風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室患者外科治療的療效探討

周鑫志　劉博

[摘要] 目的 探討在風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室患者治療中予以外科治療的臨床價(jià)值。 方法 抽取2013年3月～2016年9月因二尖瓣替換到我院治療的患者90例為研究對(duì)象，將其分為小左心室患者60例（觀察組）、非小左室患者30例（對(duì)照組）。全部患者行外科治療方式開展相關(guān)醫(yī)治工作，探討治療后患者左心室改善情況、患者死亡率及術(shù)后患者的生活質(zhì)量評(píng)分。 結(jié)果 90例患者經(jīng)外科手術(shù)治療后，其左心室舒張末期內(nèi)徑、后壁厚度、射血分?jǐn)?shù)及舒張末期容積指數(shù)較治療前均明顯改善（P<0.05），觀察組與對(duì)照組手術(shù)治療后生活質(zhì)量均顯著提升，但兩組患者間無(wú)顯著差異（P>0.05），兩組患者死亡率比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 開展外科治療方式治療風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室疾病，患者左心室的改善情況較佳，除增加患者左心室后壁厚度外，其左心室射血分?jǐn)?shù)及舒張末期容積指數(shù)等均明顯增加。

[關(guān)鍵詞] 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄；左心室射血分?jǐn)?shù)；死亡率；舒張末期容積指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）23-0048-03

[Abstract] Objective To explore the clinical value of surgical treatment of rheumatic heart disease severe mitral stenosis complicated with small left ventricular disease. Methods The 90 patients who were referred to our hospital due to mitral valve and were treated in our hospital From March 2013 to September 2016 were collected as the study subjects. They were divived into 60 patients with small left ventricular disease（observation group） and 30 patients with non-small left ventricular disease （control group）. All patients were given surgical treatment to carry out relevant treatment works. The improvement of left ventricle after treatment， the mortality rate of patients and the quality of life scores after the surgery were investigated. Results After surgical treatment in all 90 patients， the left ventricular end diastolic dimension， posterior wall thickness， ejection fraction and end-diastolic volume index were significantly improved compared with those before treatment（P<0.05）. The quality of life in the observation group and the control group after surgical treatment were significantly improved， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in mortality between the two groups（P>0.05）. Conclusion After the surgical treatment of rheumatic heart disease severe mitral stenosis complicated with small left ventricular disease， the improvement of the left ventricle is better. In addition to increasing the thickness of the left ventricular posterior wall of the patient， the left ventricular ejection fraction and end-diastolic volume index are significantly increased， which is of the value of implementation and application in the treatment of such types of diseases.

[Key words] Rheumatic heart disease severe mitral stenosis； LVEF； Mortality rate； End-diastolic volume index

風(fēng)濕性心臟病是心內(nèi)科常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病原因主要是因?yàn)轱L(fēng)濕性炎癥使心臟瓣膜受到損傷，患者心律失常容易引起心臟衰竭[1]。風(fēng)濕性心臟病不僅直接影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者生命健康與安全[2]。研究顯示在風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生率中，二尖瓣狹窄所占比例較大，嚴(yán)重威脅著患者的身體健康。對(duì)于該類疾病最有效的治療方式首選手術(shù)方式，即外科手術(shù)治療使患者的瓣膜得以置換[3]。基于此本文以因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室到我院進(jìn)行治療的患者90例為研究對(duì)象，全部行外科手術(shù)治療方式開展相關(guān)的醫(yī)治工作，探討治療后左心室的改善情況以及患者的死亡率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

抽取2013年3月～2016年9月因二尖瓣替換到我院進(jìn)行治療的患者90例為研究對(duì)象，將其分為小左心室患者60例（觀察組）、非小左室患者30例（對(duì)照組）。全部行外科手術(shù)治療方式開展相關(guān)的醫(yī)治工作。對(duì)60例小左心室患者的心電圖結(jié)果進(jìn)行分析整理：心房撲動(dòng)24例，竇性心律4例，房顫心律32例。主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全與主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全伴輕度狹窄患者分別為38例、22例。對(duì)照組患者的年齡為41～79歲，平均（48.3±2.6）歲，觀察組患者的年齡為42～81歲，平均（49.2±2.9）歲，兩組患者的一般資料比較，無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

60例小左心室患者患者通過(guò)胸片檢測(cè)后顯示均伴有雙房影，其心胸參數(shù)比例在0.47～0.77之間。通過(guò)對(duì)其術(shù)前檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，患者的左心室舒張末期容積指數(shù)在60 mL/m2以下，舒張末期內(nèi)徑參數(shù)指標(biāo)在40 mm以下[4]。其符合小左心室的判斷指標(biāo)。經(jīng)過(guò)我院檢查及病理檢查后確診為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室。排除不愿參與手術(shù)的患者。其余30例患者為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄非小左心室患者。

1.3手術(shù)治療

在術(shù)前半個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)心利尿治療等處理，此外對(duì)需要吸氧的患者進(jìn)行相關(guān)的吸氧供應(yīng)[5]。同時(shí)對(duì)患者注射前列地爾藥物降低動(dòng)脈壓力。與此同時(shí)還需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)心肌治療，以便為手術(shù)治療做準(zhǔn)備[6]。

60例患者在手術(shù)前均進(jìn)行麻醉處理，溫度保持在中度低溫，以達(dá)到降低患者體外循環(huán)中體溫的目的[7]。同時(shí)通過(guò)灌注含血心臟停搏液和心包腔內(nèi)放置冰屑的方式保護(hù)患者的心肌組織。需注意手術(shù)時(shí)體外循環(huán)時(shí)間與主動(dòng)脈阻隔時(shí)間保持在（98.0±11.5）min與（54.5±13.5）min，以避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)致其他問(wèn)題的出現(xiàn)。本次參與研究的60例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室患者及30例非小左心室患者全部進(jìn)行外科手術(shù)治療，縫合二尖瓣時(shí)采用2-0 prolene規(guī)格的線縫合[8]。患者中需要連續(xù)縫合的患者與間斷縫合的患者分別為19例、59例，其他為12例。

待患者完成手術(shù)后要送往重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行相關(guān)監(jiān)護(hù)工作與后期的治療工作。通過(guò)氣管插管有創(chuàng)通氣幫助患者呼吸，使其呼吸保持在通暢狀態(tài)[9]。在術(shù)后仍對(duì)患者進(jìn)行降低動(dòng)脈壓力處理，同樣使用前列地爾靜滴，營(yíng)養(yǎng)心肌時(shí)以鉀鎂極化液與二磷酸果糖聯(lián)合滴注。除上述藥物外，還需通過(guò)靜脈泵入利尿藥物達(dá)到降低心臟負(fù)荷的目的。可滴注血管活性藥，如多巴胺、腎上腺素及硝酸甘油等，使患者機(jī)體的循環(huán)處于穩(wěn)定狀態(tài)。待患者的心律、循環(huán)等良好時(shí)，將呼吸管拔出。且予以抗生素治療，避免出現(xiàn)感染癥狀[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察外科手術(shù)治療前后患者的左心室改善情況及患者的死亡率[11]。左心室改善情況以其左心室舒張末期內(nèi)徑、后壁厚度、射血分?jǐn)?shù)及舒張末期容積指數(shù)及術(shù)后患者的生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后左心室改善情況比較

觀察組患者經(jīng)過(guò)外科治療后，其左心室舒張末期內(nèi)徑、后壁厚度、射血分?jǐn)?shù)以及舒張末期容積指數(shù)較治療前均明顯改善，兩組組內(nèi)治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組與觀察組治療前后左心室各項(xiàng)參數(shù)對(duì)比不顯著，兩組患者之間無(wú)顯著差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療后死亡情況及術(shù)后生活質(zhì)量比較

觀察組患者經(jīng)外科手術(shù)治療后，2例患者出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，1例患者出現(xiàn)低心排血量綜合征，經(jīng)搶救后得到有效救治，術(shù)后死亡率為0。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，小左室組患者與非小左室組患者術(shù)后生活質(zhì)量較術(shù)前均顯著提升，但兩組患者之間無(wú)顯著差異（P>0.05）。出院后兩組患者的死亡率無(wú)顯著差異性（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)表明，風(fēng)濕性心臟病重度二尖瓣重度狹窄患者最主要的特征為其心臟瓣膜出現(xiàn)重度狹窄[12]。重度狹窄情況下不利于其機(jī)體的正常運(yùn)作，進(jìn)而使心臟的前負(fù)荷明顯降低。風(fēng)濕性心臟病重度二尖瓣狹窄的發(fā)病表現(xiàn)為患者的瓣口結(jié)構(gòu)及瓣下結(jié)構(gòu)出現(xiàn)過(guò)于狹窄的情況，使其左心室處于充盈不足的狀態(tài)[13]。該狀態(tài)導(dǎo)致患者的心排血量降低、左心室的做功減少，引發(fā)前負(fù)荷不足，且左心室內(nèi)徑呈現(xiàn)縮小較明顯的情況時(shí)經(jīng)病情的發(fā)展，最終因此形成小左心室癥狀。手術(shù)是治療該疾病最有效的治療方式。研究發(fā)現(xiàn)小左心室形成后不僅威脅患者的生命安全，同時(shí)也極大地增加了外科手術(shù)治療的難度。手術(shù)后如果出現(xiàn)左心功能衰竭、呼吸衰竭及心排血量綜合征等，極大地增加了患者的病死率[14]。為減少患者術(shù)后的死亡率，在其術(shù)前與術(shù)后要進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理與治療干預(yù)，如術(shù)前半個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)心治療等處理，對(duì)于需要吸氧的患者則進(jìn)行相關(guān)的吸氧供應(yīng)，同時(shí)進(jìn)行降動(dòng)脈壓力及營(yíng)養(yǎng)心肌工作，以便為手術(shù)治療做準(zhǔn)備。在手術(shù)期間要以患者的心排血量為依據(jù)，采取持續(xù)或間斷吸氧控制其心率，保證在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。此外在術(shù)后仍對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈降壓力處理、營(yíng)養(yǎng)心肌保證心臟負(fù)荷降低。同時(shí)可滴注血管活性藥，使患者機(jī)體的循環(huán)處于穩(wěn)定狀態(tài)。最后予以抗生素治療，避免出現(xiàn)感染癥狀[15]。

本次研究顯示90例小左心室患者治療前左心室舒指標(biāo)參數(shù)經(jīng)過(guò)外科治療后，其左心室舒張末期內(nèi)徑、后壁厚度、射血分?jǐn)?shù)及舒張末期容積指數(shù)較治療前比較均明顯改善，表明風(fēng)濕性心臟病重度二尖瓣重度狹窄疾患者采取外科手術(shù)治療后，患者的左心室改善情況較佳。90例患者手術(shù)治療后雖然有2例患者出現(xiàn)呼吸衰竭，1例患者出現(xiàn)低心排血量綜合征，但經(jīng)搶救后得到有效救治，死亡率為0，證實(shí)外科手術(shù)治療治療效果較佳，出院后觀察組3例患者死亡，死亡率為5.00%，對(duì)照組1例患者死亡，死亡率為3.33%。兩組患者的死亡率不存在顯著性差異（P>0.05）。對(duì)其術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分分析發(fā)現(xiàn)，兩組較術(shù)前均得到顯著提升，但兩組患者之間無(wú)顯著差異（P>0.05）。

綜上，開展外科治療方式治療風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室疾病，其左心室的改善情況較佳，除增加患者左心室后壁厚度外，其左心室射血分?jǐn)?shù)及舒張末期容積指數(shù)等均明顯增加。風(fēng)濕性二尖瓣重度狹窄伴小左室的患者術(shù)前狀況較非小左室患者差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。圍術(shù)期處理難度高，但經(jīng)圍術(shù)期合適處理，術(shù)后恢復(fù)良好，各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)程度與非小左室組患者無(wú)顯著差異，且死亡率低，治療效果較佳，在治療該類疾病中有值得開展應(yīng)用的價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝溟. 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴小左心室患者外科治療的療效評(píng)價(jià)[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015，3（9）：119-120.

[2] 劉勝中，譚今，黃克力. 二尖瓣重度狹窄伴小左心室的外科治療體會(huì)[J]. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2015，21（33）：19-23.

[3] 王霽陽(yáng)，宋怡，楊旭，等. 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并小左心室患者手術(shù)治療的三年隨訪結(jié)果[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志，2016，31（7）：687-691.

[4] 張林飛，錢思翀，單立梅，等. 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并低左心室射血分?jǐn)?shù)的外科治療效果[J]. 江蘇醫(yī)藥，2016，42（9）：1021-1023.

[5] 廖劍. 用球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并三尖瓣反流患者進(jìn)行治療的療效分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（10）：143-144.

[6] 趙子梁，宋怡，楊旭，等. 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓及小左室患者圍術(shù)期綜合治療效果分析[J]. 中國(guó)心血管病研究，2015，13（11）：940-944.

[7] 沈飛，黃斌，沈凱，等. 風(fēng)濕性心臟病重度二尖瓣狹窄合并肺動(dòng)脈高壓的手術(shù)治療效果分析[J]. 世界臨床醫(yī)學(xué)，2015，9（22）：697-699.

[8] 范永峰，張大國(guó)，向道康，等. 胺碘酮治療老年風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后心房顫動(dòng)療效觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，14（6）：29-30.

[9] Ozyuksel Arda，Yildirim Ozgur，Onsel Ibrahim，et al. Severe mitral regurgitation due to anterior mitral leaflet perforation after surgical treatment of discrete subaortic stenosis[J]. BMJ Case Reports，2014，20（14）：156-161.

[10] 劉濤生. 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者左心室縱軸功能檢測(cè)及其臨床意義[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（30）：120-123.

[11] 劉勝中，譚今，黃克力. 小左心室風(fēng)濕性心臟患者者的外科治療[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2015，12（26）：1-4.

[12] 薛世岳，程可洛. 風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄的外科治療進(jìn)展[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2015，16（5）：540-542.

[13] 李中杰，何勇，曹勇，等. 保留二尖瓣裝置的風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)的臨床治療效果[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2016， 23（3）：325-326.

[14] 趙永富，穆大明，陳超爽，等. 左心房自發(fā)超聲顯影對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的診斷價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，16（19）：1151-1153.

[15] 胡嬌嬌. 中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭的療效觀察[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015， 3（11）：26-27.

（收稿日期：2017-06-16）