產前檢測外周血AFP CK水平聯合彩超檢查對胎盤植入的診斷價值

張石

產前檢測外周血AFP CK水平聯合彩超檢查對胎盤植入的診斷價值

張石

目的 探討血清甲胎蛋白（AFP）、血清肌酸激酶（CK）檢測聯合彩色多普勒超聲成像檢查對胎盤植入的臨床診斷價值。方法 回顧性分析2015年1月至2016年1月產科檢查并分娩的妊娠婦女230例，分為胎盤植入組（70例）、高危因素組（90例）和對照組（70例）。通過對三組孕婦在孕34～38周血清AFP、CK水平檢測及彩色多普勒超聲聲像表現，比較單獨彩色多普勒超聲與三者聯合對胎盤植入產前診斷的靈敏度與特異性。結果 胎盤植入組孕婦的血清AFP、CK水平明顯高于高危組與對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），cut off值分別為292.4 ng/ml和87 U/L。AFP、CK水平測定聯合彩色多普勒超聲檢查較三者單獨診斷胎盤植入的靈敏度和特異度均有所提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 AFP、CK及彩色多普勒超聲聯合檢查可顯著增加胎盤植入產前診斷的靈敏度，提高特異性，優于彩色多普勒等單項檢測結果。

胎盤植入 甲胎蛋白 肌酸激酶 彩色多普勒超聲

胎盤植入是嚴重威脅圍生期母嬰健康的疾病之一，由于其產前診斷困難，常在胎兒娩出后發生胎盤植入部分剝離困難，產時、產后大出血及繼發感染等危及產婦生命。彩色多普勒超聲是常規檢查方法［1］，但常會漏診，如何解決產前診斷是目前迫切需要解決的問題。有研究報道［2］血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）檢測和肌酸激酶（creatine kinase，CK）兩項血清學檢查簡單易行。本文探討血清學檢測聯合彩色多普勒超聲檢查對胎盤植入產前診斷的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年1月至2016年1月本院產科檢查并住院分娩的妊娠婦女230例，分為胎盤植入組（70例）和胎盤非植入組（160例），其中胎盤植入組術后通過病理組織學檢查確診。胎盤非植入組又可分為高危因素組（90例）和正常對照組（70例）。入選高危因素組患者為有剖宮產、＞2次刮宮、子宮黏膜下肌瘤、Asherman's綜合征等手術之一病史且病理檢查未診斷為胎盤植入者。三組孕婦一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 三組孕婦一般資料比較（x±s）

1.2 方法 （1）血清AFP及血清CK測定：孕婦均于分娩或手術前空腹抽取肘部靜脈血4 ml，離心10 min（3500 r/min），留取血清置入無菌的凍存管中，置-20℃保存。血清AFP活性檢測采用電化學發光免疫分析法（ECLIA），采用602全自動生化分析儀測定（均由德國羅氏診斷公司提供）［2］。CK測定采用N-Z酰半氨酸法（NAC法），試劑盒為上海長征醫學科學公司生產，采用貝克曼42型分光光度計測定。（2）超聲檢查方法及診斷標準：彩色多普勒超聲診斷儀采用Voluson730 EXPERT和Voluson730 PRO檢查胎盤。胎盤植入診斷標準［3］：（1）胎盤與子宮肌層接觸的地方多異常血流。（2）胎盤中腔隙血流的回聲暗區寬度＞1cm，內含多個小間區（血池）且占據胎盤基板至絨毛板的全層，加大幀頻后可見脈沖式或層流式血流。（3）胎盤與子宮肌層間缺乏蛻膜區域，組織間界線不清，緊貼在子宮漿膜下可見與胎盤回聲相同的擴張樣組織回聲，胎盤部位出現無回聲暗區。（4）胎盤后子宮肌層及膀胱壁顯示不清，偶可見胎盤組織向膀胱異常膨出，膀胱壁內有弓形動脈。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數資料比較用χ2檢驗，各組資料相關性采用直線回歸相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦血清AFP和CK水平結果比較 在孕34～38周，胎盤植入組孕婦血清AFP值和CK值均高于高危組及對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），高危組與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 三組孕晚期血清AFP和CK水平（x±s）

2.2 單項檢測與聯合檢測預測胎盤植入的診斷效能 聯合使用時ROC曲線下面積為0.888，而各指標單獨測定時ROC曲線面積較小（超聲檢查：0.688、AFP檢查：0.709、CK檢查：0.755），聯合效果與各單指標檢測效果差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3、圖1。

表3 單項檢測與聯合檢測預測胎盤植入的診斷能力分析

圖1 三組孕晚期血清AFP和CK ROC曲線比較

3 討論

目前胎盤植入是嚴重威脅圍生期母嬰健康的疾病之一，全球發病率達1/700［4］。由于其產前診斷困難，常在胎兒娩出后發生胎盤植入部分剝離困難，引發產后大出血，子宮穿孔及繼發感染等危及產婦生命的嚴重并發癥，通過術后病理檢查才能確診。如能分娩前準確診斷胎盤植入，有計劃的實施手術，有利于改善妊娠結局，因此妊娠期診斷具有重要的臨床指導意義。影像學檢查作為胎盤植入產前診斷的主要指標，具有一定的預測性，但診斷準確率較低，存在一定的誤診率和漏診率。有文獻報道［5］MRI對胎盤植入的分級優于超聲檢查，與超聲聯合應用可提高其檢出率，但其價格昂貴，高能量磁場對胎兒的影響有待觀察，另外在基層醫院難以普及開展。

AFP是胎兒血清中最常見的球蛋白，正常人血清中AFP的含量＜20 μg/L。正常妊娠6周時，胎兒肝臟開始合成AFP，孕12～15周達高峰，產后1～2周降至正常水平（＜20ng/ml）。臨床研究表明［6］，當母體血中AFP明顯升高時，可見于胎兒畸形、宮內窒息、先兆流產等胎兒異常及胎盤形態異常等。雷曉真等［7］認為，當AFP值＞299.6 ng/ml存在兇險型前置胎盤伴胎盤植入的可能性極高。胎盤植入引起的母體血清中AFP異常升高可能是由于胎盤植入導致子宮肌層缺失，胎盤屏障受損，胎兒血中AFP滲漏至母血，未發生胎盤植入時胎盤屏障完整，母血中AFP水平無明顯升高。本資料中植入組孕婦血清AFP水平明顯高于高危組和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），cut-off值為292.4ng/ml，大于高危組而小于胎盤植入組，靈敏度高，特異性好，對胎盤植入具有一定的預測價值。

CK廣泛分布于人體心臟、肌肉等器官、組織中，是肌酸轉變為磷酸肌酸的催化酶。當組織細胞損傷時，引起肌細胞內CK釋放入血中，血清CK水平升高。當孕婦血清中出現無法解釋的CK升高時，應該考慮存在胎盤植入的可能。當滋養細胞侵入子宮肌層時，導致肌細胞受損，細胞內所含的CK釋放入血，血清CK活性升高。有文獻報道［8］用血清CK濃度對胎盤植入進行預測，結果均顯示敏感性＞90%、特異性＞85%、陽性預測值＞80%、陰性預測值＞95%。本資料中植入組孕婦的血清CK水平明顯高于高危組和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），cut-off值為 87 U/L，大于高危組而小于胎盤植入組，但靈敏度較文獻值低，但是否胎盤植入程度越深，植入面積越大，CK值就越高，仍需要進一步驗證，可能與本資料中樣本量較小，胎盤植入程度個體差異較大有關。

［1］ Rahimisharbaf F, Jamal A, Mesdaghinia E, et al． Ultrasound detection of placenta accreta in the first trimester of pregnancy．Iranian Journal of Reproductive Medicine, 2014, 12(6):421-6．

［2］ 張方圓, 孔祥, 王志學． 胎盤植入的產前診斷． 現代婦產科進展,2015, 45(9):708-710．

［3］ 中華醫學會圍產醫學分會． 胎盤植入診治指南(2015)． 中華婦產科雜志, 2015, 50(12):26-31．

［4］ 周曉． AFP、CK及兩者聯合對兇險型前置胎盤合并胎盤植入產前診斷價值的探討．南昌大學醫學院,南昌大學, 2014．

［5］ Algebally AM, Yousef RR, Badr SS, et al． The value of ultrasound and magnetic resonance imaging in diagnostics and prediction of morbidity in cases of placenta previa with abnormal placentation．Pol J Radiol, 2014, 79(1): 409-416．

［6］ Engelbrechtsen L, Langhoff-Roos J, Kjer J J, et al． Placenta accreta:adherent placenta due to Asherman syndrome． Clinical Case Reports, 2015, 3(3):175-178．

［7］ 雷曉真, 黃淑暉, 鄭九生,等． 超聲聯合甲胎蛋白檢測預測兇險型前置胎盤合并胎盤植入的臨床價值．中國婦幼保健,2015,30(18):2940-2943．

［8］ 金日男,許紅雁,鐘永紅,等． 血清甲胎蛋白聯合彩色超聲檢查在胎盤植入產前診斷中的價值．現代婦產科進展,2016, 25(8):611-616．

Objectives To predict the clinical value in prenatal diagnosing placenta accrete by combined Color Doppler ultrasound measurement of alpha-fetoprotein（AFP）and creatine kinase（CK）in maternal blood volume of the relationships among second trimester ultrasound and placental location，AFP values and pernicious placenta previa and placental implantation. Methods A retrospective analysis of 230 cases treated pregnant in the period from January 2015 to January 2016 were divided into 3 groups： placental implantation（70 cases），high risk（90 cases）and control group（70 cases）.AFP value，CK value and Color Doppler ultrasound were collected retrospectively of 34-38 weeks of pregnancy. The accuracy among ultrasound placental location，AFP values and CK value were analyzed. Results AFP value and CK value of placenta accrete were higher than non-placenta accrete and control group. The difference was of statistical significance（P＜0.05）. And cut off values were 292.4 ng/ml and 87 U/L，respectively. The accuracy of ultrasound combined AFP and CK determination in predicting placenta accrete was higher than applying ultrasound test alone.（P＜0.05）. Conclusion The levels of AFP and CK combined with Color Doppler ultrasound measurement may be helpful to predict placenta accrete prenatally.

Placenta accrete Alpha-Fetoprotein（AFP） Creatine kinase（CK） Color Doppler ultrasound

315600 浙江省寧海縣婦幼保健院