飲食管理在食管癌患者出院后的應用

徐敏 黃潤 張儀芝

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科，上海 200092)

·延續護理·

飲食管理在食管癌患者出院后的應用

徐敏 黃潤 張儀芝

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科，上海 200092)

目的探討飲食管理在食管癌患者出院后的應用效果。方法選取2015年12月-2016年9月在我院心胸外科成功完成食管癌根治手術的患者94例為研究對象。按出院時間先后分為對照組和觀察組。對照組45例，在術后對患者采用常規飲食宣教。觀察組49例，在對患者進行常規飲食宣教的基礎上，通過發放飲食指導單對患者及照護者落實宣教。出院后，每周對患者進行電話隨訪，對飲食過程中遇到的問題，進行針對性的解答及指導。一月門診復診時，采用主觀全面評價方法(SGA)對患者進行營養狀況評估，觀察兩組術后飲食遵從性、吻合口狹窄發生率、因營養不良導致的再入院率。結果觀察組患者出院時飲食相關知識知曉情況，營養狀況，出院后一月內飲食遵從性均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論對食管癌患者出院后進行飲食管理，可提升患者及照護者飲食相關知識知曉情況、改善患者營養狀況，提高術后飲食的遵從性，有效促進患者術后的康復，提高食管癌患者術后生存質量。

飲食管理； 食管癌； 術后康復

Dietary management； Esophageal cancer； Postoperative rehabilitation

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，在我國，食管的發病率、死亡率均居世界首位。手術是食管癌首選的治療方法[1]，但術后，患者的營養狀況卻不容樂觀。據調查，食管癌患者術后營養不良發生率高達40%～80%[2]。主要由于食管癌患者術后需經歷較長的飲食過渡期。在出院后，患者在恢復的過程中就如何飲食，會遇到各種各樣的問題，其需求在某種程度上難以在第一時間得到滿足[3-4]。同時由于患者消化道解剖結構的改變，對術后的飲食產生了不同程度的影響，進而易導致并加重營養不良。本研究通過飲食管理的方式，對食管癌患者出院后的康復情況進行護理干預，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月-2016年9月在我院心胸外科成功完成食管癌根治手術的患者94例。其中男性73例(77.66%),女性21例(22.34%),年齡45～76歲，平均年齡(56.5±11.3)歲。納入標準：(1)年齡小于80周歲。(2)食管癌中期，接受食管癌根治術。排除標準：(1)有糖尿病史、甲亢、慢性消化道疾病的患者。(2)合并腫瘤或其他臟器重大疾病以及依從性差的患者。(3)出院時，重度營養不良(SGA-C)患者。按出院時間先后分為對照組和觀察組。對照組45例，觀察組49例。其中，食管上段癌31例；食管中段癌27例；食管下段癌36例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、家庭人均收入、病變部位、術前體重、出院時營養狀況等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。照護者納入標準：(1)患者配偶、子女、兄弟(姐妹)或保姆。(2)負責患者術后居家飲食。(3)知情同意，并自愿參加本研究。排除標準：存在語言功能障礙的照護者。兩組照護者在性別、年齡、文化程度、與患者關系等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。本研究通過上海市新華醫院倫理審核，在研究開展前將研究相關內容告知患者及家屬，患者在出院前均簽署食管癌術后飲食管理知情同意書。在出院時，由責任護士與患者及家屬，確定照護者信息，核對聯系方式，合理安排電話回訪時間。

表1 食管癌手術患者一般資料 例(%)

表2 照護者一般資料

1.2方法 對照組在術后采用常規飲食宣教，在患者術后由禁食轉至初次飲水當天(約術后第7天)，對患者就每日飲食、飲水的內容、量、頻次，溫度等注意事項進行宣教，并指導第一次飲水，觀察其不良反應，如嗆咳等。觀察組在常規飲食宣教的基礎上，在術后即向患者及照護者發放飲食指導單并進行逐項解釋。內容包括術后時間、飲食類型、飲食內容、飲食量、頻次、注意事項等。同時，將在整個飲食過程中常見的不適癥狀及原因預先告知，并教會其處理方法。兩組患者與照護者在出院時填寫《飲食相關知識知曉情況調查表》；出院后，每周對患者進行電話隨訪，對飲食過程中遇到的問題，進行針對性的解答及指導。一月門診復診時，采用主觀全面評價方法(SGA)對患者進行營養狀況評估。

1.2.1飲食管理方案的制定 由病區高職稱護士、護士長及心胸外科副主任醫師根據專科特點經討論、修改而制定。該方案初步制定后請相關護理、醫療專家討論、提出意見和建議后，進一步修訂、完善，并進行預實驗后最終確定，符合食管病患疾病特點。

1.2.2人員培訓 選取科室內專科知識扎實，經驗豐富，溝通能力強的護師及以上職稱的護士，由護士長、副主任醫師進行的相關知識培訓，通過統一考核后方可落實相關指導。

1.3觀察指標

1.3.1采用飲食相關知識知曉情況調查表，進行問卷調查 出院時由責任護士發放《飲食相關知識知曉情況調查表》，由患者和照護者共同完成，并當場回收。飲食知識知曉情況調查內容包括：(1)禁食時間及要求。(2)自我照顧的方法。(3)進食時間及方式。(4)飲食過渡的程序(禁食、流質、半流質、普通飲食過渡的進程)。(5)手術后的康復知識及飲食習慣，等術后宣教內容。共計5部分，答案分為掌握、了解、不知曉3個選項。共發放調查表94份，回收94份，回收率100%。

1.3.2主觀全面評價方法(SGA) 出院后1月門診復診時，采用主觀全面評價方法(SGA)進行營養狀況評估。SGA包括兩個方面，共8項內容，病史方面包括體重改變、飲食狀況、胃腸道癥狀、活動能力、應激反應，體格檢查方面包括皮下脂肪厚度和肌肉的測量、水腫情況的檢查。分別給予1～3分,得分為8～2分為營養狀況好(SGA-A)、得分為13～17分為輕-中度營養不良(SGA-B)、得分為18～24分為重度營養不良(SGA-C)。

1.3.3在1月后復查時，通過質性訪談形式，收集兩組患者術后飲食遵從性、吻合口狹窄發生率、因營養不良導致的再入院率等信息。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件建立數據庫，數據以例數、百分比形式呈現。運用Pearsonχ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者食管癌術后飲食相關知識知曉情況比較 見表3。

表3 兩組患者食管癌術后飲食相關知識知曉情況比較 例(%)

2.2兩組患者主觀全面評價方法(SGA)測評結果 見表4。

表4 兩組患者主觀全面評價方法(SGA)測評結果 例(%)

2.3術后飲食遵從性、吻合口狹窄發生率、因營養不良導致的再入院率 見表5。

表5 術后飲食遵從性、吻合口狹窄發生率、因營養不良導致的再入院率 例(%)

3 討論

3.1食管癌患者飲食管理過程中的注意事項 (1)遵循少食多餐的原則，進食高蛋白易消化食物。(2)飲食需逐漸過渡，從流質飲食、半流質、軟食逐漸過渡到正常飲食,細嚼慢咽,忌暴飲暴食,嚴禁煙酒。(3)合理搭配營養，針對食管癌術后患者存在吞咽困難，食欲下降[5]等癥狀，適當增加食物中蛋白質、熱量的比例。(4)在患者胃腸功能還未完全恢復的情況下，應根據其病情控制食量，少食多餐，并逐漸增加攝食量，保障食物有效吸收，避免出現嗆咳、腹脹等不適。

3.2飲食管理可提高患者及照護者飲食相關知識的知曉情況 在食管術后，由于經歷了漫長的禁食過程，飲食的恢復成了患者和家屬最為關注的問題。目前國內食管癌術后患者飲食干預大多只限于患者住院期間，然而食管癌術后出院患者仍處于疾病恢復期，延續性飲食護理干預對患者的順利康復和生存質量的提高至關重要。任暉等[6]指出消化道癌手術出院患者出現問題最多的階段是出院后1～3周，此階段也是護士電話隨訪進行飲食健康指導，幫助患者完成從醫院到家庭轉變的關鍵時期[7]。本研究應用飲食管理，對食管癌患者術后的恢復期中的每一個階段的飲食類型、內容、量、頻次及注意事項均進行了羅列，方便患者記憶及對照。同時在出院時，不僅向患者進行宣教，還將照護者一起納入宣教范圍內，進行相關知識的指導。由于食管癌術后患者仍屬于恢復期，其自理能力受到了一定程度的限制。所以照護者在術后的飲食護理中擔任了重要的角色。但是多數照護者缺乏相關專業知識，對食管癌術后的病人的飲食要求、注意事項不甚了解，為出院后的護理造成了一定的難度[8]。而且在醫護人員的健康宣教中，以往只是針對患者進行，缺乏對照護者相關知識的宣教。本研究通過對患者以及照護者共同進行飲食指導，提高了患者及照護者對飲食相關知識的知曉率，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3.3飲食管理能夠對食管癌患者康復期進行正確營養理念的灌輸 通過與病患及照護者的交流，筆者了解到，在病患群體中有很多不科學的觀念根深地固。如在人們的傳統觀念中，認為腫瘤患者不應攝入正常的營養物質，恐懼這些營養物質會促進腫瘤的生長[2]。所以，在術后有一部分的照護者不敢給予患者足夠的營養支持。但是在2009年，Aspen發布腫瘤患者營養支持治療的新指南中就已經指出：無證據表明營養支持會促進腫瘤生長。即對營養不良的腫瘤患者進行營養支持，不會促進腫瘤生長。相反，通過營養支持可以增強免疫功能，使患者在對抗腫瘤治療中獲益[2]。因此護理人員通過同時對患者與照護者的宣教，在飲食觀點上將醫護人員、患者及照護者三方達成一致。在出院后通過電話回訪的方式，了解患者的營養狀況及飲食情況，對不正確的飲食行為和觀念進行及時地糾正，督促其按照正確的飲食流程進行營養恢復，消除患者及家屬對營養支持的疑慮。同時，患者的飲食進度可參照飲食方案中的要求循序漸進，解決了患者及照護者的困惑，使術后的飲食變得有據可循。從而有效地改善了患者術后的營養狀況。由表4可以看出，術后1月，觀察組患者的營養狀況優于對照組。其中，觀察組有兩例患者SGA測評結果為SGA-C，1例為因吻合口狹窄，無法進食，后行食管擴張術緩解。另1例為老年男性，較為固執，因不遵從飲食指導，堅持己見，長期進食流質、半流質食品，忌各類雞、鴨、肉類食品。在出院后1月門診復診時，長時間站立困難。在醫護人員及家屬的勸阻下，改變飲食觀念，按飲食管理，進行飲食康復，出院后3月SGA測評結果為SGA-B。

3.4飲食管理能有效提高食管癌術后飲食的遵從性 食管癌后患者面臨的主要問題就是飲食問題，外科手術雖然切除了阻礙食管正常通道的腫瘤，由于食管癌手術涉及胸腹及頸部多個臟器且術式多樣化，從根本上改變了患者機體上的感覺，如過飽、饑餓、吞咽、味覺，給患者帶來進食上的困難，使以前已經習慣的進食方式變得陌生[9]。常常導致患者出現生理、心理(悲觀、抑郁、恐懼)障礙及營養紊亂[10]。通過回訪了解到，很多患者在出院后，因害怕吻合口疼痛、破損，擔心吞咽困難而不遵守飲食指導，致使術后很長一段時間進食流質或半流質，錯過了食管擴張的黃金時期(術后第13～30d)[11]，吻合口得不到食物的機械性擴張而逐漸狹窄[12]，導致甚至加重營養不良。還有一部分患者術后過早進食、暴飲暴食或進食帶骨刺的肉類、花生、豆類等,導致吻合口瘺[13]。分析原因，主要還是缺乏專業人員的飲食指導。本研究通過電話回訪的方式對患者出院后的飲食進行干預，通過不斷的督促、反饋，對患者的飲食情況進行監控，幫助患者順利的進行飲食過渡，對出現的問題及時處理，大大提高了患者術后飲食的遵從性。減少了吻合口狹窄及因營養不良導致再入院的例數。

綜上所述，術后的營養狀況一直是評價癌癥患者術后生活質量的一項有力的指標，對食管癌患者而言，手術僅僅是治療在過程中的一個起點。如何在此之后快速有效的恢復，幫助食管癌患者改善術后營養狀況及生活質量，是我們醫護人員需要共同探討的話題。飲食管理在這一切入點上，起到了很好的指導作用。幫助患者及照護者樹立正確的飲食觀念，在飲食過渡的各個階段，給予正確、及時的指引，幫助患者建立良好的有利于機體康復的飲食習慣，降低患者術后飲食并發癥的發生率。有效促進患者術后的康復，提高食管癌患者術后生存質量。

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R473.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.029

2017-07-20)

上海交通大學醫學院附屬新華醫院科技基金項目(編號：14YJ28)

徐敏(1983-)，女，本科，主管護師，護士長，從事心胸外科護理及管理工作

黃潤，E-mail：huangrun@xinhuamed.com.cn