高同型半胱氨酸血癥對急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果的影響

李偉周

[摘要] 目的 探討高同型半胱氨酸血癥（HHcy）與急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果的關系。 方法 選取2012年4月～2015年5月云浮市人民醫院收治的急性腦梗死患者91例，測定患者空腹時血漿同型半胱氨酸（Hcy）濃度，將其分為HHcy組（48例）和非HHcy組（43例）。所有患者均給予尿激酶靜脈溶栓治療，治療時間均為2周，觀察兩組神經功能缺損程度、臨床治療效果、日常生活能力、血管再通情況、不良反應發生情況。 結果 治療前兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）；治療12 h、48 h、7 d兩組NIHSS評分均顯著低于治療前（P < 0.05），且同期組間比較非HHcy組顯著低于HHcy組（P < 0.05），兩組治療48 h均較治療12 h顯著降低（P < 0.05），兩組治療7 d均較治療48 h顯著降低（P < 0.05）；非HHcy組總有效率顯著高于HHcy組（P < 0.05）；非HHcy組生活自理率顯著高于HHcy組（P < 0.05）；非HHcy組再通率顯著高于HHcy組（P < 0.05）；HHcy組不良反應發生率顯著高于非HHcy組（P < 0.05）。 結論 采用尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死，非HHcy患者可顯著改善神經功能缺損，提高日常生活能力和臨床治療效果。

[關鍵詞] 同型半胱氨酸血癥；急性腦梗死；尿激酶；靜脈溶栓

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（a）-0054-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between hyperhomocysteinemia （HHcy） and intravenous thrombolytic therapy of urokinase in patients with acute cerebral infarction. Methods From Apirl 2012 to May 2015， in Yunfu City People's Hospital， 91 patients with acute cerebral infarction were selected， the plasma homocysteine （Hcy） concentration was measured and they were divided into HHcy group （48 cases） and non-HHcy group （43 cases）. All patients were treated with intravenous thrombolytic therapy of urokinase， the treatment time was 2 weeks， the neurological deficits， clinical treatment effect， daily living ability， vascular recanalization and incidence of adverse reactions were observed. Results The NIHSS scores of the two groups before treatment were not statistically significant （P > 0.05）. The NIHSS scores of the two groups at 12 h， 48 h and 7 d were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， these of non-HHcy group were lower than those of HHcy group at the same time （P < 0.05），these of the two groups at 48 h were lower than those at 12 h （P < 0.05）， these of the two groups at 7 d were lower than those at 48 h （P < 0.05）. The effective rate of non-HHcy group was significantly lower than that of HHcy group （P < 0.05）， and the total effective rate of non-HHcy group was significantly lower than that of HHcy group （P < 0.05）. The life self-care rate of non-HHcy group was significantly higher than that of HHcy group （P < 0.05）. The recanalization rate of non-HHcy group was significantly higher than that of HHcy group （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in HHcy group was significantly higher than that in non-HHcy group （P < 0.05）. Conclusion The using of urokinase intravenous thrombolysis in the treatment of acute cerebral infarction， non-HHcy patients can significantly improve neurological deficits， improve daily living ability and clinical treatment.endprint

[Key words] Homocysteineemia； Acute cerebral infarction； Urokinase； Intravenous thrombolysis

急性腦梗死屬于神經系統常見多發病，多由血管動脈硬化形成血栓所致，其死亡率與致殘率較高，嚴重危及患者生命安全[1]。目前臨床該病多采用溶栓方式，尿激酶是常用溶栓制劑，具有較好溶栓效果[2]。有資料顯示[3]，高同型半胱氨酸（HHcy）是急性腦梗死發生的危險因素，并影響治療效果。基于此，本研究擬選取HHcy與非HHcy患者進行對照試驗，旨在為探究HHcy與急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果的關系，并為臨床用藥提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2015年5月廣東省云浮市人民醫院收治的急性腦梗死患者91例，根據空腹時血漿Hcy濃度分為HHcy組和非HHcy組。其中HHcy組48例，男31例，女17例；年齡49～72歲，平均（58.74±8.21）歲；合并糖尿病、高血壓、高脂血癥分別為9、14、8例；空腹血糖為（7.28±2.21）mmol/L；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[4]評分為（12.36±2.29）分。非HHcy組43例，男29例，女14例；年齡47～75歲，平均（59.63±8.14）歲；合并糖尿病、高血壓、高脂血癥分別為11、13、10例；空腹血糖為（7.39±2.18）mmol/L；NIHSS評分為（12.49±2.17）分。兩組性別、年齡、合并癥、空腹血糖等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標準：①符合急性腦梗死診斷標準，且經MRI檢查證實；②均為首次發病；③所有患者對本研究均知情同意。

排除標準：①嚴重心、肝、腎功能不全者；②既往有顱內出血史、頭顱外傷史；③消化、泌尿系統等臟器出現活動性出血或外傷；④近1周內有動脈或腰椎穿刺；⑤近期接受抗凝藥物治療或多種藥物過敏史；⑥短暫性腦缺血發作；⑦患有精神障礙或視聽、言語障礙；⑧神經系統疾病。

1.2 血漿Hcy濃度檢測

所有患者均于入院后次日進行檢測，取空腹時肘靜脈血5 mL，采用肝素抗凝，離心后取出血漿，采用酶聯免疫分析法對血漿Hcy濃度進行測定，血漿Hcy濃度正常范圍為5～15 μmol/L，則血漿Hcy濃度低于15 μmol/L為非HHcy，高于15 μmol/L為HHcy。

1.3 治療方法

兩組均給予尿激酶（規格：500 000 U，生產批號：14051308，廠家：煙臺北方制藥有限公司）靜脈溶栓治療。分別給予體重低于或超過50 kg患者尿激酶1 000 000U或1 500 000U，將其溶于100 mL或150 mL生理鹽水（規格：100 mL，生產批號：15062411，廠家：四川科倫藥業股份有限公司）中，30 min內靜脈滴注完畢。所有患者均持續治療2周。

1.4 觀察指標

1.4.1神經功能缺損程度 分別于治療前、治療12 h、48 h、7 d時采用NIHSS對患者神經功能缺損程度進行評估，該量表包含意識、面癱、凝視、上下肢運動、視野、共濟失調、感覺、忽視癥等11個項目，根據不同項目評分標準，分值越高，表示該項目癥狀越嚴重。

1.4.2 臨床治療效果 治療后根據腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[5]對臨床治療效果進行評估，臨床痊愈：與治療前相比，神經功能缺損評分減少91%以上，病殘程度為0級；顯著進步：評分減少46%以上，病殘程度為1～3級；進步：評分減少18%以上；無變化：評分減少在17%以內；惡化：不符合上述標準，病情加重或死亡。總有效率=（基本痊愈+顯著進步+進步）/總例數×100%。

1.4.3 日常生活能力 分別于治療前、治療14 d時采用日常生活活動能力量表（BI）[6]對患者日常生活能力進行評估，該量表包含吃飯、洗澡、大小便、上樓梯、穿衣等10個項目，滿分100分，60分及其以上表示生活基本自理，反之則是致殘，分值越高，表明患者生活自理能力越好。

1.4.4 血管再通情況 分別于治療前、治療后對責任血管進行腦血管造影（DSA）檢查，統計閉塞和再通情況。血管再通分為完全、部分和未再通。與治療前影像比較，完全再通：由于閉塞而未顯影的責任血管清晰顯影；部分再通：閉塞責任血管顯影淺淡或不清；未再通：閉塞的責任血管未顯影；再通率=（完全再通+部分再通）/總例數×100%。

1.4.5 不良反應發生率 根據患者臨床正在和CT檢查結果，觀察治療期間是否出現顱內出血、消化道、泌尿系統出血癥狀。

1.5 統計學處理

采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經功能缺損比較

治療前兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）；治療12 h、48 h、7 d兩組NIHSS評分均顯著低于治療前（P < 0.05），且同期組間比較非HHcy組顯著低于HHcy組，兩組治療48 h時均較治療12 h顯著降低（P < 0.05），兩組治療7 d均較治療48 h顯著降低（P < 0.05）。見表1。

2.2 臨床治療效果比較

非HHcy組總有效率顯著高于HHcy組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 日常生活能力比較

非HHcy組生活自理例數顯著高于HHcy組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。endprint

2.4 血管再通情況比較

非HHcy組再通率顯著高于HHcy組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 不良反應發生率比較

HHcy組出現消化道、顱內出血、泌尿系統出血分別為3、4、2例，不良反應發生率為18.75%；非HHcy組出現消化道、顱內出血、泌尿系統出血各1例，不良反應發生率為6.98%，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

Hcy屬于含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝的產物，其存在形式可分為三種：①以二硫鍵的形式與蛋白質結合；②經氧化反應自身結合形成二聚體；③以自由硫醇形式存在于循環間。正常空腹血漿Hcy的總量為5～15 μmol/L，高于此范圍稱為HHcy。有研究表明[7]，Hcy可損傷血管內皮細胞，并促使血管平滑肌細胞增殖。其濃度升高時，能夠促進血小板聚集，加速泡沫血管生成，對內皮細胞谷胱甘肽過氧化酶具有抑制作用。其可加速內皮細胞凋亡，從而導致動脈粥樣硬化[8]。此外Hcy可誘發炎癥細胞釋放炎癥因子，進一步損傷血管功能，進而加速動脈粥樣硬化。目前有資料顯示[9]，導致HHcy的主要因素有遺傳、營養、藥物以及疾病等，而Hcy濃度升高可造成機體代謝紊亂，推測HHcy是導致動脈粥樣硬化的原因，同時也可誘發血栓性疾病。另有研究表明[10]，HHcy可導致急性腦梗死，還可以通過加速動脈粥樣硬化形成而促使腦梗死發生。因而控制HHcy水平對于預防動脈粥樣硬化和腦梗死具有重要意義。

HHcy可促進急性腦梗死發生，HHcy致使靜脈溶栓預后不良的可能機制為：HHcy對腦血管造成長期損害，致使血管基礎差，其導致內皮功能障礙及氧化應激可能是動脈粥樣硬化的始發因素之一。同時HHcy可促進血管壁平滑肌細胞增生，正是因為HHcy患者血管基礎差，可能導致溶栓效果差及易再發梗死從而影響其遠期預后。本研究結果顯示：非HHcy組神經功能損傷程度、日常生活能力、總有效率均優于HHcy組（P < 0.05），提示采用相同藥物治療，非HHcy組能夠顯著改善神經功能，提高患者日常生活能力，總體治療效果較好，與有關研究結果基本一致[11-12]。推測HHcy能夠促進氧化應激反應，通過產生過氧化物和自由基，損害血管內皮功能，并使其產生功能障礙，促使動脈粥樣硬化形成。有研究表明[13-14]，采用相同藥物治療，HHcy組的血管再通率較低，且不良反應多。本研究結果顯示：非HHcy組血管再通率和不良反應發生率均優于HHcy組（P < 0.05），提示在相同藥物作用下，非HHcy組患者溶栓效果更明顯，且不良反應少，與相關[15-17]研究結果一致。推測HHcy可導致脂質代謝紊亂，通過氧化還原受體，能夠促進膠原合成，并加速血管平滑肌細胞增殖，進而形成動脈粥樣硬化，導致血管再通率降低[18-19]。此外HHcy能夠增加血小板黏附性，對機體纖溶和凝血平衡產生破壞，從而加速血栓形成，誘發顱內出血[20-21]。

綜上所述，采用尿激酶治療急性腦梗死患者，非HHcy患者治療效果較好，能夠顯著改善神經功能缺損，提高日常生活能力，且再通率高，不良反應少，因而臨床應合理控制Hcy濃度，以改善急性腦梗死患者預后。

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（收稿日期：2017-06-02 本文編輯：蘇 暢）endprint