新農(nóng)合：異地就醫(yī)不再難

王麗

黨的十八大以來，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算取得重大突破，如今異地就醫(yī)的體驗(yàn)早已與以往不同。

中國近9億農(nóng)村居民的看病問題從來都不是一個(gè)小問題。

在筑牢新農(nóng)合醫(yī)保網(wǎng)方面，經(jīng)過十余年發(fā)展，新農(nóng)合的籌資水平由最初每人30元，提高到600元左右，住院費(fèi)用報(bào)銷比例從35%升至75%。然而，伴隨著流動(dòng)遷移人口快速增長(zhǎng)，持續(xù)增長(zhǎng)的異地患者就醫(yī)與即時(shí)、足額報(bào)銷之間的供需矛盾日趨凸顯。

黨的十八大以來，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算取得重大突破，如今異地就醫(yī)早已與以往不同。

京瓊患者新體驗(yàn)

2017年8月1日，在北京協(xié)和醫(yī)院一樓出院結(jié)算窗口，隨著患者卓嘎就醫(yī)費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，西藏自治區(qū)首例全國新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算成功刷出“第一單”。

卓嘎，19歲，來自西藏自治區(qū)那曲，因患有心臟瓣膜病、重度二尖瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、心律失常心房纖顫等疾病，經(jīng)西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診，于7月21日在北京協(xié)和醫(yī)院心外科，接受動(dòng)脈導(dǎo)管閉合、房顫射頻消融和二尖瓣修復(fù)手術(shù)。

經(jīng)過苗齊教授團(tuán)隊(duì)的個(gè)體化治療，卓嘎順利康復(fù)出院。其就醫(yī)費(fèi)用總額8.4萬元，按照就醫(yī)地報(bào)銷范圍、參合地報(bào)銷比例計(jì)算，實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用為5.4萬余元，無需墊資，直接支付費(fèi)用3萬余元，補(bǔ)償比例近65%。

與北京相距2700公里的海南，全國新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算也在同步推進(jìn)。

“以后看病就不用跑回老家報(bào)銷了?！?月5日，在前往?？谑腥嗣襻t(yī)院住院治療低鉀血癥之前，四川涼山州的阿爾五足在?？趧?wù)工已3年，但他并不清楚在老家參保的新農(nóng)合已實(shí)現(xiàn)跨省即時(shí)結(jié)算。通過醫(yī)院出院結(jié)算窗口，3天治療費(fèi)用為2588元，新農(nóng)合報(bào)銷640元，阿爾五足自付1948元便可出院。

無疑，卓嘎和阿爾五足是新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇的受益者，更是流動(dòng)遷移人口異地就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)即時(shí)、足額報(bào)銷的縮影。

國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司監(jiān)察專員聶春雷介紹，8月底，國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)的遼寧、吉林、安徽、海南、四川、貴州、西藏、陜西、甘肅等9個(gè)省份新農(nóng)合異地住院直接結(jié)算已實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

即時(shí)結(jié)算AB面

新農(nóng)合異地就醫(yī)直接結(jié)算，減少群眾“墊資”“跑腿”，是黨和政府的民心工程，關(guān)系到群眾合情合理的就醫(yī)權(quán)益，但這只是異地就醫(yī)結(jié)算的A面。異地就醫(yī)結(jié)算的B面則是一個(gè)涉及到轉(zhuǎn)診、補(bǔ)償、結(jié)算、費(fèi)用核查、資金申請(qǐng)等多種應(yīng)用場(chǎng)景疊加的結(jié)算系統(tǒng)。

如何健全結(jié)算機(jī)制，使配置堆疊的結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)、簡(jiǎn)約高效、安全有序，國家相關(guān)部門從未停止過探索的步伐。

2015年2月，國家衛(wèi)生計(jì)生委與財(cái)政部聯(lián)合發(fā)文，表示將依托國家新農(nóng)合信息平臺(tái)，試點(diǎn)跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)，并建立全國跨省就醫(yī)相關(guān)工作機(jī)制。

4個(gè)月后，在國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司主持下，以解決參保農(nóng)民異地就醫(yī)墊付和返回參合地報(bào)銷問題為目標(biāo)的改革拉開帷幕。內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市與北京大學(xué)人民醫(yī)院簽訂新農(nóng)合跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)試點(diǎn)協(xié)議。至此，國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)的遼寧、吉林、安徽、海南等9個(gè)省份相繼展開試點(diǎn)地區(qū)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”跨省即時(shí)結(jié)報(bào)工作。

“試點(diǎn)是實(shí)踐，更是重要改革方法?！甭櫞豪讓?duì)《民生周刊》記者表示，通過“兩點(diǎn)”之間打通的就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，執(zhí)行以參保地比例和就醫(yī)地醫(yī)保目錄報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，再由就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊資的這些做法，確實(shí)滿足了異地就醫(yī)群眾出院即時(shí)結(jié)算的需求。然而，作為改革的實(shí)際操作部門，他們的思考在于“一旦試點(diǎn)擴(kuò)大，如何滿足全國海量異地就醫(yī)參合患者數(shù)據(jù)交流和處理需求”。

于是，國家新農(nóng)合結(jié)算平臺(tái)建設(shè)呼之欲出。

2016年，國家衛(wèi)生計(jì)生委啟動(dòng)跨省即時(shí)結(jié)報(bào)工作，全面推進(jìn)國家新農(nóng)合結(jié)算平臺(tái)，由“點(diǎn)到點(diǎn)”轉(zhuǎn)向“點(diǎn)到面”的試點(diǎn)模式，將“新農(nóng)合異地就醫(yī)直接結(jié)算”改革挺進(jìn)縱深。

商保機(jī)構(gòu)助力結(jié)算

據(jù)了解，目前我國已經(jīng)初步建立了以國家平臺(tái)為樞紐，聯(lián)通各省級(jí)、縣級(jí)平臺(tái)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合異地住院就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

在技術(shù)問題得以破解之后，結(jié)算機(jī)制中需醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付患者的報(bào)銷款，再向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)回款，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先審核后付款，流程繁瑣冗長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)院參與積極性不高，制約結(jié)算機(jī)制高效運(yùn)行。

“跨省就醫(yī)結(jié)算資金的平均回款周期大約要3個(gè)月?！眳f(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)、醫(yī)保辦主任李春厚坦言，為跨省就醫(yī)患者墊資的壓力確實(shí)存在。

對(duì)此，國家衛(wèi)生計(jì)生委基于創(chuàng)新機(jī)制建設(shè)，引入中國人壽保險(xiǎn)等社會(huì)力量破解結(jié)算、墊資問題。

在中國人壽健康保險(xiǎn)事業(yè)部經(jīng)理馮鵬程看來，國家新農(nóng)合結(jié)算平臺(tái)建設(shè)為各級(jí)平臺(tái)之間、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與平臺(tái)之間的迅速聯(lián)通和穩(wěn)定運(yùn)行奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。而中國人壽作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合地區(qū)資金流通的橋梁，提供兩個(gè)層級(jí)服務(wù)：首先，搭建統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)，建立跨省就醫(yī)周轉(zhuǎn)金。由中國人壽統(tǒng)一向醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款，參合地區(qū)與中國人壽結(jié)算，有效破解多方交互難題。其次，開設(shè)額度為1億元的銀行專用賬戶，建立跨省快速回款機(jī)制。

據(jù)介紹，引入商保機(jī)構(gòu)，跨省快速回款機(jī)制建立后，協(xié)和醫(yī)院的平均回款周期由3個(gè)月縮短為1～2天。

截至8月底，像北京協(xié)和醫(yī)院一樣的新農(nóng)合跨省就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全國共有1518家，遍布31個(gè)省份。1—8月，新農(nóng)合異地就醫(yī)直接結(jié)算18235人次、結(jié)報(bào)金額1.4億元，平均為每人次患者減少墊付7677.5元，順利實(shí)現(xiàn)國務(wù)院確定的年度任務(wù)目標(biāo)。

如今，卓嘎已經(jīng)出院回到那曲兩個(gè)月，其主管大夫協(xié)和醫(yī)院心外科主治醫(yī)師劉劍洲回憶到一個(gè)細(xì)節(jié)，出院那一天，語言不通的卓嘎一直豎著大拇指，“現(xiàn)在看來她是在表達(dá)謝意，感謝這個(gè)政策，以及為這個(gè)政策默默付出的人?！眅ndprint