮內膜間質蛻膜化和萎縮，進而對子宮內膜的過度增生產生抑制作用，并使患者子宮內膜均勻地變薄，以預防疾病的復發。

而媽富隆則是一種以孕激素為主的短效復方口服避孕藥，有相關研究表明，由于使用復方避孕藥的患者在服藥周期伊始就被加了較大劑量的孕激素，故而能夠對過度增生的子宮內膜息肉產生抑制作用，而術后3～6個月持續口服復方避孕藥則可有效降低子宮內膜息肉的復發率[13-15]。媽富隆是由N.V.Organon公司生產的一種第三代口服復方避孕藥，其又名去氧孕烯炔雌醇，每片藥品中含有150 mg去氧孕烯以及30 μg炔雌醇。相較于炔諾酮該藥品含有的孕激素活性強18倍，而且對孕激素受體親和力十分高，無任何雄激素活性，故其靶組織的選擇性也十分高。媽富隆可以通過其對孕激素受體親和力高的特性，將子宮內膜的狀態從增生轉變為分泌，再加上由于在月經周期伊始便就被加了較大劑量的孕激素，也可以對過度增生的子宮內膜息肉產生抑制作用，從而能有效避免息肉復發。但由于其為口服藥品，必須持續服用3～6個月才能起到較為顯著的療效。

在兩組患者經病理檢查以及宮腔鏡檢查證實年齡、單發或多發息肉等各項一般資料的差異無統計學意義后，比較兩組患者治療前、治療后6個月以及治療后12個月時月經量，發現兩組患者經治療后月經量均顯著少于治療前，說明無論是放置曼月樂，還是口服媽富隆均對預防息肉具有顯著療效。但同時又發現在治療前兩組患者月經量并無顯著差異的前提下，治療后6個月以及治療后12個月時觀察組患者月經量顯著少于對照組，這則說明放置曼月樂的在減少患者術后月經量方面的效果顯著優于口服媽富隆。王紅艷等[16]也認為曼月樂作為一種宮內節育器，其內含有較高水平的孕激素，能有效減少患者月經量。

比較兩組患者治療前、治療后6個月以及治療后12個月時的子宮內膜厚度，雖然治療前和治療后6個月時兩組患者子宮內膜厚度且差異無統計學意義，但治療后12個月，觀察組患者子宮內膜厚度顯著低于對照組。這也與曼月樂能使患者子宮內膜間質蛻膜化和萎縮，并使之均勻變薄的作用機制有密切的聯系。

比較兩組患者治療后6個月以及治療后12個月時子宮內膜息肉復發情況，發現觀察組治療后6個月時，無一復發，而對照組則有4例。治療后12個月時，觀察組出現1例復發病例，而對照組則是有9例患者復發，復發率觀察組顯著低于對照組。武艷玲等[17]的實驗結果也與本研究結果大同小異，說明雖然兩種方式都能有效預防子宮內膜息肉術后復發，但是放置曼月樂的效果則是顯著優于口服媽富隆。

比較兩組患者術后不良反應的發生情況，治療后6個月，觀察組有43例患者出現不規則陰道流血，月經量減少及經期縮短的癥狀，15例患者出現閉經。而對照組患者則共有28例患者出現嘔吐、惡心以及體重增加等癥狀。但是兩組患者經有效的解釋說明、心理疏導和對癥治療后，均同意繼續按原計劃完成治療。但也有人認為放置曼月樂相對比較簡單，患者的依從性較高，能夠持續的進行治療。但媽富隆由于要長期持續的進行服藥，患者往往因為各種因素，難以堅持，一旦中斷服藥，則容易引起子宮異常出血和月經紊亂。

綜上所述，雖然通過觀察患者術后月經量改變，子宮內膜厚度變化以及子宮內膜息肉復發情況，能夠證實放置曼月樂以及口服媽富隆均能有效預防子宮內膜息肉患者經子宮內膜息肉電切術術后復發。但是無疑相較于口服媽富隆而言，放置曼月樂更為有效，是一種值得臨床上進行深入研究，推廣應用的方法。

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（收稿日期：2017-05-15 本文編輯：任 念）endprint