烏拉地爾預防性干預對垂體后葉素誘發心血管反應的效果觀察

陳蘭鳳 金豪杰 陳宏福 高寶斌

烏拉地爾預防性干預對垂體后葉素誘發心血管反應的效果觀察

陳蘭鳳 金豪杰 陳宏福 高寶斌

目的 探討烏拉地爾預防性干預對垂體后葉素誘發腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者心功能及血流動力學變化的效果觀察。方法 擇期行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者80例，隨機分成2組，子宮肌瘤剔除術前將垂體后葉素6U+0.9%氯化鈉稀釋液10ml經穿刺針于腹腔鏡監視下刺入肌瘤周圍肌層注射，2min后A組靜脈注射烏拉地爾0.3～0.5mg/kg，單次量不＞25mg，B組靜脈注射生理鹽水2ml為對照。記錄入手術室時，垂體后葉素注射前1min，注射后30s、1min、2min、3min、5min、10min、30min時的SBP、DBP、HR和SpO2，記錄手術時間、出血量及術前和術后的肌鈣蛋白I（cTn-I）。結果 注射垂體后葉素后3min、5min、10min、30minA組SBP和DBP均低于B組（P＜0.05）；注射垂體后葉素后5min、10min、30minA組HR高于B組（P＜0.05）；與注射垂體后葉素前1min比較，給藥后30s、1min時兩組SBP、DBP均降低（P＜0.05），給藥后2min SBP、DBP恢復至基礎值，B組注射垂體后葉素后3min、5min、10min時SBP、DBP均高于給藥前（P＜0.05），給藥后30s、1min、2min、3min時兩組HR均增快（P＜0.05），給藥后5min、10min、30min時B組HR低于給藥前（P＜0.05）。A組和B組肌鈣蛋白陽性率分別為0%（0/40）和5%（2/40），差異無統計學意義（P=0.487）。結論 烏拉地爾預防性干預能減輕垂體后葉素對心功能和血流動力學的影響，有預防心肌缺氧的作用。

烏拉地爾 垂體后葉素 肌鈣蛋白 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤的高發趨勢決定了臨床對其重視程度的不斷提高，隨著微創治療技術及經驗的不斷提升，醫患對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的認可程度也越來越高。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有損傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點，但其常出血多，不易止血。近年來有報道［1］垂體后葉素具有較好的止血效果，縮短手術時間，但其易引起患者血流動力學波動，甚至是致命性的并發癥。作者通過觀察烏拉地爾預防性干預對垂體后葉素誘發的心血管反應的效果，為臨床醫生實施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術時合理使用垂體后葉素提供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年4月至12月行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者80例，年齡25～55歲，體重40～65kg，身高145～170cm，ASAⅠ～Ⅱ級。B超提示子宮肌瘤數目≤5個，最大直徑≤10cm，術后病理證實均屬于子宮平滑肌瘤。排除：子宮肌瘤數＞5個；子宮肌瘤最大直徑＞10cm；有冠心病、高血壓、糖尿病等內科疾病。所有患者按隨機數字表法分為觀察組（A組）和對照組（B組）。兩組患者年齡、身高、體重、子宮肌瘤數目、手術時間及出血量差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法 入手術室后常規監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），開放靜脈通路，局部麻醉下行左手橈動脈穿刺監測有創BP。麻醉誘導前5min收集各參數，并抽取血樣本測定肌鈣蛋白I（cTn-I）。所有患者采用氣管插管靜吸復合麻醉，氣腹壓力限制為13～15mmHg，CO2流量為3L/min，頭低腳高位25°～30°。子宮肌瘤剔除前將垂體后葉素6U+0.9%氯化鈉稀釋液10ml經穿刺針于腹腔鏡監視下刺入肌瘤周圍肌層，回抽無血后10s內注射完畢。注射完畢后2min，A組靜脈注射烏拉地爾0.3～0.5mg/kg，單次量不＞25mg，B組靜脈注射生理鹽水2ml。手術結束時抽取血樣本測定cTnI。

1.3 觀察指標 記錄患者的年齡、身高、體重、子宮肌瘤數目及大小，觀察記錄患者入手術室時，垂體后葉素注射前 1min，注射后 30s、1min、2min、3min、5min、10min、30min時BP、HR和SpO2，記錄手術時間、出血量及cTn-I。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，多樣本間比較用方差分析，兩組間比較用t檢驗；計數資料以百分率表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點血流動力學指標比較 注射垂體后葉素后3min、5min、10min、30minA組SBP和DBP均低于B組（P＜0.05）；注射垂體后葉素后5min、10min、30minA組HR高于B組（P＜0.05）；與注射垂體后葉素前1min比較，給藥后30s、1min時兩組SBP、DBP均降低（P＜0.05），給藥后2minSBP、DBP恢復至基礎值，B組注射垂體后葉素后3min、5min、10min時SBP、DBP均高于給藥前（P＜0.05），給藥后30s、1min、2min、3min時兩組 HR均增快（P＜0.05），給藥后5min、10min、30min時B組HR低于給藥前（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者各時點的血流動力學指標比較［n=40，（x±s）］

2.2 兩組患者肌鈣蛋白陽性率比較 見表3。

表3 兩組患者肌鈣蛋白陽性率比較［n（%）］

3 討論

垂體后葉素從動物腦垂體后葉提取，為水溶性多肽類，成分為血管加壓素和催產素。注射垂體后葉素后引起的血壓下降、心率增快主要是催產素的作用。研究表明大劑量催產素可短時間內直接擴張骨骼肌血管及內臟血管，同時局部注射后子宮劇烈收縮引起腹腔迷走神經張力增強，血管擴張，兩種機制均造成用藥早期BP驟降，HR反射性增快，此過程BP、HR變化劇烈，但呈現一過性，持續時間短［1］。注射垂體后葉素后引起的血壓升高主要是血管加壓素的收縮作用，尤其作用于血管平滑肌的V1受體致血管收縮會引起BP增高，壓力感受器反射性引起HR減慢，持續約20min［2］

本資料結果顯示注射垂體后葉素后即刻BP急劇下降，HR迅速增快，至注藥后2min時患者BP升高，HR減慢。有報道［3-4］，宮體局部注射垂體后葉素后首先表現為迅速短暫的BP下降、HR增快，隨后出現長時間BP升高、HR減慢。Matthias等［5］也報道宮體局部用藥早期出現此類低血壓變化。本資料參照文獻［6］結合預實驗選取子宮局部注射垂體后葉素后2min靜脈注射烏拉地爾0.3～0.5mg/kg，以避免降壓藥與垂體后葉素同時使用所致的前期低血壓效應疊加。烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重作用，主要是選擇性的阻滯突觸后腎上腺素α1受體，使動脈血管擴張，降低外周動脈血管阻力，進而降低心臟后負荷；同時擴張小靜脈，減少靜脈血液回流，降低心臟前負荷。其具有中度的突觸前α2受體興奮作用和心率增快，減輕心臟后負荷、增加左心排血量，維持血管一定張力，使血壓不至于無限制降低，此為外周性降壓作用；同時烏拉地爾具有中樞性降壓作用，且抑制反射性心率加快［7］。本資料中A組在HR恢復至基礎值后未出現下降趨勢，而B組在注射垂體后葉素后5min、10min、30min各時點HR明顯低于基礎值。烏拉地爾對血壓正常者無降壓作用，不會產生耐藥性，不會發生反跳性高血壓。

本資料通過檢測cTn-I顯示A組無一例出現心肌損傷，B組有2例患者出現cTn-I 陽性，兩組間無明顯差異。而有報道證實大劑量血管加壓素可直接抑制心肌，產生負性肌力及負性變時作用，從而產生心動過緩及全身器官組織灌注不足［8］。曾有報道在婦科手術中使用垂體后葉素導致嚴重低血壓、冠狀動脈痙攣、心肌梗塞［9］，這與本資料結果不一致，可能與樣本量較小有關。在一些心功能較差或合并有其他心腦血管疾病的患者，這種短暫而劇烈的循環波動，可能引起心腦血管意外。cTn-Ⅰ是至今發現對圍術期心肌損傷診斷最具特異性和敏感性的標志物。cTn-I只能由心肌細胞表達，正常人體中cTnI 約3% 游離在血漿內，其余同心肌結構蛋白相結合，當心肌損傷時，cTnI 快速釋放入外周血循環，血清水平于3～5h 升高，在24h左右達到峰值。而若心肌受刺激10h后cTnI仍為陰性，則表明患者無心肌損傷。有研究發現年齡＞65歲患者圍術期血流動力學劇烈波動易引起心肌缺氧甚至心肌損傷，本資料中患者年齡均＜50歲，無高血壓疾病，因此未發現嚴重心肌損傷現象。

［1］ 王海霞,陳麗．垂體后葉素誘發腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者心血管反應的研究進展．當代醫學,2015,21(5):12-14．

［2］ Milutinovic-Smiljanic S,Sarenac O,Lozic-Djuric M,et al． Evidence for involvement of central vasopressin V1b and V2 Receptors in stress-induced baroreflex desensitization．Br J Pharmacol,2013,169(4):900-908．

［3］ 邱曉曉,孫兆楚,何明楓,等．佩爾地平對垂體后葉素誘發腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者心血管反應的影響．江蘇醫藥,2015,41(12):1392-1394．

［4］ 張琦,王華,劉靜．縮宮素和垂體后葉素在子宮肌瘤剔除術中對循環功能的影響．海峽藥學,2011,23(2):134-135．

［5］ Matthias L,Riess Jason G,Ulrichs Paul S． Severe vasospasm mimics hypotension after high-dose intrauterine vasopressin． Anesth Analg, 2011, 113(5):1103-1105．

［6］ 宋鐵鷹,馬朋羽,高國華,等．不同劑量烏拉地爾預防垂體后葉素誘發腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者心血管反應的效果．中華麻醉學雜志,2011,31(7):792-794．

［7］ 何婧瑜,華琦．烏拉地爾在心血管疾病中的臨床應用．首都醫科大學學報,2013,34(1):100-104．

［8］ 張東生,張轉,史宏偉,等． 垂體后葉素對心肺轉流后嚴重低血壓患者血流動力學的影響． 臨床麻醉學雜志,2011,27(5):458-460．

［9］ Ascher-Walsh CJ,Capes T,Smith J,et al． Cervical Vasopressin Compared With No Premedication and Blood Loss During Vaginal Hysterectomy． Obstetrics & Gynecology, 2009,113(2):313-318．

Objective To evaluate the effect of Urapidil preventive intervention on pituitrin-induced cardiac functions and hemodynamics of the patients underwent laparoscopic myomectomy. Methods Eighty patients underwent laparoscopic myomectomy were randomly divided into two equallysized groups. Pituitrin 6 U + 0.9% sodium chloride diluent 10 ml was injected around patients’ hysteromyoma through a puncture needle while being monitored by a laparoscope prior to laparoscopic myomectomy. Two minutes later，Urapidil 0.3～0.5 mg/kg was injected intravenously into the patients in Group W，with a single dose below 25 mg；normal saline solution 2ml was injected intravenously into the patients in the control Group C . The following data were recorded：the BP，HR and SpO2levels when patients entered the operation room，1min before and 30s，1min，2min，3min，5min，10min and 30min after the pituitrin injection（the total operation duration）the amount of bleeding and troponin（cTn-I）. Results The SBP and DBP levels in Group W 3min，5min，10min and 30min after the pituitrin injection were all significantly lower than that in Group C（P＜0.05）.The HR was significantly higher in Group W 5min，10min and 30min after the pituitrin injection than that in Group C（P＜0.05）. The SBP and DBP levels decreased in both groups 30s and 1min after the pituitrin injection when compared with the levels prior to the injection（P＜0.05），but returned to the baseline levels 2min after the injection. In Group C，the SBP and DBP levels were significantly higher 3min，5min and 10min after the pituitrin injection than the levels before the injection（P＜0.05）. The HR in both groups increased significantly（P＜0.05）30s，1min，2min and 3min after the injection，but the HR in group C 5min，10min and 30min after the injection were significantly lower than that before the injection（P＜0.05）. The percentages of patients with positive troponin values in Group W and C were 0%（0/40）vs 5%（2/40），respectively，without significant differences between the two groups（P=0.487）. Conclusion Urapidil preventive intervention can reduce the effect of pituitrin on patients’ cardiac functions and hemodynamics，thus helping to prevent myocardial hypoxia.

Urapidil Pituitrin Troponin Laparoscopic myomectomy

浙江省舟山市醫藥衛生科技項目（2014B05）

316000浙江省舟山市婦幼保健院