股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折的臨床療效及對圍術期失血量的影響

楊敏

[摘要] 目的 比較股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）內固定治療股骨轉子間骨折的臨床療效及圍術期失血量。 方法 選擇股骨轉子間骨折患者54例，根據手術治療方法不同分為PFNA組28例和DHS組26例，觀察兩組患者手術時間、失血量（術中失血量、術后總引流量及隱性失血量）、骨折愈合時間、髖關節功能及并發癥等。 結果 PFNA組手術時間（66.1±7.4）min，DHS組手術時間（85.6±9.2）min；PFNA組骨折愈合時間（10.5±2.1）周，DHS組骨折愈合時間（13.8±2.5）周，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后6個月，PFNA組患者Harris 評分明顯優于DHS組，差異有統計學意義（P<0.05）。DHS組患者術中失血量、術后24 h顯性失血量均明顯高于PFNA組，而PFNA組患者術后24 h隱性失血量明顯高于DHS組，差異有統計學意義（P<0.05）。PFNA組患者術后并發癥發生率為10.7%，低于DHS組的30.8%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 PFNA內固定治療股骨轉子間骨折手術時間短、骨折愈合快、并發癥少，但術后隱性失血量多，術后應嚴密監測生命體征。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；股骨近端防旋髓內釘；動力髖螺釘；失血量

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）23-0066-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy and perioperative blood loss between proximal femoral anti-rotation intramedullary nail（PFNA） and dynamic hip screw （DHS） internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture. Methods 54 patients with femoral intertrochanteric fractures were selected. According to different surgical treatments， the patients were divided into PFNA group of 28 cases and DHS group of 26 cases. The surgery time， blood loss （intraoperative blood loss， postoperative total drainage and hidden blood loss）， fracture healing time， hip function and complications were observed in both groups. Results The surgery time was（66.1±7.4） min in PFNA group， and the surgery time was （85.6±9.2） min in DHS group； the fracture healing time was （10.5±2.1） weeks in PFNA group， and the fracture healing time was （13.8±2.5） weeks in DHS group. The difference was statistically significant（P<0.05）. At 6 months after the surgery， the Harris score in PFNA group was significantly higher than that in DHS group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The intraoperative blood loss， and dominant blood loss 24 h after the surgery in DHS group were significantly higher than those in the PFNA group. The hidden blood loss 24 h after the surgery in the PFNA group was significantly higher than that in DHS group（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 10.7% in the PFNA group and 30.8% in the DHS group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures of femur has short surgery time， faster fracture healing and less complications， but the amount of hidden blood loss after the surgery is much. The postoperative vital signs should be closely monitored.

[Key words] Intertrochanteric fractures of femur； Proximal femoral anti-rotation intramedullary nail（PFNA）； Dynamic hip screw （DHS）； Volume of blood loss

股骨轉子間骨折是指股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發生的骨折，常因間接暴力或直接暴力作用引起，是臨床常見骨折之一，約占全身骨折類型的3.12%[1]。股骨轉子間存在豐富的肌肉和血運，骨折后極少出現不愈合現象，但是處理不當，可能出現畸形愈合。因此，盡早采取內固定手術治療，能有效減少畸形愈合等并發癥的發生率，提高患者生活質量已成為目前國內外骨科界的共識[2]。目前，由于術式多樣及植入材料的不斷更新，股骨轉子間骨折手術治療方法較多，如髓內固定股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和髓外固定動力髖螺釘（DHS）等，但臨床療效存在一定的分歧。本研究采用PFNA治療股骨轉子間骨折，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理學委員會批準，選擇2014年1月～2016年1月期間在我院手術治療的股骨轉子間骨折患者54例，根據手術治療方法不同分為PFNA組28例和DHS組26例。PFNA組：男19例，女9例，年齡28～80歲，平均（57.5±10.3）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型10例和Ⅳ型6例；致傷原因：跌倒摔傷15例，重物砸傷8例，交通事故傷5例。DHS組：男17例，女9例，年齡31～80歲，平均（58.1±10.9）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型11例和Ⅳ型5例；致傷原因：跌倒摔傷14例，重物砸傷7例，交通事故傷5例。兩組患者一般資料相似，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準[3]：①臨床癥狀及影像學檢查診斷為股骨轉子間骨折；②新鮮閉合性穩定或不穩定型股骨轉子間骨折；③未合并其他部位骨折或臟器損傷；④同意進入本研究，簽署知情同意書。排除標準[4]：①陳舊性脛骨干骨折；②病理性骨折；③存在重要血管神經損傷；④雙下肢先天性畸形或殘疾患者；⑤存在手術禁忌證者。

1.3 手術方法

患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，均采用連續硬膜外麻醉，待麻醉起效后在C形臂X線透視機透視下閉合復位，于正、側位上骨折端對位對線良好。PFNA組：在股骨大轉子頂點上方部位作2～4 cm縱行切口，充分暴露大轉子頂點，以其中央位置為手術入口。向股骨髓腔插入導針，充分擴髓后插入主釘（若患者年齡≥75歲，則可不進行擴髓處理）。在股骨頸內打入導針，安裝并鎖定螺旋刀片后安裝遠端鎖釘和尾帽，常規沖洗縫合切口。DHS組：取髖關節外側入路，適當向后剝離股外側肌，顯露股骨大轉子和股骨近端皮質。在大轉子下方2～3 cm處用DHS導向器引導下打入導針，10°～15°前傾角放置導針；位置及深度滿意后，沿導針擴孔、攻絲（骨質疏松者不攻絲），安裝好DHS主釘和鋼板螺釘，螺釘尖端距股骨頭軟骨面下方1 cm處，常規沖洗傷口，依次關閉切口。術后處理：兩組患者術后均立即給予抗生素預防感染，第2天給予低分子肝素鈉預防血栓；術后第2天指導患者髖被動活動和股四頭肌舒縮鍛煉，PFNA組患者術后1～3 周扶拐或步行器保護下患肢部分負重行走，DHS組患者術后6～8 周扶拐下患肢部分負重行走。根據患者骨痂形成情況決定完全負重行走時間。

1.4觀察指標

①手術時間；②失血量，包括術中失血量、術后總引流量及隱性失血量，應用Gross方程計算紅細胞的容量，并進一步計算隱性失血量[5]；③骨折愈合時間；④臨床療效，采用Harris量表評價髖關節功能，滿分為100分，得分≥90分為優，80～89分為良，60～79分為中，<60分為差[6]，優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間及預后情況比較

PFNA組手術時間（66.1±7.4）min，DHS組手術時間（85.6±9.2）min，組間比較差異有統計學意義（t=6.213，P<0.05）；PFNA組骨折愈合時間（10.5±2.1）周，DHS組骨折愈合時間（13.8±2.5）周，組間比較差異有統計學意義（t=5.842，P<0.05）。

2.2 兩組患者Harris評分情況比較

術后6個月，PFNA組患者Harris 評分明顯優于DHS組，差異有統計學意義（χ2=3.865，P<0.05），見表1。

2.3兩組患者圍術期失血量比較

DHS組患者術中失血量、術后24 h顯性失血量均明顯高于PFNA組，而PFNA組患者術后24 h隱性失血量明顯高于DHS組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4兩組患者術后并發癥發生情況比較

PFNA組患者術后發生下肢深靜脈血栓1例、肺部感染1例和髖關節畸形1例，并發癥發生率10.7%；DHS組患者發生下肢深靜脈血栓2例、肺部感染2例、髖關節畸形3例和內固定松動1例，并發癥發生率30.8%。PFNA組患者術后并發癥發生率明顯低于DHS組，差異有統計學意義（χ2=5.679，P<0.05）。

3討論

股骨轉子間骨折采取保守治療，患者需長期臥床，易導致下肢血栓栓塞、壓瘡、感染等并發癥，應盡早手術治療。目前，股骨轉子間骨折手術治療的常用內固定器械包括髓內和髓外，如髓內固定技術是應用軸向中心原理，可以增強患肢的抗剪切力，防止骨折遠端內移，保持患肢長度，其中PFNA是髓內釘固定技術的典型代表[7]。研究報道[8]，髓內固定技術治療股骨轉子間骨折的成功率明顯高于髓外固定技術。

本研究分別采用PFNA和DHS治療股骨轉子間骨折，結果顯示PFNA組患者手術時間短、骨折愈合快、髖關節功能恢復好、并發癥發生率低，各項指標均優于DHS組，差異有統計學意義（P<0.05）。究其原因可能與內固定植入物自身的特點有關，如DHS不能有效地防止骨折端旋轉移位，而PFNA正好彌補了前者的不足，運用螺旋刀片鎖定技術，具有較好的抗旋轉作用，即使應用于骨質疏松、不穩定型骨折患者中也能獲得很強的抗切割能力。夏春明[9]等對DHS、LPFP、PFNA三種手術進行比較，結果顯示PFNA手術時間短、術中出血少，與DHS、LPFP手術比較有顯著差異，與本次研究結果相符。同時，PFNA主釘的偏角設計有利于骨折復位和愈合，有效降低斷釘和骨折延遲愈合的發生率。因此，PFNA治療股骨轉子間骨折具有以下優勢[10]：①運用螺旋刀片鎖定技術，刀片敲入時無需事先擴孔，保留了孔道骨質；②螺旋刀片打擊進入骨質，形成四邊形的骨質隧道，對骨質起填壓作用，具有較好的抗旋轉作用；③有精確的定位裝置，可閉合復位，手術創傷小，對局部血運破壞輕；④更接近生物力學，對術后局部應力傳導影響小；⑤固定牢固，可允許患者較早的下床功能鍛煉。

本研究結果顯示，DHS組患者術中失血量、術后24 h顯性失血量均明顯高于PFNA組，表明DHS組患者手術創傷更嚴重；PFNA組患者術后24 h隱性失血量明顯高于DHS組，并且接受PFNA治療的患者平均隱性失血量接近總失血量的80%。DHS術后的隱性失血量雖然明顯少于PFNA，但也高達（240.1±12.8）mL。目前，關于PFNA術后患者隱性失血產生的原因和機制仍不清楚。目前，主要傾向于下述原因：PFNA屬髓內固定，螺旋刀片敲入時破壞骨質，而松質骨中血竇較多，造成術后持續滲血；術后為了防止血栓形成，常規使用抗凝藥物，導致隱性失血量增加[11]。國外研究認為[12]，PFNA術后隱性失血由溶血所導致，也可能是圍手術期血液大量進入組織間隙，不參與體循環，造成血紅蛋白水平進一步下降。葉頌霖[13]等開展PFNA、DHS顯性、隱性失血的相關研究，認為PFNA術后隱性失血需引起臨床重視，與本次研究結果基本一致，雖然PFNA術后的隱性失血量高于DHS，但并不能由此得出此差異一定是由于兩種手術方式所導致，因為采取非手術治療的股骨轉子間骨折的患者也會存在隱性出血。因此，不管是何種原因造成的隱性失血，但應充分重視，個體化估計患者圍手術期總體失血量、生命體征以及尿量變化，預防深靜脈血栓形成，并積極進行患肢的功能鍛煉。有研究報道[14-15]，認為術后3～5 d是隱性出血高峰，應及時復查血常規等指標，以免導致患者病情危重，影響康復。

總之，PFNA內固定治療股骨轉子間骨折臨床療效顯著，但術后隱性失血量多，應嚴密監測生命體征。

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（收稿日期：2017-06-06）