中西醫結合治療2型心腎綜合征的臨床觀察

胡小燕+張華+榮瑗瑗+張苗海+張向農

[摘要] 觀察中西醫結合治療2型心腎綜合征的臨床療效。將入選的2型心腎綜合征患者分為單純西醫治療組（對照組）和中西醫結合治療組（治療組），2組患者均采用西醫常規治療，治療組在此基礎上給予補心益腎湯口服，共治療3個療程，觀察2組患者治療前后的總療效、心功能指標、腎功能指標的變化情況。治療組與對照組的總療效分別為91.80%，72.41%。2組比較有顯著性差異（P<0.01）；組內比較，治療組與對照組在治療前后的心功能指標、腎功能指標都有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.01）；2組治療后心、腎功能指標比較，左室功能、血尿鈉肽、血肌酐、尿素氮、胱抑素-C的改善，治療組均優于對照組（P<0.05～0.01）。結果表明，中西醫結合治療能提高2型心腎綜合征的臨床療效，明顯改善心腎功能，優于單純的西醫常規治療，且具有良好的安全性。

[關鍵詞] 中西醫結合治療； 心腎綜合征； 療效

[Abstract] Clinical observation on treatment of type 2 cardiac and kidney syndrome by combination of traditional Chinese and Western medicine. The patients were divided into two groups： the simple Western medicine treatment group （control group） and the traditional Chinese medicine and Western medicine treatment group （treatment group）. The patients in the two groups were treated with conventional western medicine.The treatment group was given based on Buxin Yishen decoction， a total of three courses of treatment to observe the two groups of patients before and after treatment of total efficacy， cardiac function indicators， changes in renal function indicators. The total efficacy of the treatment group and the control group were 91.80% and 72.41%， respectively. There were significant differences between the two groups （P<0.01）. The cardiac function indexes and renal function indexes of the treatment group and the control group before and after treatment （P<0.01）. Compared with the two groups， the left ventricular function， Hematuria natriuretic peptide， serum creatinine， urea nitrogen， cystatin-C were improved， and the treatment group （P<0.05～0.01）. The results showed that the combination of traditional Chinese and Western medicine treatment can improve the clinical efficacy of type 2 heart and kidney syndrome， significantly improve heart and kidney function， better than conventional Western medicine treatment， and has good safety.

[Key words] combination of traditional Chinese and Western medicines； cardiac and kidney syndrome； curative effect

隨著我國人口的老齡化和人口壽命的延長，越來越多的多臟器合并疾病是老年科醫生所面臨的棘手問題。其中心腎綜合征（cardiorenal syndromes，CRS）就是一大難題，引起越來越多的重視，2008年世界腎臟學會議提出了心腎綜合征的新定義，即心臟或腎臟中任一器官急性或慢性功能障礙時，另一器官繼發急性或慢性病變的臨床綜合征^[1]。并根據疾病發生的機制和時間順序，將CRS分為 5 種亞型^[2]。其中2型CRS（慢性心腎綜合征）是老年患者最常見的類型。Ronco C等^[3]于 2014 年系統總結2型心腎綜合征的病理生理特征是慢性心力衰竭時，腎上腺素、血管緊張素和內皮素等縮血管物質生成的增加，尿鈉肽、NO 等內源性擴血管物質敏感性減低或釋放減少，使得腎臟長期處于低灌注狀態，對各種損傷高度易感，從而導致腎功能障礙。根據多年的臨床實踐和跟蹤觀察，結合辨病辨證相結合的原則，本研究采用中西醫結合綜合治療2型心腎綜合征，取得一定療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來自青島市市立醫院2013年1月—2016年12月的住院及門診隨訪病人共128例，隨機分為對照組63例，其中男性37例，女性26例，平均年齡73歲；治療組65例，其中男性38例，女性27例，平均年齡76歲。2組性別、年齡、病程、病種分布及發病時間等差異無顯著性。2組患者具有可比性。

1.2 診斷標準 ①心衰的診斷符合Framingham標準：心功能NYHAⅡ～Ⅳ級；②非腎源性腎功能不全，腎小球濾過率（eGFR）30～60 mL·min-1。

1.3 納入標準 ①符合2型CRS診斷標準^[2]；②血流動力學穩定；③接受心衰標準化藥物治療；④患者年齡在51～85歲；⑤患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①頑固性高血壓、惡性腫瘤患者；②感染、失血、溶血者；③嚴重繼發性甲狀旁腺功能亢進癥及肝臟疾病者；④妊娠者；⑤進行血液凈化治療者；⑥入院血清肌酐（Scr）>442 μmol·L-1，血清尿素氮（BUN）≥17.9 mmol·L-1；⑦有腎臟原發疾病者。

1.5 脫落和中止標準 ①患者依從性差，未按規定療程治療；②出現嚴重不良事件或并發癥而退出者；③失訪、死亡或數據不全而影響療效和安全性判定者。

1.6 治療方法 2組患者均接受標準的西藥治療，包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑 （ARB）、β受體阻斷劑、利尿劑，部分患者可加用洋地黃類藥物。治療組患者在西醫基礎治療基礎上給予補心益腎湯口服：由黃芪、白術、干姜、茯苓、山藥、當歸、桃仁、赤芍、懷牛膝、玉米須、益母草等組成，由本院煎藥室制備，100 mL，每日2次。服用3個療程（服藥3周，停藥1周為1個療程）。

1.7 觀察指標 收集2組患者的基本信息、基本病史、基線資料。觀察治療前后2組患者的療效、心功能指標[左室功能（LVEF）、B型鈉尿肽（BNP）、6 min步行試驗（6MWT）]、腎功能指標（血肌酐、尿素氮、血胱抑素C）的變化以及治療過程中的安全性指標和不良反應等情況。安全性評價：①血、尿和大便常規檢查；②心、肝和腎功能檢測；③不良反應觀察患者胃腸反應、頭痛眩暈、皮膚等。

1.8 臨床療效判定標準 ①顯效：胸悶、氣喘等癥狀明顯緩解，水腫消退，各項檢查指標明顯改善，尿量明顯增多，心功能改善且級以上；②有效：胸悶、氣喘等癥狀有所減輕，水腫較前消退，尿量增多，心功能改善I級以上；③無效：胸悶、氣喘等癥狀無緩解，心功能無明顯改善，或病情惡化家屬放棄治療及死亡^[4]。

1.9 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組內不同時間比較采用F檢驗，組間同期比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脫落病例 治療期間，對照組脫落5例（3例患者依從性差，未按規定療程治療；2例數據不全而影響療效判定者）；治療組脫落4例（2例患者依從性差，未按規定療程治療，1例失訪，1例因病情較重而接受其他治療）。

2.2 2組總體療效比較 2組治療前后比較，治療組總有效率高于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 2組心功能指標比較 組內比較2組患者治療前后心功能指標的變化，治療組和對照組患者的各項心功能指標均有明顯改善（P<0.01）；治療后組間比較，治療組LVEF，BNP改善好于對照組（P<0.01），見表2。

2.4 2組腎功能指標比較 組內比較2組患者治療前后腎功能指標的變化，治療組、對照組患者的各項腎功能指標除對照組胱抑素-C，其他均有明顯改善（P<0.01）；治療后組間比較，血肌酐、尿素氮（P<0.01）、胱抑素-C（P<0.05）等腎功能指標改善均優于對照組，見表3。

2.5 不良反應 治療過程中未發生不良反應或不良事件。

3 討論

2型心腎綜合征又稱慢性心腎綜合征，是心功能不全引起的射血分數降低、中心靜脈壓升高等病理生理變化進一步導致腎臟的低灌注從而產生的腎血管的硬化、慢性間質性腎病等一系列的腎臟改變。有資料顯示在慢性心衰患者中腎功能的惡化與住院和非住院患者的死亡率明確相關，血肌酐水平越高則預后越差^[5]。治療上需要綜合考慮患者整體情況，獲得病情的長期穩定，中西醫結合治療能更好地發揮作用。

中醫認為本病屬于“水氣病”、“心悸”、“喘證”、“水腫”等范疇，雖無“心腎綜合征”這一病名，但歷代中醫典籍中不乏對心腎綜合征臨床癥狀表現相同或相似疾病的論治記載。《素問·逆調論》曰“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者，循津液而流也。腎者水臟，主津液，主臥與喘也”；《藏氣法時論》曰“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出憎風”。《金匱要略》中水氣病篇、痰飲咳嗽病篇等亦載“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣，脈雙弦者寒也，皆大下后虛，脈偏弦者，飲也”；“少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。脈得諸沉者，當責有水，身體腫重”。可見心腎綜合征病位在心、腎，涉及脾、肺等臟器，病機為本虛標實，本虛是心腎陰陽兩虛、標實是瘀血阻絡、水濕內停。

臨床多以“心腎不交、水火不濟”作為本病的病理基礎。根據慢性心腎綜合征的臨床辨證分析，臨床治療多以溫腎益氣活血利水為主，自擬方補心益腎湯以補益心腎為本，兼以活血、利水、消腫。方選能“補諸虛不足”的黃芪為君藥，配以白術、干姜溫補心腎之陽，茯苓、山藥培土以制水，當歸、桃仁、赤芍、懷牛膝、益母草、玉米須以活血化瘀，利水消腫。諸藥合用共奏溫陽益氣，活血滲濕，利水消腫之功。現代藥理研究中藥黃芪中的皂苷、多糖、黃酮等化學成份有保護心肌細胞的作用，對于改善心功能起到重要作用，相關實驗研究證實，多糖作為黃芪的主要成分之一，對體液免疫和細胞免疫均可起到促進作用^[6]。黃芪多糖與心肌局部血管緊張素Ⅱ生成的減少有關，可對膠原合成和代謝也產生影響。通過舒張血管和刺激微血管來起到改善血流動力學的作用^[7]。實驗研究證實，從黃芪中提取的多糖可同時對胰島素細胞結構、內質網應激狀態等系統組織起到調控作用，通過增加組織對葡萄糖的利用來達到促進機體能量代謝的目的，基于這一藥理機制，還能對糖尿病腎病等相關并發癥起到一定的防治作用^[8]。干姜中的姜辣素有很好的改善心腦血管系統的功能，其中起主要作用的是姜酚。姜酚對二磷酸腺苷（ADP）、花生四烯酸（AA）、腎上腺素、膠原引起的血小板聚集有良好的抑制作用^[9]，干姜還可以改善心功能，緩解急性心肌缺血缺氧狀態，發揮“回陽通脈”功效^[10]。

目前，西醫認為CRS的病理生理機制主要涉及神經內分泌系統過度激活、氧化應激、炎癥反應、血流動力學改變和貧血等，治療上以利尿劑、ACEI/ARB、糾正貧血為主。中醫認為本病病機多為本虛標實，本虛為心腎陽氣虛衰，標實為水飲內停、瘀血阻絡；治療上以益氣溫陽、活血利水為主^[11]。研究表明^[12]，2型心腎綜合征本虛證中氣陰兩虛證發生率較高，占50%，標實證中血瘀證發生率較高，占80%。2型心腎綜合征患者，多以老年人為主，本研究納入的病例中，平均年齡都在70歲以上，腎氣已虧，表現為氣血陰陽皆虛的狀態，由于推動無力，繼發引起瘀血阻滯、水飲停聚等癥狀，本病患者常見證候兼夾而且病機相似，因此筆者認為，增加中醫聯合治療，應以辨病為主，方藥兼顧多種證候，補腎健脾、益氣活血、溫陽利水。但同時注意老年人不耐竣補竣下，用藥宜溫和，黃芪與玉米須配伍，平補平泄，扶正而不傷正，臨床效果顯著，值得進一步探討。

中西醫結合療法能夠取長補短，相互補充，取得更顯著的臨床效果，對于預后和穩定病情，具有良好的作用。進一步研究中藥處方，優化精簡藥物，提高療效，同時隨訪研究中西醫結合治療的遠期療效，為中西醫結合安全有效治療2型心腎綜合征提供臨床依據。

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[責任編輯 張燕]