精益六西格瑪管理法在換藥室治療車設計中的應用

梁紅燕，胡宏鴦，李愛妮，楊麗芳，魏惠燕，張慧霞，邱 瑾

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016)

精益六西格瑪管理法在換藥室治療車設計中的應用

梁紅燕，胡宏鴦，李愛妮，楊麗芳，魏惠燕，張慧霞，邱 瑾

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016)

為設計出符合臨床需要的換藥室治療車，應用精益六西格瑪管理法,通過定義、測量、分析、改善和控制，找出普通治療車在臨床使用中存在的問題進行改善，成功生產出換藥室治療車。新的換藥室治療車使用后，患者換藥時間較使用普通治療車縮短，同時患者慢性傷口感染率使用前后無差異。

治療車；換藥；精益六西格瑪管理法

隨著人口老齡化，慢性潰瘍的發生率越來越高[1-2]。傷口專科護士開展的慢性潰瘍專科門診工作中發現患者的創面復雜、多樣，在清創到創面包扎過程需要很多的傷口敷料以及壓力治療等材料，這對目前治療車提出更多要求。由于市面上普通治療車操作臺面狹小，物品擺放有限，導致換藥過程中臺面容易雜亂，增加污染風險,工作效率低下[3]。精益六西格瑪管理法是將精益的理念和六西格瑪管理方法結合起來并發揮二者的優勢互補作用的一種經營管理創新的有效方法,其本質是消除浪費。精益側重于效率、杜絕浪費，六西格瑪管理則側重于產品和服務的質量[4]。2014年1月至6月，本院傷口造口專科將精益六西格瑪管理法應用于換藥室治療車設計中，效果較好，現報告如下。

1 方 法

科室成立換藥室治療車設計管理小組，按照精益六西格瑪管理體系，即定義(Define)、測量(Measure)、分析(Analyze)、改善(Improve)和控制(Control)5個步驟，在實施過程中加入了精益的哲理、方法和工具，以數據為基礎，找出目前普通治療車使用中存在的問題，分析原因，制定改進措施，以設計出一款多功能醫用治療車。

1.1 定義階段 將項目定義為設計一款多功能醫用治療車，以擴大操作空間，增加其儲物能力，減少護士操作期間起身取物次數，從而縮短患者的平均換藥時間。

1.2 測量階段 測量護士操作過程中起身取物次數，單次人均換藥時間。起身取物次數由一人專門現場觀察記錄，以護士換藥操作為開始到換藥結束時，計算其起身取物品的次數。前期現場觀察7 d，發現護士換藥過程中30 min內平均起身6次，除去開始接待患者和操作結束，護士換藥過程中仍需要平均起身4次取物。人均換藥時間以本院傷口門診換藥流程數據記錄表為依據，登記從患者進入診間護士接診為開始時間，到護士換藥后洗手完畢為結束時間。以當天慢性傷口患者換藥時間總和，除以當天換藥患者總數，得到當天人均換藥時間。回顧歷史記錄數據，計算1個月的數據，得人均換藥時間為32.16 min，將其作為基礎值。采用查檢表法隨機抽查30個樣本(病例)以檢驗數據記錄的準確性，通過計算，隨機抽樣30個且0差錯，測量系統的準確性在90%以上，故測量系統可接受，并用此方法進行后續3個月的檢測統計。根據以上兩組指標測算確定以人均換藥時間縮短至25 min，作為六西格瑪關鍵質控點。將感染率作為制衡指標，與原指標相比無顯著性差異為目標，感染率目標值控制在15%以內。

1.3 分析階段 選用精益工具意大利面條圖[5]進行階段分析，按照人員、物料或信息的移動傳輸順序，沿著流動路徑繪制出換藥過程人員走動距離意大利面條圖，見圖1。根據測量階段獲取數據和意大利面條圖，觀察發現，患者進入診室后接診護士在整個換藥過程中需在不同位置的儲物柜中獲取敷料、治療包、紗布等換藥物品。在換藥期間發現床邊操作時，普通治療車儲物及平面可擺放面積影響操作過程，同時換藥方案調整等無法事先預知等因素，需要多次起身取物，在30 min里走動冗余過多。通過精益六西格瑪管理法及失效模式和效果(Failure Mode and Effect Analysis，FMEA)分析，發現因普通治療車的缺陷而造成護士“無謂走動”是最大的浪費之一。再通過頭腦風暴法及文獻檢索，分析普通治療車存在的缺陷：臨床換藥時物品較多，如無菌包、紗布、繃帶、膠布、免洗液等,沒有足夠的空間擺放；物品常堆放于治療車臺面上，導致操作臺面空間變小，常發生疊放等違反無菌操作的行為；治療護理物品擺放呈無序狀態；移動過程中臺面上物品滾落現象頻發；無菌物品與污染物品未作有效分類放置，易導致交叉感染，不符合醫療物品的規范處置；一般銳器盒放置于底層，護士在操作中反復彎腰，易造成護士自身職業性肌肉骨骼疾患[5-7]，并且在投放銳器時由于視野不清晰，投放銳器的手極易被銳器所刺傷[8-9]；護士因取物不便，頻繁起身取物，在有限的空間內加大了人體占用空間，易干擾診間其他治療的開展。

圖1 換藥過程人員走動距離意大利面條圖

1.4 改善階段 根據分析階段獲取信息，在普通治療車基礎上設計出一款多功能醫用治療車(換藥室治療車)。

1.4.1 確定新設計的治療車需要具備的功能和優先順序 新設計的治療車需要具備的功能：操作臺面能有所拓展；護士取常用物品(繃帶、剪刀、測量尺、敷料以及治療方案改變或緊急處置中的止血材料等)不必起身，隨手可取；有垃圾分類放置處，有免洗手液放置處，有地方可以放置評估單等。針對上述需要安置功能，根據其使用頻率，對治療車上需要放置的物品進行排序打分。第1輪由組員選出需要放置的排名前14位的物品。第2輪把認為治療車需要放置的物品用1～14分進行打分，把認為最需要的打14分，最不需要的打1分，統計14件物品的總評分，根據總分由大到小排列，確定優先順序。

1.4.2 確定換藥室治療車草案設計 換藥室治療車設計管理小組每位成員(共6人)根據已確定的治療車必須具備的設計要求，進行各自獨立的完整換藥室治療車設計，期間相互不討論。初稿設計完成后，每位成員介紹自己設計方案的優缺點。制作篩選的表格，選擇“胡宏鴦”的設計方案(按隨機數字表選擇)為基準方案，對于原定治療車必須具備的設計要求進行比較，利用Pugh 矩陣橫向比較每位成員的設計方案與“胡宏鴦”的基準方案。列出治療車需要具備的設計要求，將各組員的設計在每個單項方面與“胡宏鴦”的基準方案進行優劣對比打分。“+”表示成員的設計優于“胡宏鴦”的基準方案，得1分；“0”表示兩組設計滿足條件方面相近無差異，得0分；“-”表示組員的設計低于“胡宏鴦”的基準方案，得-1分。運用27 Pugh Concept Matrix優化設計出適合換藥室治療車的最佳組合方案，最后“魏惠燕”的設計方案總體得分最高，確定以此為設計總方向，在其設計不足的單項上，選擇該單項較為優秀的其他組員設計方案進行整合優化，最終設計出符合臨床換藥室使用的治療車。

1.4.3 設計圖轉化 根據“魏惠燕”的設計方案，暫時確定以此作為換藥室治療車設計圖，并聯系治療車制作廠家，經現場測量及設計細節確認，最后確定換藥室治療車設計圖，見圖2。在生產過程，根據材料和實際制作工藝，再后續溝通1個多月，3次修正后，生產出實物換藥室治療車，見圖3。投入使用后，換藥室治療車可容納14種物件，可供應5個工作日的消耗量。

圖2 換藥室治療車設計圖 圖3 換藥室治療車實物圖

1.5 控制階段 在臨床應用新型治療車，持續3個月監測下肢慢性潰瘍換藥時間，慢性潰瘍感染率。使用新型治療車后，與原治療車作比較，對存在的缺陷作進一步分析、改進，并聯系廠家進行治療車改進。此換藥室治療車獲得國家實用新型發明專利，同時為達成縮短換藥時間和維持感染率無明顯差異的目標，修訂了患者就診流程[10]，洗手依從性檢查制度等控制措施，維持改進成果。

2 效果評價與結果

2.1 評價 使用新設計換藥室治療車前(2013年5月至10月)，206例下肢慢性潰瘍患者進行換藥，統計每例患者的換藥時間，并觀察及記錄慢性傷口感染率。使用新設計換藥室治療車后(2014年4月至6月)，132例下肢慢性潰瘍患者進行換藥，統計每例患者的換藥時間，并觀察及記錄慢性傷口感染率。慢性潰瘍感染率 =發生醫院感染患者例數/就診患者總例數×100%。數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。

2.2 結果 使用新設計換藥室治療車前后患者換藥時間及感染率的比較,見表1。

表1 實施新設計換藥室治療車前后患者換藥時間及感染率的比較

3 體 會

精益六西格瑪管理法結合了精益生產與六西格瑪管理各自的優點，實現了“一加一大于二”的增效作用。既有精益生產關注的過程速度，又有六西格瑪一貫提倡的過程質量，將其融入醫院換藥室治療車的設計中，有利于生產出符合臨床需要，同時科學、合理的換藥室治療車。通過六西格瑪管理法，從定義階段為設計一款多功能換藥室治療車開始，到測量階段發現存在問題，再進行問題分析，根據分析階段結果改進普通治療車，形成最優換藥室治療車。如在操作臺面上加密封式圍欄以及透明敷料柜的擱板邊緣加擋條，有效避免換藥用物在治療車運動狀態下發生掉落；通過可拉伸的臺面和擱板，有效拓展操作平臺空間；通過一組分隔式的綜合收納柜，將用物如利器盒、免洗液、操作手套、剪刀、測量尺、醫用棉簽、一次性無菌刀片等逐一分開放置，護士操作中無需彎腰就能在開闊的視野下丟棄利器，減少針刺傷的發生，對醫護人員銳器損傷的風險有預防作用[11]；利用螺釘及支撐臂等的作用，對新治療車部分零件進行有效折疊收縮，不占空間，節約了空間成本；在操作臺面和底板之間，有多個透明有機玻璃敷料柜，能較為直觀的看到柜內物品及數量，為取用及添加物品增加方便性，同時減少護士操作期間起身取物次數和往返取物的時間及體力，縮短患者的平均換藥時間，敷料柜上方開口，用于添加所需物品，下方開口，用于取物，做到近效期物品先用，一次取一物，防止交叉感染；通過2個垃圾桶有效實現垃圾的分類存放，避免交叉感染， 降低醫院感染。表1顯示，使用新設計換藥室治療車后患者換藥時間明顯低于實施前，經比較，差異有統計學意義；同時患者慢性傷口感染率使用新設計換藥室治療車前后比較，差異無統計學意義。說明精益六西格瑪管理法用于換藥室治療車設計中，有利于生產出符合臨床需要的換藥室治療車。

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R471

C

1671-9875(2017)10-1104-03

梁紅燕(1979-)，女，本科，主管護師.

2016-12-20

胡宏鴦，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

浙江省教育廳項目，編號：N20130442

浙江省醫藥衛生科技計劃資助，編號：2014KYB132

實用新型專利,專利號：ZL 2015.2 0015041.8

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.027