炎癥性腸病營養護理質量指標體系的構建與評價

董麗麗，徐 芬，楊 琪，吳燕婷，吳雯莉

(浙江省杭州市第三人民醫院，浙江杭州 310009)

炎癥性腸病營養護理質量指標體系的構建與評價

董麗麗，徐 芬，楊 琪，吳燕婷，吳雯莉

(浙江省杭州市第三人民醫院，浙江杭州 310009)

目的構建炎癥性腸病營養護理質量指標體系，為臨床標準化營養護理干預提供理論依據。方法根據目前臨床現狀、臨床護理經驗、相關指南及文獻，初步擬定指標體系。使用德爾菲法，邀請18名專家進行2輪咨詢確立炎癥性腸病營養護理質量指標體系。結果2輪專家咨詢的積極性均為100%，權威系數分別為0.91、0.88；構建了包括3項一級指標、6項二級指標、20項三級指標的炎癥性腸病營養護理質量指標體系。結論構建炎癥性腸病營養護理質量指標體系合理、可靠，使臨床護理更加專業化。

炎癥性腸病；營養；護理質量；指標體系

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease, CD)[1]。IBD患者伴有腹瀉、腹痛、便血等消化道癥狀，因此營養不良成為其最為常見的并發癥，發生率高達85%[2]。目前臨床上沒有系統、規范的IBD營養護理方案，護理工作者仍按照自身臨床經驗以及相關書籍等獲取營養護理資料，具有較強的主觀性以及不全面性。專科專病的護理質量指標體系是保證臨床護理質量的重要途徑[3]。因此，構建IBD患者營養護理質量指標體系勢在必行。本研究針對IBD患者普遍存在的營養不良現狀，查詢相關文獻，同時應用德爾菲法[4]構建IBD營養護理質量指標體系，旨在為IBD患者營養護理提供科學、有價值的理論依據，現報告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由本院醫護人員4人組成，男1人，女3人；年齡36～48歲，平均42歲；學歷：碩士1人，本科3人；職稱：副主任醫師1人，副主任護師2人，主管護師1人；護理管理者2人，臨床護理專家1人，醫療專家1人。主要任務：檢索相關文獻，初步構建IBD營養護理質量指標體系，選擇函詢專家，編制及發放專家函詢表，并根據2輪專家咨詢結果對指標體系進行修改與更正。

1.2 初步擬定體系草案 研究小組根據目前臨床現狀、多年臨床經驗及參考IBD營養支持治療專家共識[5]、臨床診療指南—腸外腸內營養學分冊[6]，根據要素質量—環節質量—終末質量為框架，擬定IBD營養護理質量指標體系包括3項一級指標、6項二級指標、22項三級指標。

1.3 確定專家函詢表 本研究專家函詢表包括本研究說明、專家基本信息調查及專家意見調查。專家意見調查由初步擬定的IBD營養護理質量指標體系草案構成，每個指標的重要性采用Liket 5級評分法，按照很重要、重要、一般重要、不重要及很不重要依次賦予5分、4分、3分、2分及1分，每項指標后均設有意見修改欄，供專家提供意見及建議。問卷通過預調查結果顯示具有較好的信效度，Cronbach’sα系數為0.926。

1.4 確定函詢專家 采用目的取樣法從4家三級甲等醫院選取函詢專家。納入標準：醫院消化科護士長、副主任及以上職稱護士；醫院從事管理、教育、研究人員，并對IBD相關知識較為熟知；醫院消化科副主任醫師及以上職稱的臨床醫生；愿意參加本研究并愿意積極配合參加2輪專家咨詢。選取符合納入標準的函詢專家18人，男3人，女15人；年齡：30～39歲7人，40～49歲6人，≥59歲5人；工齡：<10年2人，10～19年6人，20～29年7人，>30年3人；學歷：大專3人，本科10人，碩士4人，博士1人；職稱：主任醫師2人，副主任醫師2人，主任護師4人，副主任護師6人，主管護師4人；護理管理者8人，臨床護理專家6人，醫療專家4人。

1.5 專家咨詢 采用德爾菲專家咨詢法，由研究者通過電子郵件、郵寄紙質版信件形式向每位專家發放函詢表，并電話確認。2輪函詢專家對象和人數相同。專家函詢表由專家本人填寫，在1周內以電子郵件、郵寄方式回收。每輪專家咨詢結果由研究小組統計，經小組反復商榷確定后進入下1輪咨詢，直到2輪專家咨詢結束確定IBD營養護理質量指標體系的一級指標、二級指標及三級指標。

1.6 指標分類標準 篩選標準為各個指標的重要性評分>3.5分，滿分比>0.30，變異系數(CV)<0.30[7]。專家的積極性以應答率表示。專家權威程度(Cr)是通過專家對指標熟悉程度(Cs)和判斷系數(Ca)之和的平均值計算，一般從理論分析、實踐經驗、國內外研究的影響以及直覺選擇。專家意見的協調程度用協調系數(Kendall’sW)。協調系數是反映專家對問卷全部指標意見的一致程度，在0～1之間，一般在0.5上下波動，其越接近1表示專家意見協調性越好。

1.7 統計學方法 采用Excel進行雙人數據錄入，將數據輸入SPSS13.0軟件進行統計學計算，采用頻數、構成比、均數、標準差、CV等指標進行描述性分析。

2 結 果

2.1 專家參與情況

2.1.1 專家的積極性 在2輪的專家咨詢中，均發放18份問卷，有效回收均18份，專家的積極性均為100%。

2.1.2 專家的權威性 第1輪專家咨詢，Cr為0.70～0.95，平均0.91；第2輪專家咨詢，Cr為0.70～0.95，平均0.88，見表1，認為專家的權威程度高。

表1 2輪專家的權威性

2.1.3 專家意見的協調程度 見表2。

表2 專家意見的協調程度

2.2 IBD營養護理質量指標體系 在第1輪專家咨詢中，針對質量指標提出意見或建議有10人，占55.56%，刪除了要素指標中的護患比、護理人員能級比2項三級指標；在第2輪專家咨詢中，針對質量指標提出意見或建議有4人，占22.22%，最后集中意見為將“護士定期對營養不良患者動態監測”改為“護士每周對營養不良患者動態監測”，最終構建了3項一級指標、6項二級指標及20項三級指標的IBD營養護理質量指標體系，見表3、表4、表5。

表3 IBD營養護理質量指標體系(一級指標)

表4 IBD營養護理質量指標體系(二級指標)

3 討 論

3.1 構建IBD營養護理質量指標體系的意義 IBD是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，與環境、遺傳、機體免疫等多種因素有關。IBD病程緩慢，遷延難愈，營養不良是患者最突出的并發癥，嚴重影響患者免疫功能以及生活質量。相關研究表明，通過營養評估、飲食干預以及腸內或腸外營養支持等途徑，可為患者補充必需的營養需要，以糾正患者營養不良狀態，有利于患者疾病的康復[8]。目前對IBD患者的營養篩查、營養評估工具的使用以及營養干預尚存在不規范性。隨著醫療及護理模式的轉變，建立科學、實用的護理質量指標已成為提升臨床護理質量的重要途徑[9]，其中以要素質量—環節質量—終末質量為框架構建指標體系是目前應用最為廣泛的，其從醫療機構的基本結構、工作人員實際活動的過程、服務對象對服務的反映與結果三方面構建，在臨床中應用較為廣泛[10]。因此，本研究制定了IBD營養護理質量指標體系，使得IBD患者營養護理干預更加標準化、規范化。

3.2 體系構建的科學性及可靠性分析 本研究中的18位專家來自于本省4家三級甲等醫院，均為IBD方面的護理專家或醫學專家，其中8名護理管理者、6名臨床護理專家、4名醫療專家，因此所選擇的專家具有一定的學科代表性。在德爾菲法中，問卷回收率達50%則問卷可以用于分析和報告，回收率達70%則為非常好的比例，本研究2輪問卷回收率均為100%，說明專家參與的積極程度非常高，而2輪專家Cr分別為0.91、0.88，專家具有較高的權威性。在第1輪專家咨詢中，專家協調系數在0.182～0.241之間，第2輪專家咨詢中，專家協調系數在0.194～0.232之間，但與0.5尚有差距，可能與專家權威性較高，協調較為困難有關[11]。在德爾菲法中，要求CV<0.3，本研究中各指標的CV在0.08～0.18之間，說明構建的指標比較可靠。

3.3 以要素質量—環節質量—終末質量為框架構建指標體系的內涵分析 在構建護理質量指標體系的研究中，要素—環節—終末質量指標體系模式基本能夠包含從護理準備到護理結束的全部環節，各環節界定明確、結構清晰，是一種全方位并受到廣泛認可的系統。因此，本研究使用該模式建立IBD營養護理質量指標體系具有全面性、合理性。通過臨床經驗、文獻檢索、相關指南，并進行了2輪專家咨詢，構建了包括3項一級指標、6項二級指標、20項三級指標的IBD營養護理質量指標體系，其中要素指標包括了營養相關制度及設施，是提高護理服務質量的基礎，環節指標包括了營養相關知識及護理干預流程，是改善患者臨床癥狀的核心內容，而終末指標中的護理服務滿意度及整體護理質量則是用于評價護理服務的效果[12]。在第1輪專家咨詢中，刪除了要素指標中的護患比、護理人員能級比2項，因為雖該2項內容反映了目前科室護理人員的水平，但與護理人員是否可以從事營養護理干預并無直接關系，因此將其刪除。在第2輪專家咨詢中，將“護士定期對營養不良患者動態監測”改為“護士每周對營養不良患者動態監測”，將模糊的護理措施更加精確化，有利于臨床護理人員的實施以及指標體系的評價。通過2輪專家咨詢，專家意見逐漸趨于穩定及一致。

3.4 研究中不足 護理質量指標體系是臨床護理工作的標準，也是評價護理質量的重要途徑。目前護理質量指標的構建是臨床護理工作中的熱點，但由于各地區及醫院的發展水平不同，仍有許多科室、疾病并沒有建立專科專病的護理質量指標體系。因此，本研究將護理質量指標體系應用于IBD營養護理中，建立了IBD營養護理質量指標體系，為提高臨床護理服務質量提供客觀依據。但由于德爾菲法存在一定的主觀性，有些意見并不一定切實可用，因此本研究指標體系會通過臨床實踐進一步的完善及修訂。

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Constructionandevaluationonqualityindexsystemofnursingcareforinflammatoryboweldiseasenutrition//

DongLili,XuFen,YangQi,WuYanting,WuWenli//

TheThirdPeople’sHospitalofHangzhou,HangzhouZhejiang310009,China

ObjectiveTo construct a quality index system of nursing care for inflammatory bowel disease nutrition to provide evidence for standardized clinical nutrition nursing intervention.MethodTo formulate a preliminary index system according to present clinical status, clinical nursing experience, related guidance and references. Invite 18 experts to make two rounds of consultation by Delphi method to confirm the quality index system of nursing care for inflammatory bowel disease nutrition.ResultPositivity of two-round expert consulting is 100%. Authority coefficients are 0.91 and 0.88. A quality index system of nursing care for inflammatory bowel disease nutrition including 3 first grade indexes, 6 second grade indexes and 20 third grade indexes is constructed.ConclusionThe quality index system of nursing care for inflammatory bowel disease is reasonable and reliable, which can make clinical nursing more professional.

inflammatory bowel disease; nutrition; nursing quality; index system

R197.323.4

A

1671-9875(2017)10-1035-04

董麗麗(1979-)，女，本科，主管護師，護士長.

2017-05-18

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.003