新農合：異地就醫不再難

王麗

黨的十八大以來，異地就醫即時結算取得重大突破，如今異地就醫的體驗早已與以往不同。

中國近9億農村居民的看病問題從來都不是一個小問題。

在筑牢新農合醫保網方面，經過十余年發展，新農合的籌資水平由最初每人30元，提高到600元左右，住院費用報銷比例從35%升至75%。然而，伴隨著流動遷移人口快速增長，持續增長的異地患者就醫與即時、足額報銷之間的供需矛盾日趨凸顯。

黨的十八大以來，異地就醫即時結算取得重大突破，如今異地就醫早已與以往不同。

京瓊患者新體驗

2017年8月1日，在北京協和醫院一樓出院結算窗口，隨著患者卓嘎就醫費用的即時結算，西藏自治區首例全國新農合異地就醫聯網結算成功刷出“第一單”。

卓嘎，19歲，來自西藏自治區那曲，因患有心臟瓣膜病、重度二尖瓣關閉不全、先天性心臟病動脈導管未閉、心律失常心房纖顫等疾病，經西藏自治區第二人民醫院轉診，于7月21日在北京協和醫院心外科，接受動脈導管閉合、房顫射頻消融和二尖瓣修復手術。

經過苗齊教授團隊的個體化治療，卓嘎順利康復出院。其就醫費用總額8.4萬元，按照就醫地報銷范圍、參合地報銷比例計算，實際報銷費用為5.4萬余元，無需墊資，直接支付費用3萬余元，補償比例近65%。

與北京相距2700公里的海南，全國新農合異地就醫聯網結算也在同步推進。

“以后看病就不用跑回老家報銷了。”9月5日，在前往海口市人民醫院住院治療低鉀血癥之前，四川涼山州的阿爾五足在海口務工已3年，但他并不清楚在老家參保的新農合已實現跨省即時結算。通過醫院出院結算窗口，3天治療費用為2588元，新農合報銷640元，阿爾五足自付1948元便可出院。

無疑，卓嘎和阿爾五足是新農合異地就醫聯網結算待遇的受益者，更是流動遷移人口異地就醫，實現即時、足額報銷的縮影。

國家衛生計生委基層衛生司監察專員聶春雷介紹，8月底，國家衛生計生委負責的遼寧、吉林、安徽、海南、四川、貴州、西藏、陜西、甘肅等9個省份新農合異地住院直接結算已實現全覆蓋。

即時結算AB面

新農合異地就醫直接結算，減少群眾“墊資”“跑腿”，是黨和政府的民心工程，關系到群眾合情合理的就醫權益，但這只是異地就醫結算的A面。異地就醫結算的B面則是一個涉及到轉診、補償、結算、費用核查、資金申請等多種應用場景疊加的結算系統。

如何健全結算機制，使配置堆疊的結算系統運行平穩、簡約高效、安全有序，國家相關部門從未停止過探索的步伐。

2015年2月，國家衛生計生委與財政部聯合發文，表示將依托國家新農合信息平臺，試點跨省就醫即時結報，并建立全國跨省就醫相關工作機制。

4個月后，在國家衛生計生委基層衛生司主持下，以解決參保農民異地就醫墊付和返回參合地報銷問題為目標的改革拉開帷幕。內蒙古自治區呼和浩特市與北京大學人民醫院簽訂新農合跨省就醫即時結報試點協議。至此，國家衛生計生委負責的遼寧、吉林、安徽、海南等9個省份相繼展開試點地區與定點醫療機構“點對點”跨省即時結報工作。

“試點是實踐，更是重要改革方法。”聶春雷對《民生周刊》記者表示，通過“兩點”之間打通的就醫結算信息系統，執行以參保地比例和就醫地醫保目錄報銷標準，再由就醫醫療機構先行墊資的這些做法，確實滿足了異地就醫群眾出院即時結算的需求。然而，作為改革的實際操作部門，他們的思考在于“一旦試點擴大，如何滿足全國海量異地就醫參合患者數據交流和處理需求”。

于是，國家新農合結算平臺建設呼之欲出。

2016年，國家衛生計生委啟動跨省即時結報工作，全面推進國家新農合結算平臺，由“點到點”轉向“點到面”的試點模式，將“新農合異地就醫直接結算”改革挺進縱深。

商保機構助力結算

據了解，目前我國已經初步建立了以國家平臺為樞紐，聯通各省級、縣級平臺和定點醫療機構的新農合異地住院就醫結算網絡系統。

在技術問題得以破解之后，結算機制中需醫療機構先行墊付患者的報銷款，再向新農合經辦機構申請回款，經辦機構先審核后付款，流程繁瑣冗長導致醫院參與積極性不高，制約結算機制高效運行。

“跨省就醫結算資金的平均回款周期大約要3個月。”協和醫院醫務處副處長、醫保辦主任李春厚坦言，為跨省就醫患者墊資的壓力確實存在。

對此，國家衛生計生委基于創新機制建設，引入中國人壽保險等社會力量破解結算、墊資問題。

在中國人壽健康保險事業部經理馮鵬程看來，國家新農合結算平臺建設為各級平臺之間、定點醫療機構與平臺之間的迅速聯通和穩定運行奠定了堅實基礎。而中國人壽作為醫療機構和參合地區資金流通的橋梁，提供兩個層級服務：首先，搭建統一結算平臺，建立跨省就醫周轉金。由中國人壽統一向醫療機構回款，參合地區與中國人壽結算，有效破解多方交互難題。其次，開設額度為1億元的銀行專用賬戶，建立跨省快速回款機制。

據介紹，引入商保機構，跨省快速回款機制建立后，協和醫院的平均回款周期由3個月縮短為1～2天。

截至8月底，像北京協和醫院一樣的新農合跨省就醫定點醫療機構，全國共有1518家，遍布31個省份。1—8月，新農合異地就醫直接結算18235人次、結報金額1.4億元，平均為每人次患者減少墊付7677.5元，順利實現國務院確定的年度任務目標。

如今，卓嘎已經出院回到那曲兩個月，其主管大夫協和醫院心外科主治醫師劉劍洲回憶到一個細節，出院那一天，語言不通的卓嘎一直豎著大拇指，“現在看來她是在表達謝意，感謝這個政策，以及為這個政策默默付出的人。”endprint