針刺肌筋膜觸發點、經絡穴位聯合推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

陳述芳 王開強 黃強民 陳友根

(上海市奉賢區中醫醫院針灸推拿科，上海 201499)

針刺肌筋膜觸發點、經絡穴位聯合推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

陳述芳 王開強 黃強民 陳友根

(上海市奉賢區中醫醫院針灸推拿科，上海 201499)

目的觀察針刺肌筋膜觸發點、經絡穴位聯合推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法將60例腰椎間盤突出癥患者隨機分為2組，對照組30例采用針刺聯合推拿治療,治療組30例在對照組治療基礎上針刺肌筋膜觸發點，2組均隔日治療1次，連續10次為1個療程，共治療2個療程。比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)、日本骨科學會評估治療分數(JOA)，并統計療效。結果治療組總有效率96.67%，對照組總有效率80.00%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組治療后VAS評分降低，JOA評分升高(P<0.05)；治療組治療后VAS評分低于對照組(P<0.05)，JOA評分高于對照組(P<0.05)。結論針刺肌筋膜觸發點、經絡穴位聯合推拿治療腰椎間盤突出癥療效確切，可有效改善疼痛及功能障礙，值得進一步研究和推廣運用。

腰椎；椎間盤移位；針刺療法

腰椎間盤突出癥是指由于腰椎間盤退變、損傷、髓核突出刺激、壓迫神經根或馬尾神經，而出現以腰腿痛為主癥的一系列臨床癥狀和體征，是臨床常見病。據臨床流行病學調查，45～65歲是腰椎間盤突出癥的發病高峰期[1]，我國腰腿痛患者發病率在11.5%～13.6%之間，而腰椎間盤突出癥占腰腿痛人群的10%～15%[2]，本病發病率有逐年上升趨勢。腰椎間盤突出癥嚴重影響了患者的生活質量，而目前治療腰椎間盤突出癥的方法多種多樣，臨床療效卻參差不齊。因此，探求一種更安全、有效、便捷、創傷性小的治療方案，顯得尤為迫切。2016-01—2017-03，我們采用針刺肌筋膜觸發點、經絡穴位配合推拿治療腰椎間盤突出癥30例，并與常規針刺聯合推拿治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院針灸推拿科門診治療的腰椎間盤突出癥患者,隨機分為2組。治療組30例，男18例,女12例；年齡30～59歲，平均(48±2.58)歲；病程6個月～3年，平均(1.8±0.64)年。對照組30例，男20例,女10例；年齡32～60歲，平均(46±3.32)歲；病程3個月～3年，平均(1.6±0.78)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《臨床診療指南：骨科分冊》中腰椎間盤突出癥診斷標準[3]。①既往史：慢性腰部疼痛史；②癥狀特點：腰痛或下肢放射性疼痛，沿腰骶神經根區域分布，腿痛大于腰痛，腹壓增加、前屈彎腰等可加重以上癥狀，平躺時緩解；③體征特點：腰椎運動范圍受限，采取保護性體位，以前屈后伸運動受限明顯，腰椎不能向受壓的方向側彎；④體格檢查：股神經牽拉試驗陽性、直腿抬高試驗或加強試驗陽性、膝跳反射或腱反射減弱；⑤神經分布區域神經障礙體征：沿著腰骶神經根分布的下肢皮膚感覺異常，下肢肌力可減弱，甚至肌萎縮，膝跳反射、腱反射改變；⑥影像學檢查：MRI或CT可見椎間盤突出的部位、程度、椎管受壓程度、椎間孔狹窄程度及椎管內韌帶等情況。

1.2.2 中醫辨證分型標準 參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》中關于腰椎間盤突出癥的中醫辨證分型，分為以下幾類[4]：①血瘀型：有外傷史，腰部疼痛，痛有定處，夜間尤重，疼痛如針刺，痛處拒按，重則因痛劇而不能轉側，舌質黯紫，有瘀斑，脈弦澀。②寒濕型：有感受風寒濕邪史，或久居濕地，風寒濕邪侵襲人體腰部，腰部呈現重著冷痛甚至如坐水中，遇寒、陰雨天時加重，得熱痛減，腰部僵滯，伴腰膝發涼，舌質白膩，脈濡緩或沉緊。③腎虛型：常年勞累過度或房事不節或年邁體衰，腰部痠痛，勞累后疼痛加重，休息后減輕，腰膝乏力。腎陰虛者，面色潮紅，手足心熱，咽干口渴，失眠多夢，舌紅少苔，耳鳴頭暈，男性精少，脈細數；腎陽虛者，四肢不溫，畏寒怕冷，男性陽萎不舉，女性性冷淡，不孕不育，舌淡，苔薄白，脈沉細弱。

1.2.3 納入標準 ①符合上述腰椎間盤突出癥診斷標準；②年齡在20～65歲之間(包括20歲和65歲)，能接受針刺治療者；③抗鏈球菌溶血素“O”、類風濕因子、紅細胞沉降率及C反應蛋白均正常。

1.2.4 排除標準 ①不符合腰椎間盤突出癥診斷標準者；②排除腰椎間盤髓核突出壓迫脊髓及馬尾神經，導致嚴重的神經功能障礙，腰椎間盤突出物鈣化、腰椎椎管狹窄等具備手術指征者；③合并有以下疾病患者：有明顯急性外傷史而造成椎板損傷、韌帶斷裂、血管神經損傷、骨腫瘤、骨結核、椎體滑脫、強直性脊柱炎、嚴重骨質疏松以及非特異性炎癥患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用針刺聯合推拿治療。

1.3.1.1 針刺療法 選穴原則：①鄰近選穴，循經選穴。病痛在哪一條經絡上，就取相應經脈上的穴位，根據腰椎間盤突出癥壓迫特點，按照經絡辨證以足太陽膀胱經、足少陽膽經、督脈上的腧穴為主。腰部主穴取腰椎病變相應節段的夾脊穴、腎俞、大腸俞、腰陽關；足太陽膀胱經型，選取患側環跳、陽陵泉、秩邊、承扶、殷門、委中、承山、昆侖；足少陽膽經型，選取環跳、陽陵泉、風市、膝陽關、陽輔、懸鐘、足臨泣。②根據中醫辨證論治選穴。寒濕型加大椎、足三里、陰陵泉、三陰交溫陽散寒；血瘀型加合谷、膈俞、太沖活血化瘀；腎虛型加命門、太溪、復溜、三陰交。操作：穴位進行常規消毒，腰部和下肢腧穴選取0.30 mm×40 mm針灸針，臀部腧穴選取0.30 mm×75 mm針灸針，針刺所取經絡穴位處，用毫針進行捻轉提插，寒濕腰痛、瘀血腰痛均用瀉法，腎虛腰痛用補法。以患者出現痠、脹、麻或沉重感得氣為度，以患者出現腰腿部沿足太陽經、足少陽經向下放射感為佳。得氣后留針30 min，起針后休息片刻予推拿手法治療。

1.3.1.2 推拿療法 包括循經按揉法、拔伸推壓法、腰部斜扳復位法、理筋整復法，操作如下：①循經按揉法：患者取俯臥位，術者先在患者兩側膀胱經及臀部、下肢后外側進行扌袞法、揉法5～7 min；②拔伸推壓法：術者用雙手掌沿患者的腰椎到骶椎行從上到下疊按，反復2～3遍，接著術者用肘尖點壓患者腰陽關、腎俞、居髎、環跳、承扶、委中及阿是穴，在助手配合下進行拔伸牽引2～3次；③腰部斜扳復位法：患者側臥，術者用腰部斜扳法，左右各1次，然后再仰臥，術者將患者強制直腿抬高牽拉坐骨神經和腘神經；④理筋整復法：最后術者用拍法、揉按法將患者腰部及坐骨神經分布區施術2～3 min，然后擦熱腰背部督脈及膀胱經，以透熱為度。

1.3.2 治療組 在對照組針刺及推拿治療基礎上聯合針刺肌筋膜觸發點。選穴原則：①肌筋膜觸發點或其上下左右附近取穴：尋找腰部條索狀物、硬結處，觸發點選取髂腰肌觸發點、腰方肌觸發點，髂腰肌起于椎體的側面及橫突，經腹股溝深處而止于股骨小轉子，其觸發點在靠近髂前上棘和腹股溝韌帶的下方、股骨頭偏前下方，其牽涉痛一般集中在大腿上部的中間處可向其周圍彌散痛；腰方肌起于第12肋骨下緣內側和腰椎(L)1～4橫突，止于髂嵴上緣，腰方肌淺層觸發點囑患者側臥，在腰髂肋肌外側緣進針，深層觸發點囑患者俯臥，在L5和骶椎(S)1及髂嵴后三邊凹內進針。以上均在肌筋膜觸發點及附近取穴。②循肌筋膜觸發點牽涉痛取穴：按照牽涉痛所牽涉的位置進行選穴。根據腰椎間盤突出癥壓迫特點，肌筋膜觸發點的分布特點如下：①壓迫硬膜囊：常有臀大肌、臀中肌、梨狀肌，以及上部腘繩肌的活化觸發點；②壓迫神經根：常有臀小肌、臀中肌、闊筋膜張肌、股外側肌和脛骨前肌上，特別是臀小肌，其牽涉痛沿著大腿外側分布，直到外踝[5]。配穴選取方法同對照組。操作：肌筋膜觸發點和腧穴常規消毒，穴位針刺治療方法同對照組，肌筋膜觸發點針刺法如下：腰部肌筋膜觸發點選取0.30 mm×40 mm,臀部肌筋膜觸發點選取0.30 mm×75 mm的針灸針，針刺所取肌筋膜觸發點處，用毫針分層次提插，將針尖向不同方向尋找肌筋膜觸發點，當穴位扎入達到肌筋膜觸發點時，患者會出現痠、脹、麻或沉重感，同時該肌肉產生抽搐顫動及牽涉痛，1次針刺的劑量以肌肉抽搐顫動消失為準。針刺肌筋膜觸發點與經絡穴位留針30 min，起針后配合推拿手法治療，推拿手法同對照組。

1.3.3 療程 2組均隔日治療1次，10次為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛程度 2組治療前后采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)對患者的疼痛程度進行評價，首先在紙上畫出長10 cm的橫線，橫線的左端標注0，表示無痛，右端標注為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。然后讓患者根據自我感覺在橫線上畫出記號來表示疼痛程度。無痛：0分；輕度疼痛(1～3分)：輕微疼痛，患者能忍受；中度疼痛(4～6分)：患者有明顯疼痛并影響睡眠，但尚可忍受；重度疼痛(7～10分)：患者有較為強烈的疼痛，疼痛難以忍受[6]。

1.4.2 腰椎功能 比較2組治療前后日本骨科學會評估治療分數(JOA)[7]。JOA評分包括：主觀癥狀3項[下腰背疼痛、腿痛兼(或)麻刺痛、步態]、臨床體征3項(直腿抬高試驗包括加強試驗、感覺障礙、運動障礙)、日常活動受限度7項(平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、舉重物、行走)，膀胱功能1項。總評分最低為0分，最高分為29分，分數越低表明功能障礙越明顯，分數越高表明病情越輕。

1.5 療效標準 結合JOA評分及《中醫病證診斷療效標準》[4]制訂療效評定標準。治愈：JOA改善率≥95%，腰腿痛明顯消失，直腿抬高試驗≥70 °，能恢復日常工作和生活；顯效：60%≤JOA改善率<95%，腰腿痛基本消失，直腿抬高試驗≥50 °，一般腰部功能尚可，不影響日常工作和生活；好轉：25%≤JOA改善率<60%，腰腿痛癥狀減輕，腰部活動功能得以改善，日常工作和生活有一定影響；無效：JOA改善率<25%，癥狀、體征無改善。JOA改善率=[(治療后分數-治療前分數)/治療前分數]×100%。

2 結 果

2.1 2組治療前后VAS、JOA評分比較 見表1。

表1 2組治療前后VAS、JOA評分比較 分

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后VAS評分降低，JOA評分升高，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組治療后VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是指由于腰椎間盤退行性變、纖維環損傷或破損、髓核突出刺激壓迫神經根或馬尾神經，而出現以腰腿痛為主癥的一系列臨床癥狀和體征。臨床常見腰痛伴有下肢放射痛、下肢麻木與感覺異常，腹部壓力增加時，椎管內壓力增大而致疼痛加重，當出現馬尾神經損傷時還會有陰部感覺異常或麻木不仁、二便排出無力或失禁、性功能障礙等，甚至雙下肢不完全性癱瘓，本病具有發病率高、致殘率高的特點，嚴重影響患者的生活質量[8]。腰椎間盤突出癥發病機制主要為：①腰椎退行性變：椎間盤早期退變的病理特點主要表現為椎間盤出現裂隙，髓核含水量降低、凝膠樣髓核變干燥、髓核與纖維環邊界模糊、纖維環板層粗糙、進行性纖維化和出現裂隙，使椎間盤出現進行性纖維化和正常組織結構的丟失[9]；②自身免疫：椎管內炎癥反應的主要原因是髓核中的隔絕抗原與機體免疫系統接觸引起的自身免疫反應，椎間盤髓核組織作為自身抗原引發自身免疫反應,自身免疫反應導致脫髓鞘的神經纖維出現大量的巨噬細胞,其分泌的炎性物質活化(如腫瘤細胞壞死因子、白細胞介素1、環氧合酶-2等炎性物質的活化)，進而介導自體免疫反應,最終引起椎間盤和神經根的損傷[10-11]。中醫很早就有腰椎間盤突出癥的論述，其認識同現代醫學對腰椎間盤突出癥的認識有相似性。

中醫將腰椎間盤突出癥歸屬于“痹證”“腰痛”“腰脊痛”范疇，《素問·脈要精微論》曰：“腰者，腎之府，搖轉不能，腎將憊矣。”中醫學認為，腎虛腰痛是腰椎間盤突出癥發病的根本原因，腰為腎之府，腎主骨，若腎精不足，骨髓空虛，便會出現腰膝痠軟、腿腳乏力等癥，這與腰椎間盤突出壓迫神經根，出現下肢放射痛伴肌力減弱有相似之處。《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”可見風、寒、濕邪留注肌肉、筋骨、關節，肢體筋脈拘急、失養為本病的基本病機。楊雨果[12]認為腰椎間盤突出是因“百病多因痰作祟”理論及“因痰致瘀、痰瘀互結”，脾腎虧虛，運化失職導致津液代謝失常，痰瘀互結，導致經脈阻塞不通而產生腰痛或肢節拘急不舒等癥。《景岳全書·腰痛》提到：“跌仆傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也。”可見，外傷、扭挫傷、勞損等可導致瘀血阻滯筋脈，腰部筋脈損傷，從而發生腰痛。由此，腰椎間盤突出癥的病因病機可總結為：年邁腎虛、督脈失養為本，氣滯血瘀、痰瘀互結為標，感受風寒濕邪為外邪，勞損或跌仆損傷為誘因，最終導致本病的發生。針刺根據經絡鄰近取穴和遠道取穴，選用夾脊穴、腎俞、大腸俞、環跳、陽陵泉、昆侖、委中等穴位，再結合中醫辨證施治，共同起到通經止痛、活血化瘀、補益肝腎之功。

疼痛是腰椎間盤突出癥最主要、最突出的癥狀，患者往往因疼痛而來就診。正常情況下，骨骼肌因為慢性勞損或損傷而逐漸形成潛在的觸發點，失活狀態下的肌筋膜觸發點并不會引起疼痛或者僅有輕微疼痛，但在某些致病因素影響下，可被激活為活動性肌筋膜觸發點。在治療腰椎間盤突出癥時需要注意腰腿部活化性肌筋膜觸發點，針對骨骼肌活化觸發點的治療是提高治療療效的關鍵[13]。現代臨床觀察和基礎實驗研究結果一致證明了骨骼肌纖維上有疼痛觸發點的存在，骨骼肌在疼痛觸發點的影響下，發生功能失調而導致一系列以疼痛為主的綜合征的發生[5]。黃強民等[14]認為，觸發點可引起肌肉緊張帶形成，持續的緊張引起肌肉痙攣缺血，導致關節周圍肌肉群的力學失衡，從而導致脊柱退行性變和脊柱穩定失衡和繼發性觸發點(包括潛在性肌筋膜觸發點)的產生，造成脊柱穩定失控和肢體力偶不平衡。

腰椎間盤突出癥的患者，如突出刺激的是硬膜囊，常合并臀大肌、臀中肌、梨狀肌及上部腘繩肌的活化觸發點，這一觸發點的分布與傳統經絡的膀胱經分布一致；如突出椎間盤壓迫的是神經根，所涉及到的骨骼肌活化觸發點常在臀小肌、臀中肌、闊筋膜張肌、股外側肌、脛骨前肌上，特別是臀小肌，其牽涉痛常沿大腿外側分布，直至外踝條索狀物、硬結處及阿是穴，這一觸發點的分布與傳統經絡的膽經分布一致。故腰椎間盤突出癥的疼痛與肌筋膜觸發點被活化或形成繼發性疼痛觸發點有密切聯系。有學者認為，當肌筋膜觸發點出現時，脊髓節段性區域敏化，從而形成脊髓中樞過度活動的易化狀態，與此同時，肌肉軟組織的損傷使致敏物質的釋放增加，從而形成周圍敏化，外周敏化導致傷害性組織感受器的持續放電，又可導致脊髓和高級中樞功能和結構上的變化，進而造成中樞神經系統敏化[15-16]。由此可見，中樞與外周敏化相互作用，互為因果，惡性循環。所以治療上既要降低中樞敏感性，也要結合外周肌肉軟組織損傷的治療，從而直接和間接地降低中樞敏化和周圍敏化，針刺肌筋膜觸發點、經絡穴位聯合手法治療，可能是改善了周圍敏化，脊柱病因的去除使得周圍損害進一步減小。有研究認為，肌筋膜觸發點與腰椎間盤突出的發生有密切關聯，輕度的椎間盤突出壓迫后縱韌帶，刺激硬膜囊而產生觸發點，肌肉局部的敏感點是由于壓迫硬膜囊產生的，而支配硬膜囊前面的竇椎神經受到壓迫、牽涉等刺激后產生節段外牽涉痛，通過觸發點的治療可以抑制由支配硬膜囊前面的竇椎神經產生節段外的牽涉痛[14]。針刺與推拿在治療腰椎間盤突出癥方面在臨床已經被廣泛應用和推廣，在此基礎上進行肌筋膜觸發點的治療，能加強脊柱病治療的療效，以上治療結合能相得益彰。

本研究結果表明，治療組和對照組治療腰椎間盤突出癥均有一定療效，均能改善VAS及JOA評分，而治療組改善情況優于對照組。說明在常規針刺基礎上配合循經按揉法、拔伸推壓法、腰部斜扳復位法、理筋整復法等推拿手法，使得經絡郁結之氣消散，對腰椎間盤突出癥的觸發點起到良好的調節作用。而在傳統針灸取穴基礎上，增加針刺肌筋膜觸發點可對受累肌肉筋膜進行牽張，可刺激或破壞觸發點，療效更優。

隨著現代化醫學的發展，治療腰椎間盤突出癥的技術方法日益成熟，關于肌筋膜觸發點的理論逐漸豐富，越來越多的學者關注肌筋膜觸發點對軟組織肌筋膜病癥的研究，肌筋膜觸發點在治療軟組織肌肉筋膜病癥方面也取得了一定的療效，目前特別是在肌筋膜炎或肌筋膜疼痛綜合征方面研究的比較多，而在腰椎間盤突出癥的研究方面較少。此外，傳統中醫穴位治療腰椎間盤突出癥的治療體系和成果已經比較成熟，中醫經絡腧穴體系與肌筋膜觸發點在解剖位置及解剖生理、感傳現象、針刺感應等方面有很多共性的地方，但肌筋膜觸發點又有其本身的特點，通過本研究，我們總結出以下觀點：①將肌筋膜觸發點的相關理論與針灸腧穴及針灸治療學理論相結合，對完善經絡穴位體系起到重要的補充和完善作用，同時增加傳統針灸的療效；②針刺肌筋膜觸發點點、經絡穴位聯合推拿治療，可更好地松解肌肉軟組織，降低肌肉緊張帶形成及持續的緊張引起肌肉痙攣缺血，進而改善脊柱力偶的平衡；③針刺肌筋膜觸發點、經絡穴位聯合推拿治療不僅能運用到腰椎間盤突出癥臨床治療中，對脊柱、關節及軟組織損傷類疾病的療效也值得去進一步探究和探索。

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Clinicalobservationofacupunctureatmyofascialtriggerpointsandmeridianacupointsandmassageonlumbardischerniation

CHENShufang*,WANGKaiqiang,HUANGQiangmin,etal.

*DepartmentofAcupunctureandMassage,FengxianDistrictHospitalofTraditionalChiesesMedicineinShanghaiCity,Shanghai201499

ObjectiveTo observe the clinical effects of acupuncture at myofascial trigger points and meridian acupoints and massage on the treatment of lumbar disc herniation.Methods60 patients with lumbar disc herniation were randomly divided into two groups. 30 cases in control group were treated by acupuncture combined with massage, and 30 cases in treatment group were treated by acupuncture at myofascial trigger points on the basis of the control group treatment. 2 groups were treated every other day, and a treatment course was 10 times that continuously treatment for two courses. The Visual Analog Scale (VAS) scores and Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores before and after treatment were compared in two groups, and the curative effects were evaluated.ResultsThere were statistical differences on the total effective rate between the treatment group (96.67%) and the control group (80.00%,P<0.01). The VAS scores after treatment reduced in two groups, and JOA scores increased (P<0.05). The VAS scores after treatment in treatment group was lower than that in control group(P<0.05), and JOA scores was higher (P<0.05).ConclusionAcupuncture at myofascial trigger points and meridian acupoints and massage and massage has exact effects on the treatment of lumbar disc herniation, can effectively improve the pain and dysfunction, worth further study and promote the use.

Lumbar; Intervertebral disc displacement; Acupuncture therapy

R681.533

A

1002-2619(2017)09-1378-06

2017-07-12)

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.025

陳述芳(1983—)，女，主治醫師，碩士。研究方向：針刺疼痛與康復。