兩種不同手術方式治療無神經損傷胸腰椎骨折的療效及安全性對比

賴宇銳 倪增良 何建群

兩種不同手術方式治療無神經損傷胸腰椎骨折的療效及安全性對比

賴宇銳 倪增良 何建群

胸腰椎骨折；無神經損傷；經皮椎弓根釘內固定；切開復位椎弓根釘內固定

研究[1]表明，臨床上通常采取手術治療壓縮高度≥1/3的胸腰椎壓縮性骨折，多用傳統的切開復位椎弓根釘內固定術。然而，此術式具有手術時間長、手術切口大、椎旁肌肉損傷重、術中出血量多、術后引流量多、恢復慢等缺點[2]。因此，本研究旨在探討微創經皮椎弓根螺釘內固定與傳統開放置釘對于無神經損傷胸腰椎骨折的療效及安全性，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2015年4月—2016年4月本院收治的無神經損傷性胸腰椎骨折患者100例，男56例，女 44例；年齡 22～64歲，平均（45.46±4.33）歲；其中重物壓砸傷26例，高處墜落傷31例，車禍傷43例。按照手術方式的不同，將100例患者分為實驗組（微創經皮置釘）53例和對照組（開放置釘）47例。兩組性別、年齡、病程、損傷節段、骨折Denis分型[3]等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 診斷標準 有明確的脊柱外傷史，X線、CT、MRI等確診為胸腰椎單節段骨折，無神經損傷癥狀，AO骨折分類[4]為A、B1、B2型。排除具有相應手術禁忌證者；重度骨質疏松者；陳舊性骨折、病理性骨折者。

表1 兩組無神經損傷胸腰椎骨折患者一般資料比較（例）

2 方法

2.1 手術方法 所有患者全身麻醉，取仰臥位,使胸腰段脊柱處于過伸位。術后根據患者情況進行腰背肌功能鍛煉,戴腰圍下床行走。對照組采用傳統后路椎弓根系統內固定術。實驗組X線透視下，確定骨折節段上下相鄰兩個椎骨4個椎弓根的開口部位，皮膚上標記。常規消毒鋪巾，在標記處作4個1.5～1.8cm縱行切口，經肌纖維間隙達椎弓根開口部。透視下用空心手錐經橫突根部中點開孔，平行椎體終板、矢狀位向內傾斜8～11°沿椎弓根插入傷椎上下椎體內。導入定位針、攻絲，擰入長尾形空心椎弓根釘，通過椎旁肌深層置入預彎好的連接捧，采用抗扭撐開器撐開復位固定，擰緊尾端螺帽，折斷椎弓根釘U形尾端，縫合切口。術后隨訪12個月。

2.2 觀察指標 （1）手術切口長度、術中出血量、手術時間、下地活動所需時間。（2）于術前、術后1周、末次隨訪時采用VAS評分評估所有患者的腰部疼痛程度[5]。（3）矢狀面Cobb角、傷椎椎體前緣高度、置釘優良分級情況[5]（見圖1，插頁），優：無穿破（圖1A，插頁）或穿破＜2mm（圖 1B，插頁）；良：2mm≤穿破≤4mm（圖 1C，插頁）；差：穿破＞4mm（圖1D，插頁）。

2.3 統計學方法 應用SPSS22.0軟件分析。計量資料以表示，采用t檢驗或單因素方差分析；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

手術進行順利，術后切口均Ⅰ期愈合，未發生感染。末次隨訪時，全部傷椎骨折均愈合良好,未發生斷釘、脫出等并發癥。

3.1 兩組患者手術情況比較 實驗組患者手術切口長度（t=4.03，P＜0.01）、術中出血量（t=4.03，P=0.04）、手術時間（t=4.39，P＜0.01）、術后下地活動時間（t=20.55，P＜0.01）均明顯短（少）于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表 2。

表2 兩組無神經損傷胸腰椎骨折患者手術情況比較

表2 兩組無神經損傷胸腰椎骨折患者手術情況比較

組別實驗組對照組t值P值例數53 47手術切口長度（mm）6.84±1.39 8.47±2.55 4.03＜0.01術中出血量（mL）84.76±30.48 96.29±24.78 2.06 0.04手術時間（min）91.53±25.22 112.48±22.17 4.39＜0.01術后下地活動時間（d）2.58±0.38 7.40±1.66 20.55＜0.01

3.2 兩組患者腰部疼痛VAS評分比較 術前及末次隨訪時,兩組患者VAS評分組間比較差異無統計學意義（t=0.96、1.84，P=0.34、0.07）。與術前比較，兩組患者術后1周、末次隨訪VAS評分均明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后1周，實驗組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=7.89，P＜0.01）。見表 3。

表3 兩組無神經損傷胸腰椎骨折患者腰部疼痛VAS評分比較

表3 兩組無神經損傷胸腰椎骨折患者腰部疼痛VAS評分比較

注：與術前比較，△P＜0.05

組別實驗組對照組t值P值例數53 47術前8.54±3.28 9.27±4.34 0.96 0.34術后1周2.25±0.60△3.48±0.94△7.89＜0.01末次隨訪0.37±0.06△0.40±0.10△1.84 0.07

3.3 兩組患者Cobb角、傷椎前緣高度比較 與術前比較，兩組患者術后1周及末次隨訪傷椎前緣高度均增加，而Cobb角均減小，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1周與末次隨訪比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后1周及末次隨訪時組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。

3.4 兩組患者置釘情況比較 兩組患者置釘優良率比較差異無統計學意義（χ2=0.12，P=0.73），見表 5。

4 討論

胸腰椎骨折是較為常見的脊柱損傷[6]。近年來，通常應用手術治療無神經損傷的胸腰椎骨折，尤其是后路切開復位椎弓根釘內固定術[7]。然而，此術式具有創傷大、切口長、術中出血量大、恢復時間慢、術后易出現腰背部僵硬等缺點。相關研究[8]表明，傳統的開放手術可引起椎旁肌發生去神經化的改變，并損傷脊神經后支，從而造成背深層肌肉的失神經營養[9]。而剝離的骶棘肌術后可通過瘢痕愈合，使脊柱正常的生理特性受損，引起術后殘留頑固性腰背痛，影響患者術后恢復，延長患者臥床時間[10]。隨著醫療科學技術水平的提高，微創經皮椎弓根釘固定技術越來越成熟，除可獲得令人滿意的療效外，此術式創傷較小，手術過程中較少破壞肌肉關節后方的血管網，使術中出血量少[11]，并且未破壞后方的肌肉韌帶復合體，縮短術后恢復時間，無電刀熱凝，肌肉廣泛的纖維化少，可明顯降低脊神經背支損傷及腰背部疼痛等并發癥的發生率[12]。本研究結果亦表明，與對照組比較，實驗組具有微創、術中出血量少、手術時間短、術后恢復快等特點。

表4 兩組無神經損傷性胸腰椎骨折患者Cobb角、傷椎前緣高度比較

表4 兩組無神經損傷性胸腰椎骨折患者Cobb角、傷椎前緣高度比較

注：與術前比較，△P＜0.05

組別實驗組對照組t值P值例數53 47術前47.20±2.77 48.18±2.71 1.78 0.08傷椎前緣高度（mm） Cobb角（°）術后1周96.23±2.73△97.17±2.39△1.82 0.07末次隨訪92.22±2.71△93.15±2.62△1.74 0.09術前19.27±4.25 18.38±3.59 1.123 0.264術后1周4.27±1.25△4.39±1.43△0.45 0.66末次隨訪4.60±1.29△4.51±1.50△0.32 0.75

表5 兩組無神經損傷性胸腰椎骨折患者置釘優良分級比較（例）

相關研究[13]表明，通常微創經皮椎弓根釘固定術適用于治療胸腰段單純椎體壓縮性骨折椎體壓縮＞1/2或脊柱生理曲度消失，后凸畸形＞20°者，不適用于治療因神經功能障礙需行后路椎管減壓及存在出血傾向的骨折者[14]。因此，應嚴格掌握此術式的適應證及禁忌證，才能保證良好的臨床療效及安全性[15]。

另外，本研究結果顯示，與術前比較,兩組患者術后1周、末次隨訪的VAS評分均明顯降低（P＜0.05），表明術后腰部疼痛明顯減輕；而術后1周，實驗組患者的VAS評分明顯低于對照組（P＜0.01），提示患者應用微創經皮椎弓根釘固定術術后疼痛減輕程度優于傳統開放術式。兩組患者的Cobb角、傷椎前緣高度均有明顯改善，但差異無統計學意義（P＞0.05）。國內一項相關研究[16]顯示，進行微創經皮椎弓根釘固定術時置釘失誤率僅為4.05%,提示此術式的精確度和安全性較高。而本研究結果顯示，實驗組患者經皮置入椎弓根釘總數為212枚,置釘優良率高達93.87%，術后CT檢查可發現椎弓根內、外側壁破裂共13枚，所以此術式經皮置入椎弓根釘是安全有效的[17]。

綜上所述，應用微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療無神經損傷性胸腰椎骨折患者，療效滿意，且未見神經根及血管損傷等并發癥的發生。因此，此術式具有安全性高、微創、術中出血量少、術后疼痛輕、恢復快、操作簡便、住院時間短等優點，有較好的推廣價值和應用前景，但是它具有一定的局限性，關于其應用范圍仍需深入研究。

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浙江省蘭溪市人民醫院（浙江大學醫學院附屬第二醫院蘭溪分院）骨科（蘭溪 321100）

賴宇銳，Tel：13706897239；E-mail：l_y_rui@126.com

（收稿：2017-04-20 修回：2017-06-23）