通督調(diào)神針刺法結(jié)合認知療法干預卒中后抑郁患者臨床研究＊

姚麗君，劉兆慶，周 錦，汪克麗

（重慶市第九人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 重慶 400700）

通督調(diào)神針刺法結(jié)合認知療法干預卒中后抑郁患者臨床研究＊

姚麗君，劉兆慶，周 錦，汪克麗＊＊

（重慶市第九人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 重慶 400700）

目的：觀察通督調(diào)神針刺法結(jié)合認知療法干預卒中后抑郁的臨床效應，并探討其療效可能存在的作用機制，為臨床治療卒中后抑郁提供參考。方法：將60例卒中后抑郁患者隨機分為觀察組和西藥組，每組30例，兩組在予以腦血管疾病基礎治療的同時，采用不同方法干預，觀察組采用通督調(diào)神針刺法結(jié)合認知療法治療，西藥組予以鹽酸帕羅西汀片口服，療程均為4周，治療前后進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定、日常生活能力評定（Barthel指數(shù)）及副反應量表（TESS）評估，觀察兩組臨床療效，測定患者血清5-HT水平，探討可能的作用機制。結(jié)果：同組治療后較治療前比較，HAMD評分均顯著降低（P＜0.05），Barthel指數(shù)均提高（P＜0.05），組間比較，觀察組優(yōu)于西藥組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后兩組血清5-HT水平均較治療前升高（P＜0.05），兩組5-HT升高幅度比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組總有效率為93.3%，西藥組為86.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組不良反應發(fā)生率較西藥組發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：通督調(diào)神針刺法結(jié)合認知療法多法字干預卒中后抑郁，可以顯著改善PSD患者的抑郁狀態(tài)，臨床應用行之有效、副反應低、操作重復性好，其療效機制可能與上調(diào)血清5-HT水平有關(guān)

卒中后抑郁 針刺 認知療法 療效

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，是發(fā)生在中風后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀復雜的情感障礙性疾病。PSD發(fā)病率高，卒中急性期PSD的發(fā)病率為40%左右，PSD死亡率是無抑郁卒中人群的3.4倍[1]。PSD嚴重影響腦卒中患者的日常生活質(zhì)量，給家庭和社會增加經(jīng)濟負擔，影響腦卒中患者功能康復，回歸社會[2]。目前臨床治療PSD主要以抗抑郁藥物為主，治療有其自限性與毒副作用。臨床報道中，針灸治療PSD療效顯著，但針灸治療存在選穴不固定及手法多樣性，且不易掌握及重復操作，本次研究采取通督調(diào)神針刺法結(jié)合認知療法干預PSD，改善和消除情緒障礙，取得較好療效，且重復性好，為臨床治療PSD提供方法參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例PSD患者均為2014年03月至2016年09月我院住院患者，按照就診先后順序采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組中男19例，女11例；年齡最小54歲，最大76歲，平均（65±11）歲；病程最短1個月，最長10個月，平均（4.07±2.89）個月。對照組中男17例，女13例；年齡最小51歲，最大75歲，平均（63±12）歲；病程最短1個月，最長12個月，平均（3.93±2.48）個月。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中國精神疾病分類與診斷標準》第三版（CCMD-3）[3]，診斷符合腦器質(zhì)精神障礙抑郁狀態(tài)的診斷標準，臨床為研究方便，便于分輕、中、重度，HAMD評分≥8列為輕度抑郁，HAMD評分≥17列為中度抑郁，HAMD評分≥24列為重度抑郁。

1.3 納入標準

①首次發(fā)病，既符合腦卒中診斷標準，又符合抑郁癥定性診斷標準；②腦卒中發(fā)病于急性期（2周）后，抑郁程度經(jīng)HAMD量表評定為輕、中度范疇；③年齡＜80歲，病程＜2年；④神志清楚，生命體征平穩(wěn)，肌力3級以上，基本能維持站立行走，無需長期臥床并有一定表達及溝通能力；⑤所有符合入選標準，患者或家屬同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②小腦、腦干梗死；③合并嚴重心、肝、腎、肺功能損害；④入選前4周內(nèi)服用過單胺氧化酶抑制劑或其他抗抑郁藥者；⑤伴血管性癡呆患者，嚴重失語患者；⑥中風前患有嚴重抑郁障礙者；⑦中風合并嚴重精神癥狀者；⑧有出血傾向者；⑨不同意接受治療者；⑩患者及家屬中途要求主動退出，或治療期間出現(xiàn)病情惡化。符合上述其中一項者，即予排除。

2 方法

2.1 一般對癥治療

基礎治療：對納入課題患者均進行腦卒中的一般治療，如調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞等對癥治療。參照《中國腦血管病防治指南》[4]，所有病人中需進行康復治療者，配合肢體康復功能訓練，包括常規(guī)針刺治療，以患肢的穴位為主，上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢：環(huán)跳、髀關(guān)、伏兔、足三里、解溪。治療期間可配合適當?shù)慕忉尅⒄f服、鼓勵，均囑避風寒、清淡飲食，禁止應用相關(guān)抗抑郁類藥物，有睡眠障礙者可予以小劑量苯二氮卓類藥物口服。

2.2 分組治療

（1）觀察組：采用通督調(diào)神針刺法結(jié)合認知療法干預PSD患者，其中認知療法由我院身心醫(yī)學科醫(yī)師完成，制定針對性的干預方案,每周進行一次個體心理治療，每次60 min，共4次，主要運用認知行為療法，向患者講解腦卒中后抑郁癥的有關(guān)知識，通過誘導、說服等方式疏導患者的不良情緒，糾正患者的非理性概念，使患者認識到社會心理因素對個體情緒的影響作用，通過行為矯正技術(shù)改變患者的認知，達到緩解患者抑郁情緒的目的，建立科學合理的積極思維方式。

針刺治療由針灸醫(yī)師進行操作，針灸器材：針灸針規(guī)格：quot;神氣牌quot;針灸針（0.25×30，蘇州醫(yī)療有限公司），磁圓梅針（3000高斯，北京科苑達技術(shù)開發(fā)公司）。針刺方法采取“新九針”聯(lián)合“七神針”結(jié)合而來，治療：①患者俯臥位，選用磁圓梅針循經(jīng)叩刺督脈（自命門穴叩至神庭穴）、雙側(cè)夾脊穴（頸夾脊及華佗夾脊穴）、足太陽膀胱經(jīng)背部循行線，自上而下，叩刺強度以患者能夠耐受為宜，叩至局部皮膚微紅為宜，每次20 min。每日1次，每周6次。②患者坐位或俯臥位，選用梅花針循經(jīng)叩刺頭部督脈、足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)各循行線，尤其以腦卒中病灶側(cè)為主，叩刺強度以患者能夠耐受為宜，每次20 min。每日1次，每周6次。③毫針刺：選取“七神針”的組方：督脈之神庭和百會，手太陰心經(jīng)之神門，足少陽膽經(jīng)本神及經(jīng)外奇穴之四神聰。針刺方法：患者平臥位，神庭、百會、本神、四神聰均以一次性1寸針灸針沿頭皮成15°平刺；神庭、四神聰均向百會方向進針0.5-0.8寸，快速捻轉(zhuǎn)（60次/min），約1 min后留針；神門穴位均以1.0寸針直刺約0.5寸，均采用平補平瀉針法，得氣后留針30 min，每日1次，每周6次。④療程：共治療4周后觀察療效。

（2）西藥組：賽樂特，通用名稱：鹽酸帕羅西汀片（葛蘭史克制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字h10950043，20 mg/片），用法：20 mg/天，每日早餐后頓服，藥片完整吞服，勿咀嚼，1次/天，連續(xù)服用四周。

2.3 評價量表及檢測指標

（1）HAMD量表評定

采用HAMD24項評估[5],通過HAMD減分率計算來判斷臨床療效：減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%；痊愈：HAMD量表減分率≥75%；顯效：HAMD量表減分率達50%-74%；有效：HAMD量表減分率達25%-49%；無效：HAMD量表減分率＜25%。

（2）日常生活能力評定

采用Barthel指數(shù)評估[6]。將日常生活能力分為大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上樓梯、洗澡等10個部分，總分100分，得分越高表示獨立能力越高。國際上一般以60分為界，≤60分即為依賴，＞60分為獨立。

表1 觀察組與西藥組治療前后患者HAMD、Barthel指數(shù)、5-HT變化（n=30）、（χ±s）

（3）血清5-HT水平

檢測方法：兩組患者治療前后均抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心,分離后吸取上層血清，由本院檢驗科同一名醫(yī)務人員根據(jù)試劑盒說明書（購自北京中山生物科技有限公司）操作，采用酶聯(lián)免疫吸附法（Elisa）檢測。

（4）TESS量表評估

治療時出現(xiàn)的癥狀量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）,簡稱為“副反應量表”，美國國家心理健康研究所（NIMH）編制[7]。

2.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析應用SPSS17.0軟件。計量資料以均數(shù)χ±標準差表示，采用t檢驗進行比較，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 HAMD、Barthel指數(shù)、5-HT變化比較

由表1可見，兩組治療前HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后評分與同組治療前比較，HAMD差異顯著（P＜0.05），Barthel指數(shù)均明顯提高（P＜0.05）；組間比較，治療后觀察組HAMD評分、巴氏指數(shù)較西藥組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

治療前兩組血清5-HT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組血清5-HT水平比較，差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療前、后比較，兩組5-HT分泌水平有一定程度升高（P＜0.05）。

3.2 臨床療效比較

由表2可見，觀察組總有效率為93.3%，西藥組為86.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 TESS評定

觀察組發(fā)生不良反應4例（13.33%），其中惡心、出汗、口干1例，失眠1例，頭痛2例，震顫0例。西藥組發(fā)生不良反應9例（30%），其中惡心，出汗，口干4例，失眠3例，頭痛1例，震顫1例。不良反應發(fā)生率兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.879，P=0.047），兩組不良反應多出現(xiàn)在治療初期，癥狀明顯者，予以對癥處理，治療期后期，不良反應減輕或消失。

表2 觀察組與西藥組臨床療效比較（χ±s）

4 討論

PSD是腦卒中后一種器質(zhì)性抑郁，在中醫(yī)屬于神志病范疇，臟腑氣血陰陽功能失調(diào)，導致使腦神失養(yǎng)，神失所藏而發(fā)病。腦卒中嚴重程度及病程與抑郁發(fā)生率呈正相關(guān)，其發(fā)病復雜機制仍不明確。PSD可能為各種急慢性病變對腦血管系統(tǒng)進行性損害的臨床結(jié)果，額葉或其調(diào)節(jié)通路被單個或多個病灶阻斷，當達到某一限度即可發(fā)生抑郁[8]。而社會心理因素則可能對遲發(fā)抑郁癥狀起作用[9]。因此對于PSD的康復可從生物學因素和社會心理因素兩方面干預。

原發(fā)性內(nèi)源性機制學說認為，病變能損害去甲腎上腺素、5-羥色胺（5-HT）神經(jīng)元及其傳導通路，致使去甲腎上腺素及5-HT含量下降而導致抑郁[11]。研究表明，血清5-HT與PSD的發(fā)生有明顯相關(guān)性[12]。氟西汀是一種選擇性血清素（5-羥色胺）再吸收抑制劑[13]，通過抑制神經(jīng)突觸細胞對神經(jīng)遞質(zhì)血清素的再吸收以增加細胞外可以和突觸后受體結(jié)合的血清素水平，而達到治療抑郁癥的效果。本研究結(jié)果顯示，治療前PSD患者血清5-HT水平明顯偏低，兩組治療后，血5-HT水平較治療前均顯著升高，HAMD評分較治療前顯著降低，Barthel指數(shù)明顯提高，且兩組組間比較，觀察組優(yōu)于西藥組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜O.05），觀察組總有效率明顯高于西藥組，不良反應發(fā)生率低于西藥組。因此，本次研究表明治療后兩組抑郁狀態(tài)均得到改善，推測觀察組的治療機制可能與上調(diào)PSD患者血5-HT水平有關(guān)。

臨床研究表明，對腦卒中患者早期用認知療法可明顯改善腦卒中后抑郁狀態(tài)和認知功能障礙[10]。認知療法干預是一種有效的治療抑郁癥的方法，患者負性情緒的改善，亦有助于提高患者參與康復的積極性，從而促進和改善神經(jīng)功能康復的效果。本次研究結(jié)合認知療法，基于“督脈通于腦”的經(jīng)絡理論，采用通督調(diào)神針刺法，中醫(yī)理論認為腦一臟腑一神志構(gòu)成了一個緊密相關(guān)整體，以磁圓梅針循經(jīng)叩刺督脈、夾脊穴、膀胱經(jīng)背部循行線，并循經(jīng)叩刺頭部的督脈、足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)各循行線，是基于脈循行于脊里，入絡于腦，統(tǒng)率、督促全身陽經(jīng)脈氣的理論，督脈經(jīng)氣通過足太陽膀胱經(jīng)背部的俞穴影響各臟腑，又有膀胱經(jīng)和膽經(jīng)主治神志病，針刺調(diào)治范圍廣，同時以毫針針刺七神穴，具有寧神開竅、疏郁鎮(zhèn)靜、定驚安魂之功效，以上針刺法體現(xiàn)了通經(jīng)活絡、升陽開竅、解郁寧心、調(diào)理各臟腑陰陽的整體論治思想。

本次研究的特點主要體現(xiàn)以下兩點：①以quot;通督調(diào)神、開竅解郁quot;為切入點，選用磁圓梅針結(jié)合普通針刺的方法，其操作簡單、可重復性高，減少了手法操作的難度與不確定性。②心理康復，對PSD患者，認知療法的介入是非常必要及有效的方法，本次研究表明對于治療肢體誘發(fā)的抑郁具有較好的協(xié)同治療作用。

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The Clinical Study of Tongdu Tiaoshen Needling Combined with Cognitive Therapy for Post-stroke Depression Patients

Yao Lijun,Liu Zhaoqing,Zhou Jin,Wang Keli
(Department of rehabilitation medicine,Chongqing Ninth People's Hospital,Chongqing 400700,China)

Objective：To observe the clinical efficacy of Tongdu Tiaoshen needling combined with cognitive therapy treating post-stroke depression.Method：Sixty patients with post-stroke depression were randomized into observation group and control group,30 cases in each group,using different methods to the two groups of patients based on basic treatment of cerebrovascular disease for 4 weeks.The observation group was intervened by Tongdu Tiaoshen needling combined with cognitive therapy,while the control group was by oral treatment of Paroxetine Hydrochloride Tablets.Cinical effects and side effects were evaluated with Hamilton Depression Scale(HAMD)and Assessment of daily living ability(Barthel index)and National Institute of and Treatment Emergent Side Effect Scale(TESS),and serum levels of 5-HT were measured before and after intervention.Result：The two groups after treatment compared with before treatment,HAMD scores were significantly lower(P＜0.05),Barthel index was increased（P＜0.05）,the observation group was significantly better than the western medicine group,with significant differences between the two groups(P＜0.05),The serum 5-HT levels in two groups were significantly higher than those before treatment(P＜0.05),and the increase of 5-HT levels in the two groups was not statistically significant(P＞0.05).The total effective rate was 93.3%in the treatment group versus 86.7%in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The adverse reactions in observation group was lower than that in western medicine group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion：Tongdu Tiaoshen needling combined with cognitive therapy intervention for post-stroke depression is an effective approach to improve the depression of patients with PSD,and has good repeatability of clinical operation with low side effects.Its therapeutic mechanism may be related to increase serum 5-HT level.

post stroke depression,need ling,cognitive therapy

10.11842/wst.2017.08.010

R246

A

2017-03-18

修回日期：2017-07-11

＊ 重慶市第九人民醫(yī)院院級項目（編號：渝九院[2014]139號）：基于“督脈通于腦”理論針刺干預不同腦區(qū)卒中后抑郁效應的臨床研究，負責人：姚麗君

＊＊ 通訊作者：姚麗君，副主任醫(yī)師，中醫(yī)技術(shù)在康復醫(yī)學中的應用。

（責任編輯：張 靜，責任譯審：王 晶）