圍術期認知行為干預對肺癌患者焦慮、抑郁情緒及疼痛、失眠、疲乏癥狀群的影響研究

李微 周郁秋 張佳媛 馬曉濤

(1.棗莊科技職業學院醫學技術系，山東 滕州 277599；2.哈爾濱醫科大學大慶校區，黑龍江 大慶 163316；3.山東省滕州市關心下一代工作委員會，山東 滕州 277500)

圍術期認知行為干預對肺癌患者焦慮、抑郁情緒及疼痛、失眠、疲乏癥狀群的影響研究

李微1周郁秋2張佳媛2馬曉濤3

(1.棗莊科技職業學院醫學技術系，山東 滕州 277599；2.哈爾濱醫科大學大慶校區，黑龍江 大慶 163316；3.山東省滕州市關心下一代工作委員會，山東 滕州 277500)

目的探討圍術期認知行為干預對肺癌患者焦慮、抑郁情緒及疼痛、失眠、疲乏癥狀群的影響。方法將57例肺癌患者依對照匹配原則分為干預組(n=28)和對照組(n=29)。于入院后第1天(前測)、術后第3天(中測)、出院前1天(后測)對患者進行焦慮、抑郁、失眠、疼痛、疲乏癥狀及住院天數的評估，并給予干預組患者認知行為治療，包括4次40 min的面對面合理情緒會談，以及4次30 min的皮溫生物反饋儀輔助的放松訓練。結果術后第3天、出院前1天的各癥狀得分，以及住院天數，干預組均低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.001)。術后第3天較入院后第1天，干預組焦慮、抑郁減輕，失眠、疼痛、疲乏加重，出院前1天所有癥狀較術后第3天均減輕，差異有統計學意義(P<0.001)；而對照組術后第3天較入院后第1天所有癥狀均加重，出院前1天所有癥狀較術后第3天緩解,差異有統計學意義(P<0.001)。結論對圍術期肺癌患者進行焦慮、抑郁情緒及疼痛、失眠、疲乏癥狀群的評估，并給予認知行為干預，可以有效緩解焦慮、抑郁情緒，失眠、減輕疼痛及疲乏癥狀，縮短住院時間。認知行為干預有望為肺癌患者癥狀群管理提供一種經濟有效的輔助治療方法。

圍術期； 認知行為干預； 肺癌； 癥狀群； 不良情緒； 疼痛； 失眠； 疲乏

癥狀群(Symptom cluster,SC)由Dodd等[1]于2001年首次在癌癥癥狀管理中提出，其定義為同時發生且彼此關聯的3種或以上癥狀集合。癥狀群對患者的影響具有協同效應，以致更大程度地降低患者的生活質量和功能狀態，縮短患者的生存期[2]。原發性支氣管肺癌簡稱肺癌，是全球最常見的惡性腫瘤之一。近年來，多項研究[3-7]已經確定了疼痛、疲乏、睡眠障礙是肺癌患者常見的癥狀群。Cooley[8]調查不同治療方法與患者癥狀關系時發現，手術又會加重肺癌患者的疼痛、乏力和失眠癥狀。由此，對肺癌癥狀群進行圍術期管理，可能會提高癥狀管理的效率,簡化干預過程，減輕患者負擔[9]。在以往的研究中，研究者已經認識到肺癌放化療患者的“癥狀群”對預后的影響[10]，但癥狀群管理問題卻很少被關注。同時，認知行為干預，如放松、注意力分散和意向等技術能有效減輕癌癥患者的疼痛癥狀[11]、失眠癥狀[12]和疲乏癥狀[13]，卻很少有研究涉及疼痛、失眠、疲乏癥狀群的干預療效。因此，筆者就圍術期認知行為干預對肺癌患者焦慮、抑郁情緒及疼痛、失眠、疲乏癥狀群的影響進行探討，旨在為開展肺癌多癥狀管理技術提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇大慶油田總醫院心胸外科非小細胞肺癌患者57例作為研究對象。根據對照匹配原則將所有患者分為干預組(n=28)和對照組(n=29)。納入標準：(1)首次確診為原發性非小細胞肺癌，未接受過放化療，在同一麻醉方式下行肺癌切除術。(2)年齡>18歲，小學及以上文化程度，神清語明。(3)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有藥物或酒精依賴史的患者、意識不清或患有精神心理疾病、無法進行有效溝通的患者。(2)近期有重大創傷史、危重、合并其他惡性腫瘤的患者。(3)終止治療、不接受癥狀評估及心理干預的患者。兩組患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫療費用報銷形式、吸煙情況等變量差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

注：SI(吸煙指數)=吸煙年限×每日吸煙支數

1.2方法 所有研究對象均接受常規治療和護理，包括相關健康宣教等。干預組患者在此基礎上加入認知行為(CB)干預，具體包括4次40 min的合理情緒療法(RET)、4次30 min的放松訓練。發放CB手冊給患者，CB手冊內容如下：CB的原理和常用技術(與不合理信念辯論、放松訓練、認知性作業)；皮溫反饋的放松訓練指南；Ellis的“ABC”理論[14]中11類不合理信念。其中，“ABC”理論包括一套通過認識不合理信念到改變不合理信念，進而調整情緒和行為的步驟和階段，它始終強調現在，相信人最終能通過自我調節而順應環境。A(Activating event)是誘發事件，它可以是現實的事件或預期將要出現的應激源。B是個體的信念系統(Belief system)，即對誘發事件或情境的自言自語的描述，是引起人的情緒和行為反應的直接原因。C(Consequence)是繼事件發生后，由個體的信念和認知引發的情緒和行為反應。由于肺癌患者在癌癥圍術期應激的影響下很容易出現自我挫敗、不適應的認知而導致焦慮、抑郁情緒，加重失眠、疼痛及疲乏癥狀。因此，“ABC”理論用于圍術期心理治療，基于希望、態度和信念影響患者的行為及癥狀的假設。CB干預方案，見表2。

表2 CB干預方案

1.3評價方法 采用統一指導語，在安靜環境中，向患者說明問卷填寫的目的和要求。針對讀寫困難及術后第3天的評估，研究者以中性、無暗示的語言閱讀，并代為記錄。一次問卷填寫時間約25 min。本研究共填寫3次問卷，分別在入院后第1天、術后第3天和出院前1天。最后研究者將資料核對無誤后編碼，兩人分別獨立將數據錄入計算機并建立數據庫。

1.3.1抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS) SDS系William W.k.Zung于1965年編制，具有良好的信效度[15]，奇偶數條目劈半相關系數為0.73(1973年)和0.92(1986年)。該量表不受年齡、性別、經濟狀況等因素影響，能有效反映抑郁狀態的有關癥狀及其嚴重度和變化。包含20個條目，1～4級評分，總粗分的劃分標準為：正常(<42分)、輕度(42～49分)、中度(50～57分)、重度(58分)，國內常模為(33.46±8.44)分。

1.3.2焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)[16]SAS由Zung于1971年編制，此量表包含20個項目，4級評分，用于評出焦慮患者的主觀感受?？偞址值膭澐謽藴蕿椋赫?<40分)、輕度(40～47分)、中度(48～55分)、重度(56分)，國內常模為(29.78±10.07)。評定時間范圍是現在或過去一周。吳文源[17]對神經癥患者進行SAS自評，發現SAS與漢密爾頓焦慮量表(HAMA)的Pearson相關系數為0.365，Searman等級相關系數為0.341，表明SAS的效度較好。王芳芳[18]在1 032名中學生測試的斯皮爾曼-布朗系數為0.696，間隔1個月的重測相關為0.777(P<0.001)。

1.3.3阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale，AIS) AIS是一種以睡眠主觀感受為主要測評內容的自測量表。測評時間范圍在最近一周內。分8項，包括生理感覺、心理感覺、次日生活質量3個方面的內容。每項分0、1、2、3四級評分，累計各項評分為AIS總分(總分<4分為無睡眠障礙；4～6分為可疑失眠；>6分為失眠)。該表的重測信度為0.751，表面效度CVI值為0.816[17]。謝麗琴[18]研究放松訓練對骨折手術患者睡眠狀態的影響中顯示，AIS可用于圍術期患者睡眠問題的測評。

1.3.4Wong-Baker面部表情量表(Wong-Baker FACES Pain Rating Scale)[19]由美國俄亥俄州立大學醫學院Dan Sedmark于1985年設計的失眠自評量表。表達疼痛程度的6種面部表情從0～10分依次為0分為無痛，2分為輕度疼痛，4分、6分為中度疼痛，8分、10分為重度疼痛。Wong-Baker面部表情量表的信效度良好，相關系數分別為r=0.791[20]、r=0.63～0.94[21]。

1.3.5癌癥疲乏量表(Cancer fatigue scale,CFS)中文版 此表是專門用于評估癌癥患者疲乏癥狀的自評量表，共15個條目,每個條目采用1(完全沒有)～5(非常多)5級評分法。該量表分3個維度：情感疲乏(條目5、8、11、14)、軀體疲乏(條目1、2、3、6、9、12、15)和認知疲乏(條目4、7、10、13)，其得分范圍分別是0～16、0～28、0～16。量表總分范圍是0～60,分數越高,表示疲乏越嚴重。張鳳玲等[22]研究顯示,該量表中文版符合心理學測量要求,具有較好的信度和效度。

1.3.6皮溫生物反饋儀(Thermal feedback instrument) 使用北京博達電子公司生產的PW-3型便攜式皮溫生物反饋治療儀，電極放置于慣用手食指或小指指腹，以皮膚溫度(TEMP)作為反饋信號輸入反饋儀中并轉換成視、聽反饋信號，根據反饋信號訓練患者學會調控TEMP。當交感神經興奮時，皮下外周血管收縮，局部血流量減少，TEMP下降。反之，皮溫升高。皮溫生物反饋儀可以幫助干預者直觀判斷被試的放松狀態，達到指導并調整放松訓練的目的。

2 結果

2.1兩組患者圍術期癥狀群及住院時間評估情況 見表3和表4。

表3 兩組患者焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏的評估情況 例(%)

注：T1為入院后第1天、T2為術后第3天、T3為出院前1天。

表4 兩組患者住院時間比較

2.3圍術期CB干預的效果分析 A在B1水平上的簡單效應均不顯著，說明兩組的焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏指標在基線水平上差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。分組因素在焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏評分的主效應顯著(P<0.001)，A在B2、B3水平上的簡單效應亦顯著(P<0.05)，表明兩組中、后測的焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏評分的組間差異具有統計學意義，提示術前CB干預、術后CB干預，均可改善圍術期癥狀。時間因素在焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏評分的主效應顯著(P<0.001)，B在A1、A2水平上的簡單效應顯著(P<0.001)，提示兩組各癥狀的三次評估值亦具有統計學差異。此外，各癥狀的交互作用具有統計學意義(P<0.001)，表明干預因素、時間因素對于兩組的癥狀變化同時起作用。見表5和表6。

表5 CB干預對焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏狀況的效應分析

表6 交互作用對焦慮、疼痛、抑郁、失眠、疲乏水平的簡單效應檢驗

注：A在B1(入院后第1天)水平上的簡單效應：干預組與對照組在前測水平的比較；A在B2(術后第3天)水平上的簡單效應：兩組在中測水平的比較；A在B3(出院前1天)水平上的簡單效應：兩組在后測水平的比較；B在A1(干預組)水平上的簡單效應：前測、中測及后測在干預組水平的比較；B在A2(對照組)水平上的簡單效應：三次評估在對照組水平的比較。

3 討論

3.1肺癌患者圍術期疼痛、失眠、疲乏癥狀群的狀況 本研究發現，兩組患者疼痛、失眠、疲乏的三次評估值呈現先升高后降低的趨勢，且變化差異顯著(P<0.001)。該現象不僅表明肺癌患者對癥狀的適應性和自我管理能力可能隨時間推移逐步提高，還表明CB干預可以降低但不能完全消除肺癌患者的圍術期應激反應，這意味著CB干預不僅可以降低過度的應激反應，還能使患者對手術依然維持一定程度的應激，有助于患者的康復。

研究結果顯示，入院和出院時對照組疼痛、失眠、疲乏現象較普遍，而焦慮、抑郁情緒較少；術后第3天幾乎所有的對照組患者出現了“相當高”的疼痛、失眠和疲乏癥狀，而焦慮、抑郁情緒程度較輕。一方面可能是由于入院時患者應激反應不顯著或不知曉癌癥病情的緣故；術后鎮痛、鎮靜藥物的應用又降低了負性情緒體驗；而治療結束對患者心理癥狀亦發揮積極作用，導致心理癥狀與軀體癥狀的相關性下降。另一方面，肺癌患者圍術期失眠、疼痛、疲乏癥狀始終存在，其困擾程度受手術影響存在時間差異。這與Cooley[23]的研究結果相似，他發現肺癌患者癥狀困擾在確診時有所增高，確診3個月后下降，6個月內再次增高。

3.2圍術期CB干預在肺癌癥狀管理中的可行性分析 疼痛、疲乏或睡眠障礙的傳統醫療管理，主要集中在藥物治療如止痛劑、精神興奮劑、造血生長因子或鎮靜劑的使用。然而，針對一種癥狀的藥物可能會加重其他癥狀。例如，阿片類鎮痛藥可引起疲乏感、增加白天睡眠時間，導致夜間睡眠障礙。睡眠中斷又會加重疲乏，導致疼痛的敏感性增加?？梢妴为氂盟幉⒉荒苁固弁?、疲乏、睡眠障礙癥狀群得到優化管理。

CB干預具有見效快、患者依從性高的特點。本研究通過圍術期CB干預(共4次，術前2次，術后2次)，焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏癥狀在術后3 d和出院前1天均明顯低于對照組。Kroenke和Swindle[24]也發現，在慢性疲勞和腸易激綜合征的多癥狀綜合征患者中，5次治療便可以起到癥狀緩解的療效。肺癌患者愿意接受CB干預進行圍術期癥狀管理，年齡和疾病分期并不會影響該干預措施的應用。Corbin等[25]近期的研究結果亦發現：三分之一的晚期癌癥患者選擇使用輔助療法，尤其是該輔助療法被常規應用時，患者的接受度更高。另外，患者期望不適癥狀可以在疾病治療期間得到改善，而恰當的早期干預有可能避免癥狀發作[26]。因此，圍術期CB干預作為肺癌患者多癥狀管理的輔助方案具有臨床意義。

3.3圍術期CB干預對肺癌患者癥狀群的影響 本研究中CB干預(包括RET和放松訓練)可以減輕圍術期肺癌患者焦慮、抑郁、失眠、疼痛及疲乏癥狀，縮短住院時間(P<0.001)，與應用CB干預改善兩種或以上相關癥狀的研究結果是一致的。如早期乳腺癌患者接受PMR干預后，疲勞和睡眠顯著改善[24]。然而，Anderson等[11]指出，放松、注意力分散和積極情緒雖然很快降低了癌癥患者的疼痛強度，但在2周隨訪時效果不顯著。值得注意的是，本研究術后疼痛、失眠、疲乏癥狀的嚴重程度隨時間推移下降的現象，因為疾病確診時的癥狀群可能對遠期癥狀和生存期有預測作用[28]。今后需要確定肺癌患者在隨訪期是否會經歷更嚴重的癥狀。

綜上所述，在我國癥狀群的研究尚處于初期階段，CB干預有望為肺癌患者癥狀群管理提供一種經濟有效的輔助治療方法。但是研究中存在一定不足，如采取便利抽樣、樣本量較小且來自一家醫院，導致樣本對總體的代表性有限，建議今后擴大樣本量及取樣范圍。本研究只評估了圍術期干預對肺癌患者癥狀群和住院時間的影響，并沒有納入患者的功能狀態和生活質量指標，無法進一步評估干預對患者生存期的影響。另外，干預時間相對較短，以家庭或社區為中心的延續性干預有待進一步開展，以便評估出院后肺癌患者的癥狀變化及干預的長期療效。

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Influenceofperi-operativecognitivebehavioralinterventiononanxiety,depressionpain,insomniaandfatiguesymptomsinpatientswithlungcancer

Li Wei1,Zhou Yuqiu2, Zhang Jiayuan2, Ma Xiaotao3
(1.DepartmentofMedicalTechnology,ZaozhuangScienceandTechnologyCareerAcademy,ZaozhuangShandong277599; 2.DaqingCampusofHarbinMedicalUniversity,DaqingHeilongjiang, 163316; 3.TengzhouWorkingCommitteeonCaringfortheNextGeneration,TengzhouShandong277500)

ObjectiveTo assess initial efficacy of a peri-operative cognitive-behavioral (CB) intervention for anxiety, depression, pain, insomnia, and fatigue symptom cluster during treatment for lung cancer.Method 57 adults with lung cancer receiving surgery from Department of oilfield general hospital in Daqing were selected for the study. 29 patients was assigned to the control group. 28 patients in intervention group was given cognitive behavioral therapy, including four time face-to-face talks for 40 min, and 4 times of skin temperature biofeedback assisted relaxation training for 30 min. The anxiety, depression, insomnia, pain, fatigue symptoms and length of hospital stay were evaluated on first days (pre-test), third days after operation (1 days after surgery) and before discharge.ResultThe scores of each symptom and the length of hospital stay of the first day before discharge and third days after operation for patients in intervention group were much lower than that of the control group. There was significant difference between group(P<0.001). Third days after operation, compared with first days after admission, the anxiety and depression of the intervention group decreased, and the insomnia, pain and fatigue worsened. All symptoms were relieved 1 days before discharge compared with that at third days after operation. There was significant difference (P<0.001) . Compared with first days after admission, all the symptoms were aggravated third days after operation for patients in control group. All symptoms were relieved at first before discharge compared with that of the third after operation. There was significnat difference (P<0.001).ConclusionThe lung cancer patients' anxiety, depression, insomnia, pain and fatigue symptoms, length of hospital stay can be effectively alleviate and shorten by assessing the anxiety, depression, pain, insomnia and fatigue symptoms and providing cognitive behavioral intervention during peri-operative period. Cognitive behavioral intervention is expected to provide an economic and effective adjunctive therapy for symptom management in patients with lung cancer.

Peri-operative； Cognitive-behavioral intervention； Lung cancer; Symptom cluster; Bad emotion; Pain; Insomnia; Fatigue

R473，R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.005

2017-05-10)

李微(1986-)，女，山東滕州，碩士，助教，研究方向：心理護理