以患者需求為導向的精準護理服務模式在老年慢性病患者中的應用與評價

陳芳 鄭萍萍 李龍倜

(湖北省十堰市太和醫院 湖北醫藥學院附屬醫院，湖北 十堰 442000)

以患者需求為導向的精準護理服務模式在老年慢性病患者中的應用與評價

陳芳 鄭萍萍 李龍倜

(湖北省十堰市太和醫院 湖北醫藥學院附屬醫院，湖北 十堰 442000)

目的探討以患者需求為導向的精準護理服務模式應用于老年慢性病患者中的有效性。方法在經過排除和剔除后，選取2015年9月-2016年6月在我科住院的老年慢性病患者800例，分為觀察組和對照組，兩組患者均給予常規的優質護理干預，觀察組在此基礎上提供以患者需求為導向的精準服務，干預時間為3個月。結果以患者需求為導向的精準服務可以促進及維護患者身心健康；與對照組相比，觀察組負性情緒發生率降低、走失患者返回時間縮短、走失后<20 min、40～60 min、>60 min返院率明顯提高、膳食依從性提高、對醫務人員滿意度明顯升高、忠誠客戶數量增加，兩組數據比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論根據患者不同需求，制定有針對性的精準服務方案，為患者提供更加優質的護理，對臨床護理服務和管理具有積極的指導意義，有利于促進和諧的護患關系。

精準護理； 心理健康； 老年慢性病； 患者需求

Precision care; Mental health; Elderly chronic diseases； Patient′s demand

隨著“精準醫療”的提出，護理學的發展也隨之面臨著巨大的機遇與挑戰。“精準護理服務”可理解為“在正確的時間，給正確的患者以正確的護理”，即依據患者的需求及病情特點，及時給予正確、個體化的護理措施，是護士提供患者所需要的服務而非護士強加給患者的服務。國家衛計委在2016年連續下發了《關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》[1]和《關于印發2016年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案的通知》[2]，其宗旨是讓以“病人為中心”的服務理念得到真正落實。我科積極響應護理部關于特色專科建設的號召，不斷鞏固服務成效，促進優質護理服務工作的可持續發展，使患者在接受優質護理服務的基礎上享受更精準的服務。從2015年9月起，我科開展以老年慢性病患者需求為導向的精準護理服務，取得了一定的成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2015年9月-2016年6月在我科住院的老年慢性病患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲。(2)確診為高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤等慢性非傳染性疾病。(3)有基本的溝通交流能力。排除標準：已診斷為有精神病；嚴重的心、肝、腎等功能不全或器官衰竭等。共獲得846例慢性病患者，剔除依從性差、因疾病等原因中途退出的46例，最終確定樣本量為800。其中男性678例(84.75%)，女性122例(15.25%)；年齡60～92歲；住院天數1～7 d者278例(34.75%)，8～14 d者372例(46.50%)，15～30d者123例(15.38%)，30 d以上27例(3.37%)；高血壓326例，冠心病262例，糖尿病123例，慢性腫瘤患者89例。采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)進行評估，有負性情緒(焦慮、抑郁)的患者470例。根據患者住院號的尾號奇數或偶數情況分組，奇數分到觀察組，實施精準護理服務，偶數分到對照組，實施常規的優質護理服務。兩組均干預3個月。觀察組412例，其中男性350例，女性62例，年齡61～91歲(平均78.68歲)，病程3個月～4年(平均3.25年)；對照組388例，其中男性328例，女性60例，年齡60～92歲(平均79.34歲)。兩組患者性別、年齡、認知功能、病程、疾病嚴重程度等一般資料經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1觀察組 確定以患者需求為導向的精準服務方式，科室分別對所有護理人員、醫生進行訪談，發放“住院患者護理服務需求調查表”，對所有住院患者進行最需要的護理服務內容的調查，該調查表為開放式提問：(1)最希望享受的護理服務。(2)現有的服務方式需做哪些改進(癡呆患者的調查表可由家屬代為填寫)。由調查員對調查結果進行統計，共計11項護理服務需求，排列前3位的項目依次是關注心理、癡呆患者走失安全、提高住院期間餐飲質量。針對調查結果，科室成立精準服務團隊，團隊成員包括醫生6名、護士25名、護理專家3名、心理輔導師2名、營養師1名，經團隊成員共同商議，以排位前三的問題作為精準服務的主題，主題名稱分別為“關愛老人，從心開始”“您的行蹤，在我心中”“舒心食飲，你我同行”。對三項精準服務項目分別制定詳細的實施方案，包括人員培訓、時間進度安排、材料購置等，每個項目嚴格按照方案進行實施。以下為3個項目干預方案簡介。

1.2.1.1精準服務項目一：“關愛老人，從心開始” 采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對所有研究對象進行篩查，本項目開展過程中共有240例患者存在不同程度的負性情緒，護理人員為患者提供全員、全心、全程的甜心微笑服務，具體措施包括：(1)制作患者“情緒晴雨表”，責任護士每日結合“晴雨表”和SAS、SDS量表對患者進行心理評估，準確地找出患者產生負性情緒的原因。(2)護士針對患者產生負性情緒的原因采用陪伴、傾聽、引導等方式幫助患者建立樂觀、積極的心態。(3)心理咨詢護士對患者進行一對一地心理疏導。(4)保證病房環境安靜、舒適，采用“相近因素評估表”進行床位安排，使性情相近的患者同住一個病房，促進建立和睦友好的患-患關系。(5)在廣泛參考國內外文獻的基礎上，結合我國社會文化背景，由本團隊心理學專家和護理專家多次探討可行性以及小范圍預實驗后，確定團隊心理健康維護干預活動的主題和干預時間、方式等，每周實施集體干預一次，共實施集體心理健康維護干預12次。

1.2.1.2精準服務項目二：“您的行蹤，在我心中” 設計走失危險因素評估表篩選走失高危患者，開展綜合性的干預措施：(1)提供優秀照護人才幫助家屬照顧走失高危患者。(2)使用定位手表、設計防走失馬甲對走失高危患者進行實時監控。(3)分別在患者入院5 min、入院1 h、照顧者離開時、戶外活動時、患者煩惱時、護士值班時6個關鍵環節對患者走失風險重點把控。(4)錄制視頻、音頻資料對走失高危患者每日進行安全宣教。記錄所有走失患者的返院時間，并對所有走失患者的家屬發放焦慮自評量表。

1.2.1.3精準服務項目三：“舒心食飲，你我同行” 干預措施：(1)設計《住院患者愛心膳食需求卡》，對研究對象進行飲食需求的評估。(2)營養科根據評估表制定營養方案，餐飲科嚴格按照營養方案進行配餐，每日按時為患者發放配餐。(3)科室建立專線配置的整體廚房，為患者提供24h的熱飯、榨汁等服務。(4)營養師指導家屬為吞咽功能障礙的患者配置符合規范的流質飲食，滿足鼻飼患者及時配餐的需求。(5)每周進行飲食健康教育小講課一次，促進患者建立良好的飲食習慣。

1.2.2對照組 實施常規的護理服務，按照優質護理服務的標準和護理質量標準落實各項護理工作，滿足患者的生理、心理需求。

1.2.3質量控制 對研究參與人員進行嚴格培訓，包括項目實施方法、結果評價等均實施培訓考核制度，健康教育講課由具有講師資格的人員完成。遵循倫理原則，在干預結束后對對照組患者同樣實施精準護理服務。

1.3評價指標 分別從5個方面進行效果的觀察：(1)負性情緒(焦慮、抑郁)的發生率。(2)高危患者走失發生率、走失患者返回率、家屬焦慮情況。(3)合理膳食依從性、膳食服務滿意率。(4)住院患者忠誠客戶人數。(5)護理滿意度：內容包括人員素質(總分30分)、服務態度(總分30分)、服務項目(總分40分)。

2 結果

2.1兩組患者焦慮、抑郁得分情況比較 見表2。

表2 兩組患者焦慮、抑郁得分情況比較 分

2.2兩組患者走失情況比較 見表3。

表3 兩組患者走失情況比較 例(%)

2.3兩組患者飲食情況比較 見表4。

表4 兩組患者飲食情況比較 例(%)

2.4兩組患者住院期間總體滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者滿意度情況比較 分

注：*兩組比較P<0.05。

3 討論

2015年1月20日，美國總統奧巴馬在國情咨文中宣布推出精準醫療計劃，他將“精準醫療”定義為“要在正確的時間，給正確的患者以正確的治療，而且要次次如此”[3]。所謂“三分治療，七分護理”，護理與醫療是密不可分的有機結合體[4]，精準醫療的有效實施離不開精準的護理服務，病人各項醫療措施的實施也將最終通過護理服務而貫徹落實。護理服務的質量直接關系到患者接受醫療服務的質量和安全，也與人民群眾的健康和生命息息相關[5]。精準服務堅持以需求為導向的原則，深入分析患者服務需求，明確患者在服務中的共性與個性問題，通過問題分析，個性定制，提高護理服務工作的有效性和針對性。精準服務關鍵在于“精準”，要在關鍵環節上的具體措施中落實精準、在高質高效中達到精準。有研究[6]顯示，如果服務者能夠準確評估患者需求和期望，就能獲得較高的患者滿意度。我科在踐行精準護理服務的過程中，已初具成效，目前所開展的3個項目，有針對性地解決了老年患者住院期間的實際問題，精確地滿足患者的需求。

3.1精準服務有利于維持及促進老年慢病患者心理健康 老年患者的心理問題日益突出，有研究[7]表明，上海60歲以上人口中70%有心理問題，27%有明顯心理問題。這些心理健康問題若不能及時進行疏導和糾正，很可能加重原有的基礎疾病，患者甚至出現自殺傾向。國外有研究[8]顯示，較為嚴重的抑郁癥狀會加速老年人日常活動能力的降低，會降低其他疾病的治愈性和增加死亡的可能性。老年人在得到社會物質援助的同時，需要更多的心理和精神關注。本研究所采取的系列心理健康維護服務措施，有助于幫助老年住院患者釋放負性情緒，促進和維護心理舒適。通過全面評估患者需求，了解患者對護理服務需求現狀及開展精準護理服務與傳統的護理服務比較發現，“關愛老人，從心開始”精準服務項目可有效減少負性情緒患者，通過干預，觀察組負性情緒發生率較干預前顯著下降，且低于同期對照組患者。

3.2精準服務提高患者走失的安全系數 我國調查[9]顯示每年走失的老年人不低于30萬例，有研究[10]顯示，阿爾茨海默病患者走失后發生死亡的概率為21%，走失高危患者及家屬常存在恐懼、焦慮心理，患者因害怕走丟而不敢外出活動，家屬、陪護者因擔憂患者出現走失增加心理壓力。高危患者一旦走失對患者和家庭帶來不幸，對其生命安全構成嚴重威脅，走失的不良后果，主要包括跌倒、車禍、受傷、病情加重甚至死亡等，引發醫療糾紛，給醫院和社會造成嚴重的不良影響，增加護理人員的工作負擔，并消耗大量的人力、物力、財力和時間。本項目開展“您的行蹤，在我心中”精準服務，通過觀察20 min內、41～60 min及60 min以上，觀察組走失患者返回率明顯高于對照組；家屬焦慮得分明顯低于對照組，患者走失的安全系數提高。

3.3精準服務改善患者營養狀況 有研究[11]顯示，老年住院患者營養不良率為13.5%～16.5%。長期鼻飼患者往往需要每隔2～4 h進食一次，食堂不能滿足患者定時進餐的需求，家屬送飯增加了家庭照顧負擔，長期鼻飼患者對于及時配餐的需求率高，配餐時間過久影響食物的質量，增加了營養不良的風險，營養不良會產生各種不良后果，如住院死亡率增高、住院時間延長、住院醫療費用增加等，因此改善老年住院患者的飲食和配餐條件，增強營養狀況對于促進其疾病的康復有著至關重要的意義，是護理服務工作中需要高度重視的問題。經調查，我院老年住院患者對膳食服務不滿意率達到15%，因食堂工作人員有限，不能做到一對一的服務，而護士24 h與患者接觸，可迅速及時地收集患者對于飲食服務的需求，護理人員作為患者與食堂溝通的中間媒介，可以發揮橋梁作用將患者的意見與建議及時反饋給食堂，根據患者對于飲食的需求調整和改進食堂配餐，提高患者對醫院飲食和鼻飼配餐的滿意度。如何改進服務方式，滿足長期鼻飼患者對于及時配餐的需求，減少患者的抱怨，減輕家屬的照顧負擔是優質護理服務工作中迫切需要解決的問題。“舒心食飲，你我同行”精準服務項目的開展提高了患者對于飲食服務的滿意度，使合理膳食的執行率達到91.26%。

3.4本研究存在的不足及建議 本研究的項目開展僅在小范圍內進行，且應用時間短，對于結論的推廣具有局限性。建議今后在更大范圍內推廣精準服務實施方案，并將方案更加細致和流程化，嚴格進行各項質量控制，以便于更加深入地推行優質護理服務工程，提高護理質量，更精準地滿足患者的需求。

綜上所述，本研究通過3項精準護理服務舉措的實施，較為明確地提高了老年慢病患者心理健康狀況，降低了負性情緒發生率，提高了老年走失患者的安全系數，且明顯改善了患者住院期間的就醫體驗，提高了滿意度，在一定程度上提高了護理服務質量，促進了優質護理服務示范工程的深入開展。今后需在此基礎上，將研究方案更加細化和流程化，踐行精準護理的服務理念，動態評估患者的需求，并能更深入、廣泛地開展研究，切實解決患者的實際問題，滿足老年患者更多需求。

[1] 國家衛計委.關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知[EB/OL].[2016-04-26]http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s7846/201604/ede9ab7526aa4222a56c7b906ae334af.shtml.

[2] 國家衛計委.2016年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案[EB/OL].[2016-05-14].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201604/d5a76213b7904bb380f1441fb8ff8981.shtml.

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R471，R473.59

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.015

2017-02-16)

湖北省教育廳科學研究計劃項目(編號：B2016501) ；太和醫院2013年度院級基金項目(編號：2013HLXM01)

陳芳(1972-)，女，本科，主任護師，副教授，護士長，從事臨床護理研究及教學工作

李龍倜，E-mail：Lilongtithh@sina.com