妊娠滋養細胞腫瘤陰道轉移13例臨床分析

陳盼　胡旻　邵明君

[摘要] 目的 評估妊娠滋養細胞腫瘤陰道轉移患者的臨床表現、治療方法及療效。 方法 選擇1991年8月～2015年8月我院婦科收治的13例妊娠滋養細胞腫瘤陰道轉移患者臨床資料進行研究。 結果 侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌陰道轉移的發生率分別為8.9%和8.2%，其中7例發生破潰大出血。治療方法采用以5-FU為主的聯合化療或EMA-CO方案化療，7例大出血患者進行陰道填塞，另3例大出血患者因填塞效果差行選擇性動脈栓塞術。13例中12例經1～8個療程的化療后，獲得完全緩解，經定期隨訪，無復發跡象，1例合并腦轉移化療期間因耐藥病情惡化死亡。結論 以5-FU為主的聯合化療、局部注射5-FU是治療妊娠滋養細胞腫瘤陰道轉移的有效方法。選擇性盆腔動脈栓塞術對于難以控制的轉移結節大出血具有重要的臨床治療價值。

[關鍵詞] 妊娠滋養細胞腫瘤；陰道轉移；栓塞；化療

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）23-0062-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical manifestation， treatment and efficacy of gestational trophoblastic cancer patients with vaginal metastases. Methods The clinical data of 13 gestational trophoblastic cancer patients with vaginal metastases admitted in our hospital from August 1991 to August 2015 were analyzed. Results The incidence of vaginal metastasis in invasive hydatidiform mole and choriocarcinoma was 8.9% and 8.2%， respectively， of which 7 cases had ulceration hemorrhage. 5-FU-based combination chemotherapy or EMA-CO chemotherapy were used as treatment methods. 7 patients with massive bleeding were treated with vaginal tamponade. Another 3 cases of massive bleeding underwent selective arterial embolization due to the poor effect of tamponade. 12 of 13 cases got complete remission after 1 to 8 courses of chemotherapy， and had no signs of recurrence after regular follow-up.1 case with brain metastases during chemotherapy died due to drug resistance and the condition deterioration. Conclusion 5-FU-based combination chemotherapy with local injection of 5-FU is an effective method for the treatment of vaginal metastasis of gestational trophoblastic tumor. Selective pelvic arterial embolization has an important clinical value for uncontrolled metastatic nodular hemorrhage.

[Key words] Gestational trophoblastic tumor； Vaginal metastasis； Embolization； Chemotherapy

妊娠滋養細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是來源于胎盤滋養細胞的疾病，生長快，血行轉移迅速，是婦科惡性程度較高的腫瘤[1]。GTN主要包括侵蝕性葡萄胎（invasive mole，IM）、絨毛膜癌（choriocarcinoma，CC）、胎盤部位滋養細胞腫瘤和上皮樣滋養細胞腫瘤[2]。陰道是GTN中常見的轉移部位，當陰道轉移灶破潰大出血時常十分兇猛[3]。對陰道轉移的主要治療方法仍為靜脈化療，局部注射5-FU、陰道填塞及選擇性動脈栓塞術已成功用于治療GTN陰道轉移。本研究對我院13例GTN患者臨床資料進行回顧性分析，旨在探討GTN患者陰道轉移臨床表現、治療方法及效果等?，F報道如下。

1對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象選自1991年8月～2015年8月間我院婦科收治的GTN陰道轉移患者13例。入選標準：IM和CC的診斷標準參考文獻[4]，在子宮肌層內或子宮外轉移灶中，見到絨毛結構診斷為IM，未見絨毛結構診斷為CC，以及婦科檢查時發現陰道壁有凸起腫物或紫藍色結節考慮GTN陰道轉移，納入該研究。

1.2 一般資料

13例中CC 5例，IM 8例。最小21歲，最大65歲，平均29.7歲。平均孕次2.5次，平均產次0.8次。國際婦產聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期（2000年）[5]：Ⅰ期0例，Ⅱ期7例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例。8例IM中7例（87.5%）繼發于葡萄胎，1例（12.5%）繼發于流產，5例CC中3例（60.0%）繼發于流產，2例（40.0%）繼發于葡萄胎。10例有病理證實（2例為CC，8例為IM），其中8例為刮宮標本，2例為切除或活檢的陰道轉移結節標本。

1.3 治療方法

1.3.1 全身化療 本研究均采用5-FU為主的單藥或多藥聯合化療（5-FU+KSM）聯合化療和EMA-CO方案靜脈化療，療程數目1～8個不等。

1.3.2 選擇性動脈栓塞 本研究中3例因轉移灶破潰大出血行選擇性動脈栓塞術。栓塞時根據所見的出血部位動脈供血情況使用彈簧圈和明膠海綿對髂內動脈、陰部內動脈、閉孔動脈或子宮動脈進行栓塞止血。出血得到有效控制。

1.3.3 其他治療 4例患者行陰道轉移灶局部注射5-FU，7例行陰道填塞術。

1.4 預后評分

依據GTN的FIGO（2000年）預后評分標準[6]，13例患者入院時的預后評分為2～13分，平均（5.38±3.28）分。其中，低?；颊撸?lt;7分）7例[54%（7/13）]，高?；颊撸ā?分）6例[46%（6/13）]。

1.5 輔助檢查

所有患者均行血人絨膜促性腺激素（HCG）檢測、盆腔超聲（必要時行盆腔CT）、肺部 CT或肺部X線檢查，必要時行頭顱或腹部CT檢查。

2 結果

2.1 妊娠滋養細胞腫瘤發生率情況

1991年8月～2015年8月，我科共收治IM 90例，CC 61例，IM及CC陰道轉移的發生率分別為8.9%和8.2%。

2.2 其他臟器轉移情況

6例患者合并有其他臟器的轉移，合并肺轉移4例，宮旁轉移2例，腦轉移1例，其中同時發生肺和宮旁轉移1例。

2.3 轉移灶發現時間

IM患者從末次妊娠終止到發現陰道轉移的時間較短，2例在葡萄胎未清除前發現，2例在6個月以內，1例6個月～1年。CC陰道轉移發現的時間相對較長，4例在6個月以內，2例6個月～1年，1例1～2年，1例2～3年。

2.4轉移灶特點

轉移灶常為紫藍色結節。陰道轉移13例中6例為陰道內多發轉移結節。單發結節7例中，位于陰道下段5例，位于前壁2例。轉移結節小者僅有0.6 cm，大者則約為6 cm。

2.5 臨床表現

未破裂、較小的陰道轉移結節多無臨床癥狀，大的、多發的陰道轉移結節易破潰出血。一旦轉移結節破潰，發病急、出血兇猛，且反復發生易引起細菌感染。陰道轉移13例中7例陰道轉移結節破潰，3例反復大出血，其中1例發生失血性休克。破潰的結節中6例為多發結節，另1例單發結節直徑均大于3 cm。

2.6 臨床療效情況

本研究GTN陰道轉移患者中，12例在經過1～5個療程的化療后，陰道轉移灶均完全吸收或遺留瘢痕組織。1例患者合并腦轉移，化療第2個療程陰道轉移灶消退，但化療期間耐藥病情惡化死亡。3例GTN陰道轉移并發出血患者經選擇性盆腔動脈栓塞及全身靜脈化療后，不僅出血得到有效控制，且復查血HCG值均在30～40 d恢復正常，陰道轉移灶化療第2～3個療程消退，子宮均在半年內恢復正常。完全緩解的12例經定期隨訪（最長達8年），未發現復發跡象。

3 討論

3.1 GTN陰道轉移的臨床特點

妊娠滋養細胞腫瘤是一種高度惡性的婦科腫瘤，具有較早通過血行擴散的特點，陰道是GTN中僅次于肺的第2常見轉移部位，據文獻報道其發生率為11%[7]。本研究，絨癌和侵蝕性葡萄胎陰道轉移的發生率分別為8.2%和8.9%。侵蝕性葡萄胎發生陰道轉移的時間較絨癌相對較早，大部分發生在半年之內[8]。陰道轉移常發生于陰道前壁、尿道下，轉移灶多為靜脈轉移灶，陰道靜脈叢豐富并缺乏靜脈瓣膜，且組織較脆，故大或多發的轉移灶較易破潰出血，且常有出血量多而兇猛、難以控制且易反復發生的特點?？闪⒓粗禄颊咝菘耍踔了劳?。

3.2 GTN陰道轉移的治療

GTN是一類對大劑量化療比較敏感的婦科腫瘤，在臨床上傳統治療方法是靜脈化療[9]，由于大劑量化療藥物的應用，使妊娠滋養細胞腫瘤的治愈率可達80%～90%，是少數可治愈的實體腫瘤之一[10]。

GTN陰道轉移比較少見，治療方法主要為靜脈化療，根據其轉移部位及其他因素進行FIGO分期和WHO預后評分[6]，可分為低危和高危，分別采用單一藥物化療或聯合化療，預后較好。本文根據患者評分分別行以5-FU為主的單藥或多藥聯合化療（5-FU+KSM）聯合化療和EMA-CO方案靜脈化療。對于高危型GTN，目前國際上廣泛應用的化療方案仍是EMA-CO方案[11-14]。北京協和婦產醫院采用5-FU為主的多藥聯合靜脈化療及5-FU單藥治療GTN陰道轉移，也取得了滿意的效果[15]。本研究中延續以5-FU為主的聯合化療及（或） EMA-CO方案化療。其中13例患者有12例經1～8個療程的靜脈化療后，完全緩解，經定期隨訪，無復發跡象，1例化療期間耐藥病情惡化死亡，13例中8例患者陰道轉移灶在化療的1～3個療程后完全消失或僅殘留瘢痕組織，4例患者陰道轉移灶吸收較慢，陰道局部注射5-Fu加速其吸收，均在化療的第4～5個周期完全消失。表明以5-FU為主的聯合靜脈化療及5-FU單藥仍是治療GTN陰道轉移的簡單有效方法。

文獻報道，妊娠滋養細胞腫瘤具有極強的親血管性，常可深入子宮肌層侵蝕血管壁至動靜脈瘺形成，容易發生原發灶子宮穿孔大出血，或轉移灶（如肺、陰道轉移瘤）破裂大出血，危及患者生命[16]。對于陰道轉移大出血患者，可行陰道填塞壓迫止血，本文7例大出血患者行陰道填塞紗布止血，4例患者（病灶為多發，多位于陰道頂端，直徑小于3 cm）次日取出陰道紗布，婦科檢查陰道轉移灶已無明顯出血，不再填塞紗布，繼續化療；1例大出血患者（病灶位于陰道下段，直徑6 cm）不斷更換陰道紗布，仍有大量流血，出現休克，急診行動脈栓塞術；另2例患者（病灶為多發，多位于陰道下段，直徑小于3 cm）次日取出陰道紗布，見轉移灶表面仍有活動性出血，陰道填塞效果不佳，改行動脈栓塞術。由此可見，位于陰道頂段的小于3 cm的病灶填塞紗布壓迫止血效果較好，應積極行陰道填塞；而陰道下段彈性較陰道頂端差，位于下段及大于3 cm的病灶，出血較兇險，紗布填塞壓迫止血效果差，需考慮動脈栓塞術。近年來選擇性動脈栓塞術已在婦產科常見的急性出血病灶中廣泛應用，具有創傷小、止血快、易操作，減少術后并發癥，且可以滿足患者保留子宮生殖功能的要求[17]，尤其是對于那些病情危重難以耐受手術的大出血患者，動脈栓塞術幾乎成為惟一的選擇[18]。張曉波等[19]報道，選擇動脈栓塞術可有效的治療滋養細胞腫瘤原發灶或轉移灶引起的大出血，對難以控制的轉移灶大出血有重要的治療價值，并對全身靜脈化療起到了較好的輔助作用。國內耿碩等[20]應用選擇性動脈栓塞術成功治療5例GTN并發大出血的患者，經化療獲得痊愈，最終獲得了足月妊娠。閆震等[21]應用血管介入技術成功治療8例GTN所致難治性大出血，表明血管介入栓塞技術對于GTN所導致的急性、難治性大出血具有創傷小、見效快、可有效保留生育功能等其他技術無法替代的優點。本文3例患者陰道填塞難以有效控制出血，行選擇性盆腔動脈栓塞術，出血得到有效控制，繼續行靜脈化療，第2個周期血β-HCG轉陰，陰道轉移灶明顯縮小，化療第2～3個周期病灶消退。因此，對于轉移灶發生破潰大出血的患者，根據轉移灶大小及部位可考慮行陰道填塞及動脈栓塞術，可明顯減少失血量，同時為患者提供進一步化療治愈的機會。

3.3傳統化療及動脈栓塞在陰道轉移治療中的價值

本研究陰道轉移患者經全身化療、陰道轉移灶局部注射5-FU、陰道填塞及選擇性動脈栓塞治療后，12例患者獲得完全緩解，經定期隨訪，無復發跡象。由此可見，GTN陰道轉移結節易發生破潰大出血，以5-FU為主的聯合靜脈化療及5-FU單藥是治療GTN陰道轉移的有效的方法，對于轉移灶大出血患者，可以行陰道填塞壓迫止血，但對于出血兇猛者，要及時行選擇性動脈栓塞術。選擇性動脈栓塞術對難以控制的轉移灶大出血有重要的治療價值，并對全身靜脈化療起到較好的輔助作用。因GTN陰道轉移少見，本文病例數較少，治療經驗上仍需今后臨床上進一步積累。

[參考文獻]

[1] Mangili G，Lorusso D，Brown J，et al. Trophoblastic disease review for diagnosis and management：A joint report from the International Society for the Study of Trophoblastic Disease，European Organisation for the Treatment of Trophoblastic Disease，and the Gynecologic Cancer Inter Group[J]. Int J Gynecol Cancer，2014，24（9 Suppl 3）：S109-S116.

[2] 于海林，奚美麗，李俊，等.高危型妊娠滋養細胞腫瘤的評估與治療[J].中國癌癥雜志，2015，25（7）：529-534.

[3] Ghaemmaghami F，Behroozi S，Mousavi A，et al. Assessment of the response to chemotherapy in gestational trophoblastic neoplasia with vaginal metastases[J].Arch Gynecol Obstet，2008，278（4）：315-318.

[4] 宋鴻釗，楊秀玉，向陽.滋養細胞腫瘤的診斷和治療 [M].第2版.北京：人民衛生出版社，2004：90.

[5] Kohorn EI.The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease：Description and critical assessment[J].Int J Gynecol Cancer，2001，11：73-77.

[6] 趙峻，向陽.妊娠滋養細胞疾病—妊娠滋養細胞腫瘤臨床分期與預后評分系統應用及其爭議[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27（9）：644，647.

[7] Cagayan MS. Vaginal metastases complicating gestational trophoblastic neoplasia[J].J Report Med，2010，55（5-6）：229-235.

[8] Ghaemmaghami F，Behroozi S，Mousavi A，et al. Assessment of the response to chemo-theray in gestational trophoblastic neoplasia with vaginal metastases[J]. Arch Gynecol Obstet，2008，278（4）：315-318.

[9] 樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：297.

[10] 王曉秋，許為，于偉，等.妊娠滋養細胞腫瘤臨床診斷的研究進展[J]. 中國婦幼健康研究，2006，17（6）：524-529.

[11] Deng L，Zhang J，Wu T，et al. Combination chemotherapy for primary treatment of high-risk gestational trophoblastic tumour[J]. Cochrane Database Syst Rev，2013，（1）：CD005196.

[12] Lybol C，Thomas CM，Blanken EA，et al. Comparing cisplatin-based combination chemotherapy with EMA/CO chemotherapy for the treatment of high risk gestational trophoblastic neoplasia[J]. Eur J Cancer，2013，49（4）：860-867.

[13] Cyriac S，Raiendranath R，Sridevi V，et al. Management of high-risk gestational trophoblastic neoplasia with etoposide，methotrexate，actinomycin D，cyclophosphamide，vincristine chemotherapy[J]. J Reprod Med，2011，56（5-6）：219-222.

[14] Agarwal R，Alifrangis C，Everaed J，et al. Management and survival of patients with FIGO highrisk gestational trophoblastic neoplasia：The UK experience，1995-2010[J].J Reprod Med，2014，59（1-2）： 7-12.

[15] Yang XY，Song HZ，Wang YE，et al.Vaginal metastasis of choriocarcinoma and invasive mole[J].Chi Med J，1985， 98（7）：463-470.

[16] Lok CA，Reekers JA，Westermann AM，et al.Embolization for hemorrhage of liver metastases from choriocarcinoma[J].Gynecol Oncol，2005，98（3）：506-509.

[17] 郝淑娟.子宮動脈栓塞術用于妊娠滋養細胞腫瘤治療療效研究[J]. 國際醫藥衛生導報，2015，21（15）：2181-2184.

[18] 雷呈志，向陽. 放射性血管介入技術在婦產科中的應用[J]. 中國醫刊，2006，41（10）：30-33.

[19] 張曉波，金征宇，向陽，等.超選擇動脈栓塞術在妊娠滋養細胞腫瘤治療中的價值[J]. 介入放射學雜志，2010， 19（6）：451-453.

[20] 耿碩，萬希潤，向陽，等. 超選擇性動脈栓塞術治療惡性滋養細胞腫瘤灶大出血的療效觀察[J]. 生殖醫學雜志，2010，19 （5）：311-380.

[21] 閆震，段微. 血管介入治療妊娠滋養細胞腫瘤所致難治性大出血9例臨床分析[J]. 中國醫刊，2015，50 （11）：89-91.

（收稿日期：2017-04-18）