D-二聚體聯合肺泡血動脈氧分壓差檢測在診斷全麻術后急性肺栓塞的臨床價值

王蕾 高秋菊 劉瑞華 李雙保

D-二聚體聯合肺泡血動脈氧分壓差檢測在診斷全麻術后急性肺栓塞的臨床價值

王蕾1高秋菊1劉瑞華1李雙保2

目的探討D-二聚體聯合肺泡血動脈氧分壓差檢測在診斷全麻術后急性肺栓塞的臨床價值。方法選擇肺栓塞患者41例，并與通過肺動脈造影排除肺栓塞者40例，比較肺栓塞組與非肺栓塞組患者PA-aO2和D-二聚體水平，并分析不同PA-aO2水平和不同D-二聚體水平發生肺栓塞情況。結果肺栓塞組PA-aO2顯著高于非肺栓塞組(P<0.05)，同時D-二聚體水平顯著高于非肺栓塞組(P<0.05)，PA-aO2>50mmHg者發生肺栓塞的比率顯著高于PA-aO2<50mmHg者(P<0.05)，D-二聚體>500 ug/L者發生肺栓塞的比率顯著高于D-二聚體<500 ug/L者(P<0.05)，ROC曲線下面積達到0.8158。結論PA-aO2聯合D-二聚體診斷肺栓塞能更好的提高診斷率，尤其是對于PA-aO2高于50mmHg,同時D-二聚體超過500ug/L者，要提高臨床重視，早期診斷肺栓塞。

肺泡血動脈氧分壓差；D-二聚體；肺栓塞

全身麻醉過程中需要使用肌肉松弛劑，同時使用麻醉機或呼吸機維持患者呼吸，麻醉過程對患者呼吸循環均造影一定影響，同時術后部分患者呼吸抑制、血流粘滯度增加、應激反因導致機體高凝狀態等均是引起術后急性肺栓塞的危險因素。雖然本病發病率低，但一旦發生，其病死率極高，且臨床缺乏特異表現，患者往往急性發病，故針對本病的研究必須提高重視[1]。目前針對急性肺栓塞快速診斷尚無確切有效方法。以往研究證實肺泡血動脈氧分壓差(PA-aO2)及D-二聚體均對急性肺栓塞診斷有一定的參考意義[2]。本研究主要針對全身麻醉后患者為入組對象，探討PA-aO2和D-二聚體的檢測在全麻術后急性肺栓塞中的診斷價值，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2010年1月至2015年6月我院收治的全身麻醉后急性肺栓塞患者41例，以及臨床表現與肺栓塞相似但是排除肺栓塞者40例，所有患者均經肺動脈造影確診及排除肺栓塞，入組前均與其本人或家屬簽署知情同意書，并取得醫院倫理委員會批準，其中確診肺栓塞：男25例，女16例，年齡39-84歲，平均(53.2±8.6)歲，術后24小時內檢測血清D-二聚體水平為411-4523.8 ug/L，平均(2589.6±265.6)ug/L，檢測肺泡血動脈氧分壓差為15.2-64.6 mmHg，平均(34.3±5.6)mmHg；排除肺栓塞者：男24例，女16例，年齡38-83歲，平均(53.4±8.5)歲，術后24小時內檢測血清D-二聚體水平為408-3968.6 ug/L，平均(435.8±12.8) ug/L，檢測肺泡血動脈氧分壓差為13.9-59.8 mmHg，平均(18.6±5.1)mmHg，兩組性別、年齡、術后24小時內檢測血清D-二聚體水平及肺泡血動脈氧分壓差等差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

所有入組者均于其全身麻醉拔除氣管導管后24小時內留取相關標本送檢，其中D-二聚體測定使用免疫比濁法，并使用CA1500型(日本Sysmex公司)全自動生化檢測儀進行，送檢標本時需留取橈動脈血并在嚴密減少與空氣接觸前提下5min內進行檢測血清D-二聚體水平；PA-aO2測定使用BG10型血氣分析儀(康立公司生產)進行，D-二聚體成人正常水平為血清含量低于1mg/L，PA-aO2成人正常水平為低于2.66kPa或低于20mmhg。

三、觀察指標

比較肺栓塞組與非肺栓塞組患者PA-aO2和D-二聚體水平，分析不同PA-aO2水平發生肺栓塞情況及不同D-二聚體水平發生肺栓塞情況，得出發生肺栓塞高危風險的者PA-aO2和D-二聚體水平，繪制ROC曲線，計算特異度與敏感度。

四、統計學處理

結 果

一、肺栓塞組與非肺栓塞組患者PA-aO2和D-二聚體水平比較

肺栓塞組PA-aO2顯著高于非肺栓塞組(P<0.05)，同時D-二聚體水平顯著高于非肺栓塞組，P<0.05。(見表1)。

表1 肺栓塞組與非肺栓塞組患者PA-aO2和D-二聚體水平比較

二、不同PA-aO2水平發生肺栓塞情況比較

PA-aO2>50mmHg者發生肺栓塞的比率顯著高于PA-aO2<50mmHg者(χ2=31.427，P=0.000)。(見表2)。

表2 不同PA-aO2水平發生肺栓塞情況比較(例)

三、不同D-二聚體水平發生肺栓塞情況比較 D-二聚體>500 ug/L者發生肺栓塞的比率顯著高于D-二聚體<500 ug/L者(χ2=51.490，P=0.000)。(見表3)。

表3 不同D-二聚體水平發生肺栓塞情況比較(例)

四、D-二聚體聯合肺泡血動脈氧分壓差診斷特異度及敏感度比較 (見圖1)。

本組曲線下面積達到0.8158。

圖1 D-二聚體聯合肺泡血動脈氧分壓差診斷特異度及敏感度比較

討 論

全身麻醉最重要的影響為患者的呼吸與循環功能，而術后肺栓塞則是目前最為嚴重的呼吸系統相關并發癥。主要因全身麻醉藥物、應激反應及麻醉過程導致機體功能改變等所致的肺泡表面活性物質減少所致。當肺泡表面活性物質減少后將引起肺順應性的降低，肺通氣障礙、彌散能力降低，進而容易出現機體缺血缺氧改變，加上手術應激、術后臥床等出現血液粘滯度增加、機體高凝等而引起血栓形成，其最容易引起栓塞的部位則為肺組織。但機體發生急性肺栓塞后，將出現肺組織的無灌注狀況，進而導致低氧血癥、肺泡血動脈氧分壓差增高以及顯著的低碳酸血癥等，最主要變現則為PA-aO2的增大[3-4]。

肺泡血動脈氧分壓差的增大，是肺泡通氣量與心搏出量之間出現不協調的直接表現，也是肺組織病變嚴重程度的直接反映[5]。國外研究提示在吸入空氣的條件下，PA-aO2超過50mmHg其擬診肺栓塞的可能性超過80%[6]，本組發現肺栓塞組PA-aO2顯著高于非肺栓塞組，與以往研究相符。當發生肺栓塞時，PA-aO2顯著增大，提示肺換氣功能障礙，其升高水平越大，提示肺組織中氣體彌散能力越差，尤其急性肺栓塞時，因通氣血流比的改變，同時肺順應性降低，故PA-aO2水平明顯升高[7]。

ROC曲線下面積達到0.8158，提示使用D-二聚體診斷特異性及敏感度均較高。D-二聚體是纖維蛋白特異性降解產物，體內水平反應凝血及纖溶系統平衡。目前其水平的顯著升高被認為是肺栓塞發生發展的間接指標。有研究證實[8]，D-二聚體水平于500ug/L以內時，機體發生肺栓塞可能性低于0.05%，故幾乎可忽略。而接受全身麻醉患者，因手術、麻醉以及術后臥床等多重影響，其發生深靜脈血栓可能性顯著增加，故患者發生肺栓塞幾率明顯增高，故目前對于升高的D-二聚體水平與肺栓塞之間的相關性有一定研究，可作為反映肺栓塞嚴重程度的指標[9]，同時體內D-二聚體水平與肺栓塞發生發展及栓塞面積亦存在一定相關性。國外研究證實[10]，D-二聚體水平越高，術后患者發生肺栓塞幾率越大且一旦肺栓塞發生其梗死面積亦越大，且栓塞部位位于肺動脈主干可能性越大。本組雖未具體檢測肺栓塞面積，但發現D-二聚體>500 ug/L者其發生肺栓塞比率顯著高于D-二聚體<500 ug/L者，對于明確的急性肺栓塞患者如果D-二聚體水平低于500ug/L，我們考慮其原因可能首先時因為實驗誤差所致，或者時患者已經全身應用了抗凝藥物，還有一種可能就是檢測時其D-二聚體仍處于上升時期，但仍低于500ug/L，最后可能因為患者本身即存在有先天性或者時獲得性的纖溶異常[11]。

本研究發現，全身麻醉術后患者，如果D-二聚體與PA-aO2水平均正常，則未見發生肺栓塞者；單純D-二聚體升高，PA-aO2正常者，患者發生肺外血栓幾率增加；D-二聚體正常，PA-aO2升高，則提示患者肺組織合并相關病變，但發生肺栓塞可能性尚待進一步探討；如若兩者同時升高，在結合患者臨床表現、相關危險因素條件下，可診斷肺栓塞[12]。通過本組研究我們認為：PA-aO2聯合D-二聚體診斷全麻術后急性肺栓塞能更好的提高診斷率，尤其是對于PA-aO2高于50mmHg同時D-二聚體超過500ug/L者，要提高臨床重視，早期診斷肺栓塞。

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Clinicalvalueofpulmonaryalveolar-arterialoxygenpressureandD-dimercombineddetectionforpulmonaryembolismpatientsafteranaesthesia

WANGLei,GAOQiu-ju,LIURui-hua,LIShuang-bao

DepartmentofMedicalLaboratoryMedicine,QingdaoMunicipalHospital,Qingdao,Shandong266000,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of pulmonary alveolar-arterial oxygen pressure and D-dimer combined detection for pulmonary embolism patients after anaesthesia.MethodsThe study selected 41 cases with pulmonary embolism and 40 cases excluded pulmonary embolism by pulmonary angiography, then the levels of PA-aO2and D-dimer were compared between the two groups.ResultsThe levels of PA-aO2and D-dimer were higher in the pulmonary embolism group than in the non-pulmonary embolism group (P<0.05). The incidence of pulmonary embolism increased significantly when PA-aO2was higher than 50mmHg and D-dimer was higher than 500ug/L (P<0.05). The area under of the ROC curve was 0.8158.ConclusionPA-aO2combined with D-dimer can better improve the diagnosis of pulmonary embolism diagnosis, especially when PA-aO2was higher than 50mmHg and D-dimer higher than 500ug/L, they should improve the clinical importance of early diagnosis of pulmonary embolism.

blood alveolar-arterial oxygen difference; D-dimer; pulmonary embolism

2017-02-27]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.012

266000 山東 青島，青島市市立醫院 1. 醫學檢驗部 2. 呼吸科

劉瑞華，E-mail:qdslliuruihua@163.com