預見性護理與循證護理在惡性腫瘤合并腸梗阻患者中的效果評價

張瑞敏 王瑞 鄧聰

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.043

預見性護理與循證護理在惡性腫瘤合并腸梗阻患者中的效果評價

張瑞敏 王瑞 鄧聰

目的探討預見性護理與循證護理在惡性腫瘤合并腸梗阻患者中的干預效果。方法選取收治的惡性腫瘤合并腸梗阻患者84例，隨機分為對照組和觀察組，每組42例。對照組予以預見性護理方式，觀察組予以循證護理方式，比較2組治療總有效率、癥狀和梗阻緩解時間、排氣和排便時間、生活質量評分表(QOL)等情況。結果觀察組總有效率為92.86%，對照組總有效率為85.71%，觀察組優于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組相比，觀察組的梗阻完全緩解時間更短，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組在排氣、排便時間上快于對照組(P<0.05)，護理后觀察組患者的QOL評分低于對照組(P<0.05)。結論兩種方法均是惡性腫瘤合并腸梗阻的有效護理方式且均有各自的優勢，建議在循證護理的基礎上給予預見性護理，有效結合效果更佳。

預見性護理；循證護理；惡性腫瘤；腸梗阻；治療結果

腸梗阻是惡性腫瘤患者常見并發癥之一，該病起病快，病情發展迅速，病死率高[1]，嚴重危害患者的身體健康和生命安全，因此手術后進行細致、全面、精確的護理工作至關重要。預見性護理是主動進行的護理工作，根據護理經驗，針對患者的心理需求，發病征兆提前采取護理措施[2]；受循證醫學思想影響，循證護理于上世紀90年代產生并新興，是運用現有最新的科學證據為患者提供最佳護理干預的護理理念[3]，本文將惡性腫瘤合并腸梗阻患者分別采取循證護理與預見性護理進行干預，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 84例惡性腫瘤合并腸梗阻患者均為我院2012年1月至2015年1月收治的患者，按隨機原則(隨機數字法)分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組：男22例，女20例;年齡45～72歲，平均(59.75±6.53)歲；其中肺癌10例，胃癌7例，大腸癌6例，乳腺癌6例，食道癌5例，肝癌4例，胰腺癌4例；腫瘤分期Ⅱ期11例，Ⅲ期12例，Ⅳ期19例；不完全腸梗阻27例，完全腸梗阻15例；高位腸梗阻25例，低位腸梗阻17例。對照組：男25例，女17例；年齡44～70歲，平均(58.47±5.66)歲；其中肺癌12例，乳腺癌10例，胃癌9例，肝癌4例，大腸癌4例，食道癌2例，胰腺癌1例；腫瘤分期Ⅱ期9例，Ⅲ期8例，Ⅳ期25例；不完全腸梗阻26例，完全腸梗阻16例；高位腸梗阻24例，低位腸梗阻18例。2組患者在性別比、年齡、腫瘤分期、癌癥種類、梗阻類型及部位等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 預見性護理 對照組患者給予預見性護理，醫護人員按照每位患者的病情和此病的特點，對患者短期可能出現的問題采取預見性、針對性和計劃性的護理措施。

1.2.1 心理護理:惡性腫瘤合并腸梗阻患者大都帶有焦慮，甚至抑郁等負性情緒[4]，醫護人員要注意觀察和調節患者的情緒并做好心理護理工作，多關心體貼患者，盡量滿足患者的需求；通過與患者親切地交談深入了解患者的想法，耐心解答患者的疑慮，通過觀察患者的面部表情推測患者的心理狀態并采用轉移注意力、營造輕松愉快的氣氛等方式調節患者的心理狀態，避免心理問題日積月累形成心理疾病。同時讓患者能夠自覺配合醫護人員進行各項護理工作，提升護理、醫療服務質量，改善治療效果。

1.2.2 健康指導:指導患者早期進行下床活動，活動時注意動作輕柔避免拉傷切口；對于下床活動時感到疼痛依從性較差的患者要多鼓勵，告知早期下床活動能有效防止腸粘連的發生。對患者的飲食進行指導，囑患者多食用易消化且富含營養的食物，通過忌食辛辣刺激、生硬的食物，忌暴飲暴食；同時要注意飲食衛生和避免腹部受涼；囑患者餐后適當休息。指導患者及時復診，對于可能出現的不適癥狀如腹脹、腹痛、惡心嘔吐等提前告知，如若出現及時來醫院診治。

1.3 循證護理干預措施 觀察組患者給予循證護理，首先建立循證護理小組，小組根據每位患者的疾病情況、癥狀、體質及其他實際情況獲取實證，經過小組討論制定護理方案并將要點逐條列出。

1.3.1 早期預防:對于惡性腫瘤合并腸梗阻患者，應全面評估可能引起病情惡化的高危因素，部分非癌性因素如劇烈活動、飲食不當、腸功能紊亂、體位突然改變等因素引起的腸梗阻，屬于機械性腸梗阻，在發現的早期嚴密觀察病情，進行相應的干預及護理措施，有可能會達到治療和預防腸梗阻發生的效果，而不需要采取手術措施，減輕患者的手術痛苦，若在觀察期間發現病情發展迅速，或有加重的可能，應根據情況，循證判斷，及時采取措施并做好手術準備。

1.3.2 術前護理:做好手術常規準備，包括禁飲禁食，以靜脈輸液維持體液平衡；禁飲禁食前向患者講明惡性腫瘤合并腸梗阻治療過程中禁食的重要性和必要性，使患者有足夠的精神準備，同時消除患者焦慮，增強其信心；主動引導患者調整飲食時間，幫助患者提高配合的意識。嚴密監視病情：若出現腹痛發作急驟，伴有持續性劇烈疼痛，嘔吐，腹脹不對稱，有明顯腹膜刺激征，嘔吐物、胃腸減壓抽出液，肛門排出物為血性，腹部X線檢查見孤立，脹大的腸袢，治療無明顯改善者，應考慮絞窄性腸梗阻的可能，及時做好術前準備。同時保持合理的體位，主要以半臥位為主，對于有休克的患者則采取中凹位或平臥位；保持病房環境安靜舒適，讓患者獲得充分的休息。用藥護理：囑患者按醫囑服藥，觀察用藥后有無不適癥狀和不良反應的發生并及時對癥處理。

1.3.3 胃腸減壓:胃腸減壓是處理腸梗阻的重要方式之一，其操作動作應盡量緩慢、輕柔，確保胃腸減壓過程中的安全。胃腸減壓主要包括鼻腔護理，口腔護理，胃腸減壓管的護理：①鼻腔護理：觀察患者鼻黏膜有無異常改變，需要處理的及時告知醫師并給予對應方式處理，例如霧化吸入氧氣、濕化氣道。護士交接班時對出現的鼻黏膜輕微改變患者需要詳細交接，重點觀察。耐心向患者及其家屬講解胃腸減壓的重要性，囑咐患者在運動過程中避免扭曲牽拉胃管，防止胃管阻塞、脫落。②口腔護理：觀察口腔黏膜、硬腭及咽后壁有無潰瘍、充血、水腫情況，定時行口腔護理，囑患者多漱口，嘔吐者于吐后及時用溫開水洗漱口腔，以防腮腺炎、口腔炎；口唇涂抹石蠟油、凡士林涂抹，減少干裂。③胃腸減壓管護理：穩固胃管于鼻、臉頰上，負壓吸引器負壓吸出的胃液及時倒掉，保持胃管引流時時暢通，可定期沖洗引流管。對引流液的量、顏色、性質、有無氣體引出進行觀察和記錄。每天更換負壓吸引盒并定期更換胃管，防止發生感染。

1.3.4 營養支持:合并腸梗阻的惡性腫瘤患者需要長時間禁食，加上腫瘤分解代謝的消耗，造成脂肪和蛋白質儲備大量減少，會加劇疾病惡化。因此需要對患者進行充足的營養支持以保證營養供給，促進疾病恢復并降低并發癥的發生風險。可以建立胃腸外營養支持，無菌條件下采用PICC導管或在鎖骨下靜脈輸入營養液。營養液需要根據患者病情進行評估并制定計劃量；營養液輸入時需要流速均勻，監測患者的血糖、肝腎功能、電解質情況，觀察記錄期間有無脫水、水腫、黃疸、發熱等的發生。

1.3.5 物理治療:①腹部按摩：將雙手的食指、中和無名指重疊，按壓在腹部，沿結腸方向依次由升結腸、橫結腸、降結腸至乙狀結腸進行順時針方向的按摩，每天2次，每次20 min。依結腸方向，由升結腸、橫結腸、降結腸至乙狀結腸作順時針方向按摩。②腹部熱敷：采用毛巾熱敷腹部，保持毛巾水溫在38℃左右，每次30 min，3次/d。③艾灸：艾灸位置為臍部及雙側足三里，注意控制艾火與皮膚的距離以免灼傷患者皮膚，1次/d。

1.4 觀察指標 2組的肛門排便、排氣時間，梗阻完全緩解時間，生活質量和治療有效率。(1)顯效：治療和護理后梗阻及癥狀完全消失；(2)有效：治療和護理后梗阻及癥狀有所改善；(3)無效：治療和護理后梗阻及癥狀無明顯改變。60 d進行護理評價。總有效=顯效+有效。護理前、后(隨訪半年)采用生活質量評分表(QOL)對患者生活質量進行評估，總分為60分，分數越高，生活質量越高。

2 結果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率為92.86%稍高于對照組的85.71%，但2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 n=42，例(%)

2.2 2組梗阻完全緩解時間及排便、排氣時間比較 觀察組梗阻完全緩解時間和排便、排氣時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者生活質量比較 護理前2組患者QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；護理后觀察組患者的QOL評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組護理后QOL評分均較對護理前顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組梗阻完全緩解時間及排便、排氣時間比較

組別梗阻完全緩解時間排便、排氣時間觀察組17．0±3．5?14．2±3．3?對照組20．5±5．319．5±4．4

注:與對照組比較，*P<0.05

表3 2組患者生活質量評分比較 n=42,分

注:與護理前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

隨著社會、經濟的發展，我國惡性腫瘤的發病率和病死率呈逐年上升趨勢[5]。惡性腫瘤晚期很容易出現腸梗阻情況，如果不加以及時干預，很容易出現腹脹腹痛，疼痛難忍，嘔吐惡心，嚴重時會發生腸粘連和腸扭轉等情況，降低患者生活質量，威脅患者生命安全，嚴重影響預后。研究顯示，急性腸梗阻死亡率達10%～20%，若發生腸絞窄病死率可達20%[6]。

預見性護理是護理人員根據自己的臨床護理經驗，按照先預防后治療的原則，判斷疾病的發展方向、發展特點、發展趨勢，為患者提供優質、安全、有效的護理服務，從而改善患者的情感功能，并在提高患者的護理滿意度以及促進患者的早日康復方面發揮積極的效果；另一方面，可有效減少并發癥的發生，提高了其生活質量，減少醫療事故的發生，保障醫療安全[7,8]；另外，預見性護理也利于評估疾病程度，從而實施前瞻性的護理干預及監護，從而為臨床采取針對性的、計劃性的救治工作提供依據[9]。本研究也發現，預見性護理在提高患者生活質量方面更具有優勢，其QOL評分高于循證護理，取得了較好的效果。

循證護理是指護理人員在護理活動過程中，通過智慧、明確、審慎的將科研結論與患者愿望和臨床經驗相結合，在獲取證據的基礎上建立護理計劃方案，從而為臨床護理決策提供依據[10,11]。施行循證護理有助于提高護理質量，提升患者預后，減低醫療成本[13-15]。本次研究中，觀察組患者采用循證護理干預后，患者的梗阻完全緩解時間及排便、排氣時間，生活質量改善效果明顯，可以取得較好的護理效果。

作為兩種護理方式，預見性護理和循證護理都已應用到護理工作實踐中，然而哪種護理方法更具有優越性，在惡性腫瘤合并腸梗阻的護理中的效果究竟孰優孰劣仍不清楚，也無相關報道可參考。本臨床實踐對照結果顯示，兩種護理方法均是惡性腫瘤合并腸梗阻的有效護理方式且均有各自的優勢。循證護理在早期改善患者梗阻癥狀方面更有優勢，而預見性護理則在隨訪后患者的生活質量方面效果更佳，兩種方式的護理效果差異不明顯。因此臨床護理實踐中有必要將兩者的護理優勢結合起來，不僅可以提高護理質量，而且有利于提高惡性腫瘤合并腸梗阻患者康復的質量和效率，保障治療期間的生活質量。

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1002-7386(2017)21-3358-03

2017-05-01)

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