腦性癱瘓兒童醫院康復與醫院-家庭康復模式的成本-效果分析①

金炳旭，錢旭光，趙勇，劉振寰，李諾，張夢桃

腦性癱瘓兒童醫院康復與醫院-家庭康復模式的成本-效果分析①

金炳旭，錢旭光，趙勇，劉振寰，李諾，張夢桃

目的 對腦癱患兒醫院康復與醫院-家庭康復模式進行成本-效果分析。方法 2016年1月至12月，將本院60例1～3歲的腦癱患兒分為醫院康復組和醫院-家庭康復組，每組各30例。醫院康復組給予本科規范的中西醫結合康復治療(運動療法、物理因子療法和中醫綜合療法)，醫院-家庭康復組由醫院提供專業技術培訓、指導和對患兒進行專業評估，家長實際操作。分別于治療前、治療結束時采用粗大運動功能測試(GMFM)和Peabody精細運動發育量表(PDMS-FM)評價患兒粗大運動功能和精細運動功能。結果 治療結束時，與醫院-家庭康復組比較，醫院康復組GMFM評分顯著改善(t=5.333,P〈0.001)，總醫療成本顯著增高(t=23.614,P〈0.001)，但GMFM和PDMS-FM視覺-運動整合評分每增加1分所支出的醫療費用降低(t〉2.065,P〈0.05)。結論 醫院康復模式對小年齡腦癱兒童可能是更為經濟、有效的治療方案，醫院-家庭康復模式可以作為此年齡段的有效補充康復模式。

腦性癱瘓；康復；成本-效果分析；運動功能

腦癱是導致兒童運動殘疾的主要疾病之一，直接關系到患兒的運動能力及生活質量。隨著圍生期及新生兒重癥監護技術水平的發展，低出生體質量兒存活率提高，腦損傷發生風險增高，近年腦癱發病率亦呈現穩中有升的趨勢[1]。腦癱兒童需要終生的康復介入，醫療費用投入巨大，給患兒及其家庭與社會帶來沉重負擔[2]。因此，選擇經濟、有效的康復治療模式降低腦癱致殘率，提高腦癱兒童的生活質量，具有重要的經濟意義和社會意義。本研究從成本-效果分析的衛生經濟學角度，探討醫院康復模式與醫院-家庭康復模式治療腦癱是否經濟、有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至12月在本院兒童神經康復科就診的60例腦癱患兒為研究對象。

診斷標準[3]：符合2006年全國小兒腦性癱瘓專題研討會討論通過的小兒腦性癱瘓診斷條件的痙攣型、不隨意運動型、混合型腦癱。

納入標準：①年齡1～3歲；②伴有輕、中度智力發育落后；③監護人同意。

排除標準：①有嚴重的心血管、肝、腎和造血系統等原發性疾病；②并發精神病及癲癇發作；③入組前3個月未接受醫院系統康復治療。

脫落標準：入組病例因故未完成本方案所規定的療程及觀察周期，或者中途改變康復治療模式。

對就診的本市戶籍兒童根據監護人自愿選擇康復模式分為醫院康復組和醫院-家庭康復組，并簽署知情同意書。醫院康復組無脫落病例，醫院-家庭康復組脫落6例(5例在研究過程中改變康復模式，1例轉殘聯定點醫院治療)。兩組患兒一般資料無顯著性差異(P〉0.05)。見表1。

本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 醫院康復組

本組均為住院患兒，采用本科規范的中西醫結合康復治療，包括運動療法、物理因子療法、中醫綜合療法等。

1.2.1.1 運動療法

以Bobath療法為主，并參考本科編寫的《兒童運動發育遲緩康復訓練圖譜》第3章內容[4]，結合患兒運動發育水平制定個體化的訓練方法，每次40 min，每天1次，每周6天，3個月為1個療程。

1.2.1.2 推拿療法

參照本科編寫的《兒童運動發育遲緩康復訓練圖譜》第6章內容[4]，根據患兒運動、智力發育及伴隨障礙，選擇針對性的推拿手法，每次30 min，每天1次，每周6次，3個月為1個療程。

1.2.1.3 針刺療法[5-7]

頭針主穴取四神聰、百會、神庭、腦戶、運動區、平衡區、語言一區、言語二區、言語三區，體針主穴取風府、身柱、至陽、筋縮、腰陽關、命門、脾俞、腎俞、足三里、三陰交。常規針刺后頭針留針1～2 h，體針留針10～15 min，均隔天1次，每周3次，10次為1個療程，每療程中間休息2周，共治療3個療程。

1.2.1.4 物理因子療法

采用肌電生物反饋治療儀(南京偉思醫療科技股份有限公司生產)，針對患兒運動功能選擇靶肌群，各肌群刺激參數自動生成，強度20～35 mA(以患兒耐受為度)，每次20 min，每天1次，每周6次，10次為1個療程，每療程中間休息2周，共治療3個療程。

1.2.1.5 其他治療

伴有精細動作障礙者進行作業治療，每次30 min，每天1次，每周6次，3個月為1個療程；伴有言語障礙者進行言語訓練，每次30 min，每天1次，每周3次，3個月為1個療程；伴有社交及行為障礙者進行音樂心理及特殊教育治療，每次30 min，每天1次，每周3次，3個月為1個療程。

1.2.2 醫院-家庭康復組

首先課題組建立醫院-家庭康復指導小組，由課題負責人擔任組長。對納入醫院-家庭網絡化康復服務體系的腦癱患兒完善相關評估檢查，然后由臨床醫師和具有3年以上臨床康復治療經驗的康復師對患兒的臨床癥狀綜合評估，制定詳細的個體化家庭康復計劃和方案，對患兒家長進行一對一培訓，經過培訓，家長必須掌握康復治療技術的2/3以上方可進入臨床實施階段。第一次培訓3 d，以后每20天培訓1次，每次時間不少于3 h。每隔20 d評估患兒的康復進展，并制定下一步康復方案。具體康復實施由家長全程負責，如在實施過程中家長有疑問和尋求技術指導，可通過醫院-家庭康復指導小組獲得幫助。3個月為1個療程。

表1 兩組患兒一般情況比較

根據患兒運動、智力發育水平制定個體化方案。①制定康復目標：如豎頭、翻身、坐、爬、站、走。②制定康復方案的基本原則：痙攣型腦癱以抑制肌張力增高和下肢強直模式、誘導并建立正常運動模式、維持正常關節活動度、防止肌腱攣縮、增強肌力和平衡能力為指導原則；不隨意運動型腦癱以抑制刺激性肌緊張和不隨意運動模式以及原始反射、提高軀干中心控制能力為指導原則。處方內容包括訓練項目和訓練量。訓練項目分頭部控制、翻身訓練、爬行、坐、站、行走、位置轉移、上下樓梯、肌力、平衡能力和日常生活功能及認知、語言能力等的訓練。根據患兒的年齡、體質及運動能力等制定個體化的訓練量。

要求家長記錄每天訓練的完成情況，包括訓練項目、時間、強度以及患兒的耐受情況等，每周末以電子郵件的形式反饋給課題組。

1.3 療效評定

1.3.1 粗大運動功能測試(Gross Motor Function Measure,GMFM)[8]

該量表包括88項，分為臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5個能區。各能區原始分分別為51分、60分、42分，39分、72分。各功能區百分比=(功能區所得總分/功能區原始分)×100%，總百分比=五個功能區得分的平均分×100%。分別于治療前、治療結束時各評估1次。

1.3.2 Peabody精細運動發育量表(Peabody Developmental Motor Scale-Fine Motor,PDMS-FM)[9]

該量表包括抓握能區和視覺-運動整合能區，共98個測試項目，每項0～2分，總分196分。目前被廣泛應用于我國腦癱兒童的雙手精細運動能力的評估和康復治療效果評價。

1.4 醫療成本費用和計算方法

1.4.1 醫療成本費用

總醫療成本費用=直接醫療費用+非直接醫療費用+間接費用。

1.4.1.1 醫院康復組直接醫療費用

住院相關費用：病床費45～120元/d、診查費3元/d，護理費8元/d。

藥物費：鹽酸川芎嗪注射液、神經節苷脂注射液，復方麝香注射液、丹參注射液、鼠神經生長因子注射液，每個療程約1500元。

診斷及化驗檢查費：血常規、生化常規、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase,G6PD)活性測定、凝血四項、乙肝兩對半、甲苯胺紅不加熱血清試驗(tolulized red unheated serum test,TRUST)、人類免疫缺陷病毒抗體、常規腦電圖/視頻腦電圖、經顱多普勒、視覺誘發電位、腦干聽覺誘發電位、四肢六關節及脊柱正側位片，Gesell發育測試、GMFM、PDMS-FM等相關發育評估費用約2300～2800元，頭顱MRI約1000元/次。

護理操作費用：靜脈采血2.5元/次，靜脈穿刺6元/次。

康復治療費用：物理治療75元/次、言語治療50元/次、作業治療50元/次、騎馬訓練15元/次，感覺統合訓練40元/次、吞咽功能障礙訓練20元/次，經顱超聲-神經肌肉刺激治療儀75元/次，神經肌肉治療儀40元/部位，經顱磁刺激125元/次，中藥熏洗40元/次，推拿點穴55元/次，關節松動訓練30元/次，特殊教育40元/次，穴位注射57元/次，頭針17元/次，體針每穴3元/次，電針25元/次，耳穴貼壓30元/次。

上述具體費用通過本院醫生工作站查閱病歷檔案可獲得。

1.4.1.2 醫院-家庭康復組直接醫療費用

診斷及化驗檢查費：除G6PD活性測定、乙肝兩對半、TRUST、人類免疫缺陷病毒抗體外，其余同醫院康復組。矯形器材費用600元。

醫生培訓勞務費用：按醫院同一治療項目的費用計費，即物理治療75元/次、言語治療50元/次、作業治療50元/次、感覺統合訓練40元/次、吞咽功能障礙訓練20元/次，推拿點穴55元/次，特殊教育40元/次，中藥浴藥物和耳穴貼壓為課題組提供耗材50元/次。

非直接醫療費用：患兒家長往返醫院的交通費、食宿費。

間接費用：患兒家長誤工費或者陪護人員的報酬。

因非直接醫療費用和間接費用計算比較困難，本研究未予考慮[10]。

1.4.2 成本-效果分析[11]

本研究從衛生經濟學角度研究腦癱患兒不同康復治療模式的經濟學問題。兩組患兒各項評分的增加分值總和與總醫療成本費用分別用E和C表示，C/E表示各項評估結果每增加1分所要支出的醫療成本費用。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行分析。定量資料采用(xˉ±s)描述，定性資料采用頻數描述；組間GMFM評分、PDMS-FM評分比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；兩組間C、C/E比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 GMFM評分

兩組治療前GMFM評分無顯著性差異(P〉0.05)。治療結束時，兩組GMFM得分均顯著提高(P〈0.001)，醫院康復組顯著高于醫院-家庭康復組(P〈0.001)。見表2。

表2 兩組GMFM評分比較

2.2 PDMS-FM評分

兩組治療前PDMS-FM抓握能區和視覺-運動整合能區評分無顯著性差異(P〉0.05)。治療結束時，兩組PDMS-FM抓握能區和視覺-運動整合能區評分均顯著提高(P〈0.001)，醫院康復組抓握能區和視覺-運動整合能區評分均高于醫院-家庭康復組(P〈0.05)。見表3。

2.3 成本-效果分析

醫院康復組總醫療成本費用顯著高于醫院-家庭康復組(P〈0.001)，醫院康復組GMFM和PDMS-FM視覺-運動整合評分每增加1分所需成本低于醫院-家庭康復組(P〈0.05)，而PDMS-FM抓握評分每增加1分所需成本顯著高于醫院-家庭康復組(P〈0.01)。見表4。

3 討論

腦癱是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷導致的以運動障礙為主要臨床特征的一組癥候群[12]。西方國家報道的腦癱患病率約為2‰～3‰；2015年一項調查研究顯示，佛山地區的腦癱患病率為2.09‰[13]，與西方國家持平。2010年第六次全國人口普查結果顯示佛山市常住人口約720萬，據此推算，本市腦癱兒童約有1.5萬人。

粗大運動和精細運動功能障礙是影響腦癱患兒生活自理的最主要問題[14-15]，早發現、早診斷、早治療可大大降低腦癱患兒遺留運動障礙的風險[16]。但在我國由于醫療條件、人文素質、家庭經濟等諸多因素限制，仍有相當一部分患兒錯過黃金腦康復年齡，導致患兒終生殘疾[17]。目前，尚無特效藥物及治療方法治愈腦癱，多數學者認為長期堅持康復訓練是降低患兒致殘率、提高腦癱患兒生活質量最有效的途徑[18]。腦癱的康復是一個漫長且艱難的過程，醫療費用投入巨大[19]。由于我國醫療保障體系尚未完善，大部分康復費用需要家長自籌，加之患兒長期需要專人照顧，對單個家庭是一個沉重的經濟負擔。因此，經濟因素是腦癱患兒放棄治療的主要原因[20]。

目前，我國腦癱兒童的康復主要集中于綜合性醫院醫學康復科、專科醫院康復科以及康復醫院。醫院內康復兒童數量多，專業的康復人員短缺的情況較為普遍，且康復費用昂貴[21]。社區康復節約費用、時間靈活、治療與生活相結合，但目前我國腦癱社區康復資源嚴重匱乏[22-23]。有學者認為，家庭康復是醫院康復有力的補充，亦是腦癱兒童最終康復模式[24]，其缺點是缺乏專業技術指導，使家長無所適從[25]。

表3 兩組PDMS-FM評分比較

表4 兩組成本-效果比較

本研究依托佛山市南海區病殘兒童關愛服務專項資金，以衛生經濟學的成本-效果分析方法探索建立適用于本地區腦癱兒童的家庭康復模式，提高患兒生活質量，減輕家庭醫療費用負擔，同時，為政府制定相關扶持政策提供參考數據。本研究應用GMFM和PDMS-FM評價腦癱患兒的粗大運動和精細運動功能。結果顯示，經不同康復模式治療3個月后，兩組患兒粗大運動功能及手的精細運動功能均提高，組間比較顯示醫院康復組患兒粗大運動功能和視覺-運動整合功能較醫院-家庭康復組進步顯著，而抓握能力進步差別較小。這說明此兩種康復治療模式均能改善腦癱患兒的運動功能障礙，尤其對粗大運動功能療效顯著。

成本經濟學是隨著全球性醫療費用的高速增長而誕生的一門新型邊緣學科。它以經濟學原理和方法為手段，對臨床用藥或者治療方法進行綜合評價。成本-效果分析法是其基本分析法之一，其基本思想是以最低的成本實現效果的最大化，其表示方法為成本-效果比(C/E)，是指每提高一個單位結果所花費的成本，C/E越小，就越有效率[26]。本研究顯示，醫院康復組較醫院-家庭康復組GMFM每增加1分少支出386.45元，PDMS-FM視覺-運動整合每增加1分少支出110.39元，而PDMS-FM抓握每增加1分多支出3299.51元。以上結果提示，醫院康復組成本-效果優于醫院-家庭康復組，這可能與納入病例的年齡因素有關。3歲以內是幼兒腦快速發育時期，醫院規范綜合康復干預更加有利于患兒腦功能重塑，較家庭康復取得更好的康復效果，使得每提高1分療效付出的費用更少。因此，醫院康復可能對小年齡組腦癱兒童是更為經濟、有效的治療方案，醫院-家庭康復模式可以作為此年齡段的有效補充康復模式。

由于受研究時間、經費等條件限制，本研究僅評價患兒的粗大和精細運動功能，未能全面反映腦癱患兒的康復治療效果(如患兒日常生活能力改善等)，因此，成本-效果分析結果僅代表腦癱患兒運動功能康復。今后，我們將根據ICF-CY框架下兒童腦癱的評定方法開展進一步研究，應用成本-效果分析方法探索全面反映腦癱兒童康復效果的康復模式，減少康復成本支出，造福于腦癱兒童及其家庭。

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Cost-effectiveness Analysis of Hospital Rehabilitation and Hospital-family Rehabilitation in Children with Cerebral Palsy

JIN Bing-xu,QIAN Xu-guang,ZHAO Yong,LIU Zhen-huan,LI Nuo,ZHANG Meng-tao
Department of Children Nerve Rehabilitation,Nanhai Maternity and Children's Hospital,Guangzhou Traditional Chinese Medicine University,Foshan,Guangdong 528200,China

Objective To analyze the cost-effectiveness of hospital rehabilitation and hospital-family rehabilitation in children with cerebral palsy.Methods From January to December,2016,60 cases of children aged one to three years with cerebral palsy were divided into hospital rehabilitation group and hospital-family rehabilitation group,with 30 cases in each group.The hospital rehabilitation group

rehabilitation of traditional Chinese and Western medicine treatment,including exercise therapy,physical therapy and Chinese Medical therapy;while the hospital-family rehabilitation group received family rehabilitation.The Gross Motor Function Measure(GMFM)and Peabody Developmental Motor Scale-fine Motor(PDMS-FM)were used to evaluate the motor function and fine motor function before and after treatment.Results The GMFM score was higher(t=5.333,P〈0.001),and the total medical cost was higher(t=23.614,P〈0.001)in the hospital rehabilitation group than in the hospital-family rehabilitation group.However,the cost of medical care was significantly lower for every 1-point increase in GMFM and visual-motion integration of PDMS-FM in the hospital rehabilitation group than in the hospital-family rehabilitation group(t〉2.065,P〈0.05).Conclusion The hospital rehabilitation model may be a more economical and effective treatment for younger age children with cerebral palsy,and the hospital-family rehabilitation model could be used as an effective complementary rehabilitation model for this age group.

cerebral palsy;rehabilitation;cost-effectiveness analysis;motor function

JIN Bing-xu.E-mail：jinbingxu80@163.com

R742.3

A

1006-9771(2017)10-1231-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.022

[本文著錄格式] 金炳旭，錢旭光，趙勇，等.腦性癱瘓兒童醫院康復與醫院-家庭康復模式的成本-效果分析[J].中國康復理論與實踐,2017,23(10)：1231-1235.

CITED AS：Jin BX,Qian XG,Zhao Y,et al.Cost-effectiveness analysis of hospital rehabilitation and hospital-family rehabilitation in children with cerebral palsy[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1231-1235.

1.佛山市醫學類科技攻關項目(No.2015AB000682)；2.佛山市南海區社會建設創新獎勵專項資金項目。

廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院兒童神經康復科，廣東佛山市528200。作者簡介：金炳旭(1980-)，男，漢族，甘肅榆中縣人，碩士，副主任中醫師，主要研究方向：兒童腦病康復研究。E-mail：jinbingxu80@163.com。

2017-02-09

2017-06-01)