嗜鉻細(xì)胞瘤的MSCT影像表現(xiàn)

張福剛 盛能洲? 龍德云 高芙蓉 鞏瀟 邵偉新

·檢測診斷·

嗜鉻細(xì)胞瘤的MSCT影像表現(xiàn)

張福剛 盛能洲? 龍德云 高芙蓉 鞏瀟 邵偉新

目的 探討嗜鉻細(xì)胞瘤的MSCT影像表現(xiàn)，提高其影像診斷準(zhǔn)確率。方法 收集2009年3月至2015年5月22例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床資料，均行MSCT平掃及增強(qiáng)掃描。結(jié)果 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤16例，異位嗜鉻細(xì)胞瘤6例。規(guī)則圓形或橢圓形14例、分葉狀8例。均勻?qū)嵭阅[塊9例、囊實(shí)性腫塊12例、完全囊變1例。良性嗜鉻細(xì)胞瘤21例、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤1例伴有大量鈣化。結(jié)論 嗜鉻細(xì)胞瘤的MSCT檢查可以清晰顯示病灶形態(tài)、密度、強(qiáng)化表現(xiàn)及周圍毗鄰關(guān)系，影像表現(xiàn)具有一定的特征性，經(jīng)全面的影像分析并結(jié)合臨床資料，可以作出準(zhǔn)確的診斷。

嗜鉻細(xì)胞瘤 MSCT 影像

嗜鉻細(xì)胞瘤是一類發(fā)生于交感神經(jīng)嗜鉻細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因其在病理的鉻酸鹽染色時呈陽性反應(yīng)而命名［1］。通常所說的嗜鉻細(xì)胞瘤是指來源于腎上腺嗜鉻組織的腫瘤，而把來源于腎上腺以外嗜鉻組織的腫瘤稱為異位嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤。2000年WHO內(nèi)分泌腫瘤分類中將來源于嗜鉻組織的腫瘤總稱為交感腎上腺副神經(jīng)節(jié)瘤［2］。本文沿用嗜鉻細(xì)胞瘤這一名稱。收集2009年3月至2015年5月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的嗜鉻細(xì)胞瘤22例，旨在分析嗜鉻細(xì)胞瘤的MSCT影像表現(xiàn)，提高其影像診斷準(zhǔn)確率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男14例，女8例；年齡24～79歲，平均49.3歲。不明原因血壓升高或高血壓病史16例，無痛性全程肉眼血尿1例，無誘因腹痛1例，突發(fā)腹痛伴胸悶、氣促1例，B超體檢發(fā)現(xiàn)3例。

1.2 方法 采用東芝Aquilion64排螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位頭先進(jìn)方式掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：管電壓120Kv，管電流350mA，掃描層厚1.0mm，掃描層距1.0mm，重建層厚5mm，重建層距5mm。采用高壓注射器經(jīng)右前臂淺靜脈注射碘普羅胺（優(yōu)維顯370mg/ml）80～100ml，注射速率4.0ml/s，然后以相同速率注射生理鹽水30ml。采用Surestrart自動觸發(fā)技術(shù)，選取膈肌水平主動脈為靶血管進(jìn)行監(jiān)控，設(shè)定閾值180Hu。掃描期相包括：平掃、動脈期、靜脈期、延遲期。

2 結(jié)果

2.1 部位 22例中，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤16例，其中左側(cè)12例、右側(cè)4例；異位嗜鉻細(xì)胞瘤6例，其中下腔靜脈與腹主動脈1例，L1水平下腔靜脈、門靜脈與腹主動脈間2例，下腔靜脈與右側(cè)髂總靜脈分叉前方1例，膀胱前壁（見圖1～2）及左側(cè)壁各1例。

2.2 大小 腫瘤最大徑0.9～9.4cm，平均4.5cm。其中＜3.0cm 5例，3.0～6.0cm 12例，＞6.0cm 5例。最大徑＞3.0cm 17例。

2.3 形態(tài)及密度 22例中，規(guī)則的圓形或橢圓形14例，分狀形8例。均勻?qū)嵭阅[塊9例、囊實(shí)性腫塊12例、完全囊變1例。腫瘤實(shí)變區(qū)平掃CT值25.2～49.3HU，平均44.3HU，其中密度低于腎臟3例，與腎臟等密度8例，密度高于腎臟且與脾臟密度相仿9例，2例膀胱異位嗜鉻細(xì)胞瘤密度與子宮呈等密度。

2.4 強(qiáng)化表現(xiàn) 增強(qiáng)后，動脈期CT值57～175HU，與平掃比較CT值增加＞60HU 15例；靜脈期CT值81～256HU，與平掃比較CT值增加＞60HU 17例，與動脈期比較CT值＞60HU 11例（見圖3～4）。增強(qiáng)前后CT值增加＞60HU 17例。

圖1 膀胱前壁見一類圓形軟組織腫塊，局部淺分葉，與子宮肌層等密度，CT值約29．8HU，直徑3．5cm

圖2 增強(qiáng)后腫塊明顯均勻強(qiáng)化，CT值為98．8HU

圖3 L1水平下腔靜脈、門靜脈與腹主動脈間類橢圓形軟組織腫塊，大小3．7cm×4．9cm，動脈期明顯強(qiáng)化，CT值125．4HU

圖4 靜脈期腫塊進(jìn)一步強(qiáng)化，CT值256．8HU，可見囊變壞死區(qū)

3 討論

由于嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌兒茶酚胺類物質(zhì)（多巴胺、腎上腺素和去甲腎上腺素），因此臨床上以持續(xù)性高血壓、陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重，及頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征［3］為主要表現(xiàn)。而實(shí)際工作中，患者臨床表現(xiàn)常不典型，多種疾病均可出現(xiàn)高血壓、頭痛、心悸等表現(xiàn)，且并非所有嗜鉻細(xì)胞瘤均分泌兒茶酚胺類物質(zhì)，這就增加臨床診斷的困難。因此臨床醫(yī)師考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷時，影像診斷就尤為重要。

文獻(xiàn)報道，嗜鉻細(xì)胞瘤80%～85%來源于腎上腺，15%～20%來源于副神經(jīng)節(jié)［4］。本文22例，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤占73%，異位嗜鉻細(xì)胞瘤占27%，與文獻(xiàn)報道稍有差異，可能由于統(tǒng)計的病例較少所致。從顱底至盆腔的交感神經(jīng)節(jié)鏈區(qū)嗜鉻細(xì)胞分布區(qū)域的組織或器官均可發(fā)生異位嗜鉻細(xì)胞瘤［5］，而又以腹主動脈、下腔靜脈及腎門附近的嗜鉻組織最豐富，本組4例位于上述好發(fā)部位，與文獻(xiàn)報道相近。膀胱異位嗜鉻細(xì)胞瘤相對少見，本組有2例。

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種瘤體比較大的腫瘤，最大徑常＞3.0cm。本資料中有17例最大徑＞3.0cm，占77%。作者認(rèn)為有兩個方面的原因：（1）腫瘤的血供豐富，生長旺盛。（2）腎上腺、腎臟、腹主動脈及下腔靜脈周圍的脂肪較多，空間較大，利于腫瘤的膨脹生長。嗜鉻細(xì)胞瘤也是一種密度偏高、較密實(shí)的腫瘤，與腎臟比較呈等密度或高密度影，腎臟及脾臟的密度約30～50HU，本組22例平均CT值44.3HU，其中19例CT值＞30HU，占86%。隨著腫瘤徑線的增大，瘤體發(fā)生液化壞死的概率增加，本組發(fā)生液化壞死13例，且瘤體直徑均＞4.5cm；6例腫瘤均發(fā)生液化壞死，瘤體直徑均＞6.0cm。這可能與腫瘤生長旺盛和腫瘤血管構(gòu)建不相稱有關(guān)。

嗜鉻細(xì)胞瘤為富血供腫瘤，增強(qiáng)后動脈期即明顯強(qiáng)化，CT值增加＞60HU，靜脈期病灶進(jìn)一步強(qiáng)化，多期掃描后病灶強(qiáng)化程度緩慢降低，本組病灶有17例為此強(qiáng)化特點(diǎn)，占77%。液化壞死的腫瘤強(qiáng)化程度較均勻?qū)嵭阅[瘤更明顯，且部分腫瘤動脈期可見扭曲擴(kuò)張的血管強(qiáng)化影，本組有4例可見迂曲增粗血管強(qiáng)化，延遲掃描后由于實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化血管影顯示不清。因此，增強(qiáng)前后腫瘤CT值增加＞60HU，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，特別囊實(shí)性腫瘤動脈期見迂曲血管強(qiáng)化征時，應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤診斷。

有文獻(xiàn)報道惡性嗜鉻細(xì)胞瘤約占10%，目前統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在無嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶［6］。影像診斷方法主要是病灶≥2個、形態(tài)不規(guī)則、最大徑5cm或伴有鈣化時，惡性可能性大［2］。本組1例嗜鉻細(xì)胞瘤最大徑約6.0cm，伴有腎門旁淋巴結(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤，且呈分葉狀，伴大量鈣化，符合惡性嗜鉻細(xì)胞瘤診斷。

嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)與以下病變進(jìn)行鑒別：（1）腎上腺腺瘤：腫瘤一般較小，＜3.0cm，且較少發(fā)生囊變。由于腫瘤內(nèi)含有脂質(zhì)成分較多，因此密度一般較低，甚至CT值為負(fù)值。增強(qiáng)后強(qiáng)化程度較嗜鉻細(xì)胞瘤低，強(qiáng)化延遲時間較短。（2）腎上腺血腫：一般有明確的外傷史，病變密度較高且邊緣欠光整，常伴有周圍滲出，定期隨訪后病灶會緩慢縮小、密度降低，最后完全消失。（3）腎上腺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)腫瘤病史，且雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤較多見，密度較低，邊緣欠光滑，強(qiáng)化程度較嗜鉻細(xì)胞瘤低，可同時出現(xiàn)肺、肝、淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移灶。（4）間質(zhì)瘤：一般瘤體較大，邊緣光滑，密度均勻且較低，與胃腸道關(guān)系密切，強(qiáng)化程度較嗜鉻細(xì)胞瘤低；瘤體較大時，可出現(xiàn)大片狀囊變區(qū)，但強(qiáng)化程度與均質(zhì)者相仿且無血管樣強(qiáng)化影。（5）神經(jīng)源性腫瘤：腎上腺神經(jīng)鞘瘤瘤體一般較小，動脈期多強(qiáng)化不明顯，多期掃描后緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化，程度較嗜鉻細(xì)胞瘤低。腎上腺外神經(jīng)鞘瘤一般靠近椎體及椎體旁溝，可呈喇叭狀或啞鈴狀生長，可發(fā)生臨近椎體的骨質(zhì)吸收，腫瘤可同時位于椎管內(nèi)及椎體旁，神經(jīng)源性腫瘤發(fā)病部位一般比嗜鉻細(xì)胞瘤靠后。（6）腹腔腫大淋巴結(jié)：單純淋巴結(jié)腫大見于巨大淋巴結(jié)增生癥，強(qiáng)化明顯且比均質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤強(qiáng)化更明顯，且病灶無壞死、囊變。

總之，嗜鉻細(xì)胞瘤具有一定的影像特征，平掃密度偏高，多數(shù)呈圓形或橢圓形，易發(fā)生壞死、囊變，腫塊較大且伴有鈣化常提示惡性；增強(qiáng)前后CT值增加＞60HU且強(qiáng)化延遲時間較長，部分囊實(shí)性腫瘤動脈期可見血管強(qiáng)化影。通過MSCT多時相掃描觀察其影像特點(diǎn)及強(qiáng)化過程，結(jié)合臨床病史，可作出準(zhǔn)確診斷。

［1］ 陳雁,歐陽漢,張洵．腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤MRI與病理學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性研究．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23,239-241．

［2］ 賀娜英,凌華威,林曉珠,等．MSCT在嗜鉻細(xì)胞瘤診斷及良惡性鑒別中的價值．實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,10,1597-1600．

［3］ Kim JK,Kim TK,Ahn HJ,et al．Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans．Am J Roentgenol, 2002, 178(6):1499-1506．

［4］ Blake MA,Kalra MK,Maher MM,et al．Pheochromocytoma:an imaging chameleon．Radiographics,2004,24:87-99．

［5］ 陳玲軍,銀小輝,方虹,等．腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及異位嗜鉻細(xì)胞瘤的CT、MRI表現(xiàn)．實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29,1125-1128．

［6］ 陳超,蘇建堂．惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷進(jìn)展．國際泌尿系統(tǒng)雜志,2013,7,536-538．

Objective To investigate the MSCT imaging features of pheochromocytoma and to improve the diagnostic accuracy.Methods Twenty-two cases of pheochromocytoma confirmed by surgery and pathology from March 2009 to May 2015 were collected，all of which examined by MSCT plain scan and enhanced scan. Results Sixteen cases of adrenal pheochromocytoma and 6 cases of ectopic pheochromocytoma were enrolled. The shape of regular round or oval were found in 14 cases，lobulated in 8 cases. Nine cases characterized were homogeneous solid masses，12 cases as cystic mass and 1 cases with cystic degeneration. 21 cases were benign pheochromocytoma and the other one case was malignant pheochromocytoma with massive calcification.Conclusion MSCT examination can clearly show pheochromocytoma lesion shape，density，enhancement and adjacent relationships. With comprehensive analysis of imaging characteristics combined with clinical information，the correct diagnosis can be made.

Pheochromocytoma MSCT Image

314000 浙江嘉興 武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院（張福剛 龍德云 高芙蓉 鞏瀟 邵偉新）322200 浙江省浦江縣人民醫(yī)院（盛能洲）

*通信作者