惡性梅毒合并蠅蛆病一例

李楊 季永智 李福秋 高微 李雪 王冰

130000長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科

惡性梅毒合并蠅蛆病一例

李楊 季永智 李福秋 高微 李雪 王冰

130000長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科

患者男，55歲，因全身多發(fā)丘疹、膿皰、潰瘍1月余，加重10 d就診。患者自述1個(gè)多月前于陰阜部出現(xiàn)一個(gè)米粒大紅色丘疹伴明顯瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科診斷為丘疹性蕁麻疹，給予對(duì)癥治療后皮損逐漸消退，3 d后全身散發(fā)米粒至黃豆大小紅色丘疹，迅速發(fā)展為膿皰、結(jié)節(jié)，數(shù)天內(nèi)中央發(fā)生破潰，形成潰瘍，出現(xiàn)膿性分泌物，患者自覺(jué)輕度頭痛及全身肌肉酸痛，病程中伴發(fā)熱，最高可達(dá)38.7℃，為求進(jìn)一步診治，于我院住院治療。自述半年前有過(guò)非婚性接觸史，否認(rèn)其他慢性病史及手術(shù)外傷史。體檢：一般情況較好，各系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查：面部、頭皮、軀干、四肢及陰阜部可見(jiàn)散在的多發(fā)黃豆至鵪鶉蛋大小紅色丘疹結(jié)節(jié)伴膿皰、潰瘍，潰瘍呈圓形或類圓形，大小不等，伴膿性分泌物，邊緣隆起，呈穿鑿樣，周圍伴紅暈，部分潰瘍表面結(jié)黑色痂，呈蠣殼狀（圖1A）；口腔黏膜未受累。患者左小腿伸側(cè)的潰瘍性皮損內(nèi)可見(jiàn)數(shù)條1 cm長(zhǎng)的白色蛆蟲（圖1B），但全身其余皮損內(nèi)未見(jiàn)蛆蟲。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.0×109/L，中性粒細(xì)胞0.79，淋巴細(xì)胞0.09，單核細(xì)胞0.12，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.23×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.6×109/L；肝腎功能等未見(jiàn)明顯異常，梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA）（+），快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）1∶32（+），HIV（-），丙型肝炎病毒抗體（+）。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，藥敏試驗(yàn)提示對(duì)頭孢類藥物較敏感。背部新發(fā)紅色結(jié)節(jié)皮疹行組織病理檢查：表皮不規(guī)則增厚，真皮內(nèi)及血管周圍可見(jiàn)大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）；經(jīng)吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院寄生蟲學(xué)教研室鑒定，患處所見(jiàn)蛆蟲為蚊皮蠅幼蟲。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為惡性梅毒合并蠅蛆病。治療：頭孢硫脒每次2.0 g，每日2次，甲硝唑每次500 mg，每日3次靜脈滴注10 d，潑尼松每次20 mg，每日1次，口服3 d預(yù)防吉海反應(yīng)，芐星青霉素肌內(nèi)注射每周1次，每次240萬(wàn)U，用4次，并予局部清創(chuàng)等對(duì)癥治療，4周后全身皮損基本變平愈合，結(jié)痂脫落。目前繼續(xù)隨訪中。

討論惡性梅毒較罕見(jiàn)，皮損較嚴(yán)重，為二期梅毒疹，臨床特點(diǎn)為泛發(fā)的丘疹膿皰迅速進(jìn)展為壞死、潰瘍，表面覆以黑色蠣殼樣厚痂，可伴有發(fā)熱、肌肉疼痛等前驅(qū)癥狀。惡性梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①RPR等血清學(xué)試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性；②嚴(yán)重的吉海反應(yīng)；③特征性臨床及組織病理學(xué)表現(xiàn)；④抗生素治療效果良好。惡性梅毒患者多合并HIV感染，皮損多出現(xiàn)于初次感染后6周至1年，HIV陽(yáng)性患者可能會(huì)更早出現(xiàn)皮損［2］；HIV陰性惡性梅毒患者也多存在其他機(jī)體免疫功能紊亂的情況，如長(zhǎng)期酗酒、肝炎、反復(fù)感染及致命性的打擊等［3-4］。本例患者HIV檢測(cè)陰性，但丙型肝炎抗體陽(yáng)性，且飲酒30余年，平均每日飲白酒300 g，也可能存在免疫功能紊亂。本例另一特點(diǎn)：患者左下肢伸側(cè)較大潰瘍處有數(shù)條蛆蟲，并于潰瘍底部出現(xiàn)隧道，經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，該患者曾在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室以打更為職且半月前有牛羊接觸史，雖組織病理未見(jiàn)蟲體，但根據(jù)有蠅蛆從患處排出，可診斷為蠅蛆病。除該處皮損外，該例患者其余皮損未見(jiàn)有蠅蛆存在，故考慮患者的全身皮損、發(fā)熱及肌肉疼痛為惡性梅毒所致可能性大。

圖1 患者臨床表現(xiàn) 1A：初診時(shí)可見(jiàn)泛發(fā)性丘疹伴膿皰、潰瘍及蠣殼狀結(jié)痂；1B：左小腿伸側(cè)潰瘍性皮損內(nèi)可見(jiàn)數(shù)條白色蛆蟲（箭頭，左下圖）

圖2 皮損組織病理 表皮不規(guī)則增厚，真皮內(nèi)及血管周圍可見(jiàn)大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×200）

［1］萬(wàn)川,蘇曉紅.惡性梅毒的診斷和治療［J］.臨床皮膚科雜志,2015,44（3）:193-195.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2015.03.002.

［2］Li JH,Guo H,Gao XH,et al.Multiple skin ulcers from malignant syphilis［J］.Lancet,2015,386（10003）:1564.DOI:10.1016/S0140-6736（15）60157-X.

［3］dos STR,de Castro IJ,Dahia MM,et al.Malignant syphilis in an AIDS patient［J］.Infection,2015,43（2）:231-236.DOI:10.1007/s15010-014-0698-x.

［4］García-Martínez FJ,Fernández-Redondo V,Sánchez-Aguilar D,et al.Malignant syphilis in an immunocompetent patient［J］.Actas Dermosifiliogr,2012,103（5）:437-439.DOI:10.1016/j.ad.2011.06.011.

李福秋，Email：lifuqiu@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.05.018

2016-08-29）

（本文編輯：尚淑賢）