醫療保險異地就醫即時結算問題及對策

◎馬立波

醫療保險異地就醫即時結算問題及對策

◎馬立波

目的：探討醫療保險異地就醫即時結算問題及對策；方法： 選取2015年至2016年來我院就診的異地患者作為研究對象，2015年異地醫療保險結算采用常規方式，2016年對異地醫療保險結算方式進行改革和完善，采用升級方式。通過采用全面實施異地醫保就醫結算工作，分析異地醫保病人在及時結算中存在的問題。結果：2015年和2016年異地患者對異地醫保報銷的知曉率無統計學意義（P＞0.05）；2016年關于醫保報銷難、費用審核難和核實查處難等問題均低于2015年（P＜0.05）。結論： 通過統一醫保政策和醫保信息系統、建立異地醫保代辦模式、對異地即時結算實施監督，可解決異地醫療保險及時結算中所面對的問題，減輕了異地患者的經濟負擔，給廣大異地就診的患者帶來方便。

隨著社會經濟的發展和人口勞動力的需求量，我國人口流動性有很大的波動性。特別是在經濟和交通較發達的大城市，外來人口占據比例較大，具有較大的流動性。醫保是一種補償疾病所耗費的醫療費的保險。一般由社會或者就業單位提供疾病、受傷、手術和生育方面的社會保險。因社會醫療保險體系仍尚未完善、地區的不同存在的差異較大、醫保政策不統一且醫保體系結構復雜統籌層次過低，使異地就醫后在醫療費用報銷中存在較多的問題。本研究將探討和分析醫療保險異地就醫即時結算時所存在的問題和解決對策，作出以下研究：

資料與方法

研究對象： 選取2015～2016年來我院就診外地患者作為研究對象。2015年來我院就診的異地患者542例，2016年來我院就診的異地患者608例。患者年齡在0.3～72歲，平均年齡（35.47±12.14）歲。

方法： 對來我院就診的異地患者進行信息篩選，將數據檔案有明顯錯誤或者信息檔案不全的排除，最后得到1150份有效病例檔案。

統計分析：本研究數據均采用SPSS18.0軟件進行統計分析，計量資料采用平均數±標準差（X ±S）描述，采用t進行檢驗；計數資料通過率或構成比描述，并采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

異地醫保相關問題解決的前后對比：從2015年至2016年，異地醫保的相關措施漸漸開始完善，異地患者醫保報銷所面對的問題將開始減少。2016年報銷難、 費用審核難和核實查處難的問題均少于2015年（χ2=12.585，χ2=36.096,χ2=9.606；P均＜0.05）;2015年和2016年異地患者對異地醫保的知曉率無比較差異（P＞0.05）見表1。

討論

因城市人口流動性較大、大城市的醫療設備與醫療技術水平比經濟不發達地區的醫療異地就醫是指參保人員因求學、工作或異地轉診等原因在外地就診的方式。水平先進，所以更多人選擇醫療技術較好的大醫院。

流動性人口在外地就醫在即時結算醫療報銷上因參保地區不同產生矛盾。①異地患者就診所面對的問題有：醫療費用過高、能報銷的醫療費用少、報銷程序復雜繁瑣、地區不同，醫療待遇不一致、審核時間長。②異地醫療保險所面臨的問題有：地區的差異性醫保政策的不同使醫療結算模式不統一、信息系統不完善、系統操作較復雜容易出錯。為了解決這一問題，我院在2016年開始針對異地醫保即時結算問題采取了相應的解決方法:通過統一結算標準，解決因地區不同報銷比例不同的差距；當地醫保部門辦理備案手續，對轉診的患者實行備案制度，減少患者的醫藥費，縮短因異地醫保需要相關證明和蓋章所浪費的時間；對外患者講解異地醫保的相關政策，促進患者對異地醫保報銷的了解，讓異地患者在醫療報銷方面少走彎路，少花冤枉錢；為醫療參保人員就醫實行“一卡通”，簡化報銷手續，減少患者在不同地區來回奔波；完善相關的數據信息系統，將復雜結報程序簡單化，減少麻煩和出錯；定時維護信息系統，保持異地平臺網絡的穩定性和運行速度，減少服務器和數據庫出現問題的可能性。

表1 異地醫保所面臨的問題（n,%）

本研究結果顯示，隨著醫療保險異地就醫即時結算的問題得到解決，2016年異地患者對醫療報銷難的看法開始有了改變，異地醫療保險報銷不再是一件比較困難的事情。和2015年相比較，2016年異地患者對異地報銷難的看法低于2015年，有統計學意義(P＜0.05),認為異地醫療報銷一般和比較容易的看法漸增多。較2015年相比，2016年異地患者面對費用審核難和核實查處難的問題少于2015年，具有統計學意義(P＜0.05)。這表明相關對策的落實，能有效地解決異地患者就醫即時結算時報銷難、手續復雜和查實難的問題，站在患者的角度來說，這為患者帶來了極大的方便，解決因地區的差異性來回奔波帶來的不便，減輕了患者的醫療費用負擔。站在負責異地醫保報銷工作者的角度來說，完整的信息系統和簡單化的操作，減少了因不完整的信息和復雜化的操作程序帶來的失誤。在統一結算模式方面，避免因地區差異性報銷比例不同與患者進行過多繁瑣的解釋或爭執，這有效地提高了醫保辦工作人員的工作效率。

（作者單位：隨州市曾都區醫療保險局）