淺談婦產科病案首頁填寫與編碼質量分析

李艷華

（云南省德宏州第二人民醫院婦產科，云南 德宏 678400）

淺談婦產科病案首頁填寫與編碼質量分析

李艷華

（云南省德宏州第二人民醫院婦產科，云南 德宏 678400）

目的 分析婦產科病案首頁填寫與編碼質量。方法 選擇2016年4月至2017年4月在我院接受治療并出院的800例婦產科患者作為本次研究對象，將2016年10月前的所有患者分為常規組（n=360），其余患者分為實驗組。常規組未采用任何質量管理措施，實驗組采用改進性的質量管理措施。對比兩組患者病案首頁填寫中發生問題的概率。結果 實驗組的病案首頁填寫各項問題發生率均顯著低于常規組，差異顯著，具備統計學意義（P＜0.05）。結論 在病案首頁填寫過程中，應當高度重視質量管理措施的規范化應用，減少填寫問題的發生，優化編碼質量，值得廣泛應用。

婦產科；病案首頁填寫；編碼質量

0 引言

病案首頁主要包含患者的基本信息、入出院記錄、費用、患者診斷以及手術狀況等，是患者住院病案的核心與總結。在醫院信息化管理水平不斷提高的環境下，病案首頁的規范性、完整性填寫，可以為醫院醫療、科研等項目提供有效的參考依據，同時也可以為管理工作提供明顯的便利[1]。對此，為了更好地規范病案首頁的填寫質量以及編碼質量，本文以我院婦產科為例，進行研究分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月至2017年4月在我院接受治療并出院的800例婦產科患者作為本次研究對象，采用回顧性分析方式。按照出院時間，將2016年10月前的所有患者分為常規組（n=360），其余患者分為實驗組（n=440）。所有患者的病案首頁信息對比無明顯差異，不具備統計學意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

常規組未采用任何質量管理措施，實驗組采用改進性的質量管理措施，其主要方式如下。

1.2.1 強化病案首頁審核工作臨床醫師有責任認真、真實、規范且完整的填寫病案首頁的信息，尤其是對于出院診斷、手術名稱等必須詳細填寫。另外，在編碼人員方面，編碼人員對于許多臨床治療的方案并不是非常了解，例如，經腹筋膜外全子宮切除術、經腹筋膜內全子宮切除術、擴大性的子宮切除術、次廣泛性子宮切除術、廣泛性子宮切除術、根治性子宮切除術、超根治性子宮切除術等。但是在實際編碼過程中，編碼人員不了解手術的具體方式，同時也看不懂手術記錄，導致手術方式的編碼結果錯誤。為了更好的提高病案首頁的質量控制措施，編碼員需要不斷的學習疾病編碼相關知識，同時還需要掌握一些臨床當中的知識，確保其能夠認真、仔細的對病案首頁進行信息補充和深化，對于無法確定的內容，需要及時與臨床醫師溝通并進行必要修正，從而保障首頁信息填寫的真實性和準確性。

1.2.2 提高病案首頁的監控

在病案首頁填寫完成之后，需要由質控醫師、科室主任以及質控護士等進行認真的檢查與審核，之后由病案管理科室的相關人員每月逐一的檢查病案首頁，同時在發現問題時及時進行檢查和反饋，提出糾正意見，并在再次發現同樣問題時，對相關科室或醫師進行處罰。將電子檔案的首頁內容設置成為必填項目，減少漏填、錯填的問題。

1.2.3 構建完整的病案管理制度

在制定病案管理制度的過程中，需要對病案首頁填寫的責任劃分明確化，保障在科學、規范且完整的制度之下，盡可能減少病案首頁填寫的不規范問題，對于評估體系與指標進行完善和優化，制定行之有效的病案質量指標，例如完整率、及時率、正確率等，提高病案首頁初查質量，及時發現問題并解決問題。

1.3 觀察指標

對比兩組患者病案首頁填寫中發生問題的概率。

1.4 統計學分析

對數據庫的錄入及統計分析均通過SPSS20.0軟件實現。其組間構成比較用卡方檢驗，組間療效比較用等級資料的秩和檢驗分析。P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結果

實驗組的病案首頁填寫各項問題發生率均顯著低于常規組，差異顯著，具備統計學意義（P＜0.05），詳情見表 1。

表1 對比兩組患者病案首頁填寫中發生問題的概率

3 討論

在病案首頁的填寫過程中，發生填錯、漏填等問題的主要決定性原因有以下幾個：（1）醫護人員對病案首頁填寫的不重視，導致在繁重的填寫工作中隨意、馬虎，最終呈現各種填寫問題[2]。因為醫師填寫的不規范，導致疾病編碼選擇不正確，從而對醫療信息完整性形成嚴重影響，為患者辦理轉院、報銷等形成明顯的負面影響，加大醫患糾紛發生率；（2）質控措施不足[3]。在病案首頁填寫的過程中，質控人員也發揮著非常重要的作用，但是在實際工作中，因為質控人員對于信息審核工作并不是非常認真，往往會出現填寫缺項的問題，導致首頁質量存在不足，對醫院醫療水平形成一定影響；（3）患者信息不全面。在患者辦理住院手續的過程中，無法及時提供有效的身份信息，同時對于部分患者而言，存在故意隱瞞信息的問題，例如不愿意填寫出生地、工作單位、戶口地址以及籍貫等，這些都會導致填寫錯誤；（4）醫師無法準確界定病案首頁當中的填寫內容，在填寫的過程中，在醫院感染、病理診斷、藥物過敏、手術治療以及診斷負荷情況等方面，醫師缺乏對于書寫規范性的掌握，最終導致填寫差錯的發生[4]。在出院之后，醫師無法掌握患者的病情改進情況，導致填寫得不準確，對于患者的后續治療有一定的負面影響。

通過上述的幾項因素可以發現，想要保障病案首頁填寫的準確性、真實性以及規范性，并提升編碼的質量，就需要高度重視規范化質量管理措施的落實，同時提高醫院醫師的填寫能力與編碼能力，從而保障填寫與編碼的正確進行，提升醫院的整體醫療水平[5]。本研究結果顯示，實驗組的病案首頁填寫各項問題發生率均顯著低于常規組。這一結果充分證明在行之有效的質量管理措施之下，病案首頁填寫的問題發生率有明顯下降，對于醫院綜合水平有一定的提升作用。

綜上所述，在病案首頁填寫過程中，應當高度重視質量管理措施的規范化應用，減少填寫問題的發生，優化編碼質量，值得廣泛應用。

[1] 徐錫武,李超,吳鎖薇,等.某醫院2013年病案首頁核心信息填寫缺陷分析[J].中國病案,2015,23(7):14-16.

[2] 趙學英,楊冬梅,王巍,等.住院病案首頁數據編碼質量的改進分析[J].中國病案,2016,17(6):4-6.

[3] 高妍,李衛紅,孫鵬.病案首頁中呼吸機使用數據填報質量分析[J].中國病案,2015,13(10):27-29.

[4] 倪俊,許獻榮,顧海峰,等.燒傷科病案首頁手術操作名稱填寫質量分析[J].中國病案,2015,31(10):25-27.

[5] 許斌,李文琦,邰雅宏.出院記錄病案書寫質量缺陷分析及對策[J].中國病案,2016,17,14(4):18-19.

Analysis of Filling and Coding Quality of the First Page of Obstetrics and Gynecology

LI Yan-hua
（Obstetrics and Gynecology Department, the second people’s Hospital of Dehong, Dehong, Yunnan, 678400, China）

Objective To analyze the filling and coding quality of the first page of Obstetrics and gynecology. Methods From April 2016 to April 2017 in our hospital for treatment of 800 cases of Obstetrics and gynecology patients as the research object, all patients were divided into routine group before October 2016 (n=360), the patients were divided into experimental group. The routine group did not adopt any quality control measures, and the experimental group adopted improved quality control measures. Compare the two groups of patients in the completion of the medical record of the probability of problems. Results The incidence rate of medical records in the experimental group was significantly lower than that in the conventional group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion In the process of filling out the front page of medical records, we should attach great importance to the standardized application of quality management measures, reduce the occurrence of filling problems and optimize the quality of coding, so it is worth wide application.

Obstetrics and Gynecology; filling in the front page of medical records; coding quality

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.14.18