肝硬化乳糜樣腹水的診治

●周紅 尹國良

肝硬化乳糜樣腹水的診治

●周紅 尹國良

目的：探討肝硬化腹水患者的診斷和治療方法。方法：回顧性分析36例肝硬化腹水患者的臨床診斷和治療過程。結果：36例患者經(jīng)臨床治療后，顯效16例，占44.44%；有效17例，占47.22%；無效3例，占8.33%，總有效率91.67%，肝功能改善明顯。結論：大量放腹水聯(lián)合白蛋白、右旋糖酐治療肝硬化難治性腹水，可以明顯提高臨床療效，改善患者生活質量，值得臨床廣泛推廣。

肝硬化腹水；診斷；治療

大多數(shù)肝硬化患者晚期都會出現(xiàn)腹水，而5%～10%的肝硬化腹水患者會發(fā)展成為肝硬化難治性腹水[1]。利尿劑對肝硬化難治性腹水的治療效果不是很理想，長期大量腹水可會影響循環(huán)、呼吸、消化等系統(tǒng)的正常功能，很容易導致肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，預后相對較差[2]。肝硬化難治性腹水的治療，是臨床工作中長期面對并需要解決的難題[3]。本文結合臨床實踐，對36例肝硬化腹水患者的臨床診斷和治療過程進行了回顧性分析，現(xiàn)總結整理如下，以供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組36例肝硬化腹水患者中，男23例，女13例，年齡最大者76歲，年齡最小者29歲，平均年齡為49歲。根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，并結合相應的輔助檢查，根據(jù)2000年西安全國傳染病與寄生蟲病學術會議修訂的病毒性肝炎防治方案中的診斷標準[1]，36例患者均確診為肝硬化腹水。

1.2 治療方法

要求所有患者保證絕對臥床，一旦出現(xiàn)消化道出血，立即給予止血、降低門靜脈高壓等對癥治療，并且要求患者進行限鹽、限水，糾正電解質紊亂，以及護肝治療，同時給予利尿劑，40～80mg安體舒通，口服，一天三次，20～40mg呋塞咪，靜脈注射，一天兩次。進行腹腔穿刺，放4000～6000ml腹水，腹水排放時間控制在2～3h內，放腹水的同時，給予10g白蛋白、40～200ml右旋糖酐，靜脈滴注。腹水排放完畢后，告知患者向對側臥位，注意對患者的血壓、尿量、神志等體征進行觀察，并做好相關記錄。腹水消退的患者出院時，告知仍需使用小劑量的利尿劑進行維持治療，3周為1療程，記錄24h尿量，測量腹圍，一天一次，每周定期B超復查腹水量，每周檢測肝、腎功能，以及血電解質等指標。

2 結果

（1）臨床療效判定標準：顯效：4h尿量大于或者等于1000ml，B超檢測結果顯示腹水消失或者仍有少量腹水；有效：24h尿量在600～1000ml之間，B超檢測結果顯示腹水量減少50%以上；無效：24h尿量小于或者等于600ml，B超檢測結果顯示腹水量沒有減少，甚至腹水量增多。總有效率=顯效率+有效率。

（2）結果：36例患者經(jīng)過大量放腹水聯(lián)合白蛋白、右旋糖酐治療后，顯效16例，占44.44%；有效17例，占47.22%；無效3例，占8.33%，總有效率91.67%。詳細結果見表1。

表1 36例肝硬化難治性腹水患者治療的臨床療效

3 討論

（1）肝硬化時，由于門靜脈的高壓和低蛋白血癥，以及象內毒素、一氧化氮、血管活性腸肽等舒血管物質的增加，導致外周動脈阻力的大幅降低，以及外周動脈血管的擴張，從而導致有效血漿容量的不足，繼而激活腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，引發(fā)鈉、水潴留，加重肝硬化腹水的程度，形成肝硬化難治性腹水[4]。單純使用利尿劑對肝硬化難治性腹水的治療效果并不理想，所以，除了給予利尿劑外，還應積極尋找利尿劑反應不良的因素，并做好相應地糾正，盡早補充有效血容量，穩(wěn)定患者的生命體征。

（2）利尿藥的使用原則和注意事項在應有利尿藥時，首先觀察腹水是否伴有水腫，伴有水腫者即給利尿藥，并聯(lián)合用藥，螺內酯聯(lián)袢利尿藥效果最好；不伴有水腫者，先按臥床休息、增加營養(yǎng)、控制水鈉攝入措施治療數(shù)日，不見好轉方加用螺內酯治療。每日腹水的排出量為lO0～lO00mL，伴有水腫者每日腹水排出量約930mL左右，而不伴水腫者，每日腹水排出量約200～300mL，利尿量與腹水排出量是不相等的，如果大量強利尿藥的利尿量超過腹水的排出量，將導致細胞外液大量丟失，循環(huán)血容量下降，腎血流不足，腎小球濾過率減少，進一步加重鈉、水潴留，電解質紊亂或因血容量減少而引起氮質血癥。

（3）腹腔穿刺大量放腹水的注意事項和并發(fā)癥腹腔穿刺大量放腹水的概念是間斷排放腹水，每次4000～6000mL或排凈。主要用于大量腹水或頑固性腹水患者。①腹腔穿刺大量放腹水加膠體液輸入：每次放腹水3000～6000mL，1～3日1次，一般每周2次，具體要酌情而定。直至腹水消失，每次腹腔穿刺大量放腹水后立即予人血白蛋白，按每排放1L腹水，給予6～8g白蛋白的比例緩慢靜脈輸入，也可輸新鮮血漿，按每升鮮血漿含白蛋白35～55g折合劑量給予。②腹腔穿刺大量放腹水，加膠體液輸入，加利尿藥：在腹腔穿刺大量放腹水加白蛋白的輸入后，予以呋塞米20―40mg。該法利尿作用增加但易引起電解質紊亂，要嚴密觀察。③腹腔穿刺大量放腹水最常見的并發(fā)癥是有效循環(huán)血量減少所致的腎衰竭和肝性腦病，無水腫的腹水患者大量放腹水易引起低鈉血癥，出血很少見，一旦發(fā)生常常是致命的。因此，治療中一定要嚴密觀察水、電解質和腎功能的變化，對嚴重凝血功能障礙、血小板很少的病人，腹腔穿刺大量放腹水一定要慎重。另外，腹腔穿刺大量放腹水一定要聯(lián)用膠體液，否則并發(fā)癥增加。在腹水減少后，停止腹腔穿刺大量放腹水，繼以維持量利尿藥治療，防止腹水和再積聚。

（4）治療晚期肝硬化難治性腹水的根本方法是肝移植，通過白蛋白、右旋糖酐補液擴容，能夠有效補充機體的循環(huán)血容量，改善患者的腎灌注不足，促進鈉、水代謝，使利尿劑的作用得到更大作用的發(fā)揮，而大量放腹水法可較大程度地降低腹內壓，從而增加腎血流量，使腎小球的濾過功能增加，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，有助于對腹水的消除。

因此，對肝硬化腹水的治療，多采用綜合分析，對其進行全面評估。與傳統(tǒng)利尿劑的治療方法相比，大量放腹水聯(lián)合白蛋白、右旋糖酐治療肝硬化難治性腹水，可以明顯提高臨床療效，而且經(jīng)濟實惠，值得臨床廣泛推廣。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫(yī)結合醫(yī)院）

[1]曾欣,林勇,謝渭芬.肝硬化腹水的處理[J].中華消化雜志,2011,25(12):757-758.

[2]姚希賢.肝硬化頑固性腹水的研究現(xiàn)狀與進展[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2008,10(2):87-88.

[3]祝峻峰,蔣衛(wèi)民.肝硬化難治性腹水的診治進展[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2008,20(6):637-640.

[4]辛建鋒.肝硬化難治腹水28例[J].第四軍醫(yī)大學學報,2009,28(17):1582-1583.