瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)三種方法的比較分析

丁 媛，黨 祺，常 玲

（武警甘肅總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科， 甘肅 蘭州 730050）

瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)三種方法的比較分析

丁 媛，黨 祺，常 玲

（武警甘肅總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科， 甘肅 蘭州 730050）

目的探討瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)安全有效的方法。方法 將100例有剖宮產(chǎn)史和(或)子宮手術(shù)史的中期妊娠患者分為利凡諾組(33例)、米非司酮聯(lián)合米索前列醇組(36例)、米索前列醇聯(lián)合利凡諾(31例)，按組別分別給予不同的引產(chǎn)方法，記錄各組引產(chǎn)成功率、引產(chǎn)時間、陰道出血、以及并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 三種方法在排胎時間和宮縮發(fā)動時間、陰道出血、完全流產(chǎn)率兩方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，完全流產(chǎn)率和陰道出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 三種引產(chǎn)方法中米非司酮聯(lián)合利凡諾用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的方法更優(yōu)于其他兩種引產(chǎn)方法。使陰道出血量減少和排胎時間縮短，不良反應(yīng)小，安全有效。

瘢痕子宮；中期妊娠；引產(chǎn)方法；利凡諾

由于目前的多因素而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率逐年上升，隨之而來的就是剖宮術(shù)產(chǎn)手術(shù)之后瘢痕子宮妊娠的患者顯著增加，術(shù)后短時間內(nèi)妊娠的發(fā)生率也相應(yīng)升高。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠時妊娠孕囊存在于剖宮產(chǎn)子宮切口處，被子宮肌層及一些疤痕組織圍繞，是一種不健康的異位妊娠。瘢痕子宮的中期妊娠引產(chǎn)的危險性比較大，如果處理不及時或不恰當(dāng)，很可能切除子宮甚至危及孕婦生命，因此及早處理能降低子宮破裂等風(fēng)險和排胎大出血等術(shù)后并發(fā)癥。為臨床探索一種安全、高效、簡單、損傷小的中期妊娠的引產(chǎn)方法，是醫(yī)護(hù)人員所面臨的重大課題。近年來，業(yè)內(nèi)人士對瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)進(jìn)行多種方法的研究，并取得顯著成就。在2013年1月2015年1月間，對瘢痕子宮中孕引產(chǎn)者100例，采用三種不同方法引產(chǎn)，分別為:單用利凡諾羊膜腔注射法、口服米非司酮聯(lián)合利凡諾羊膜腔注射法、利凡諾羊膜腔內(nèi)注射同時輔助米索前列醇法，并對其療效進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月2015年1月來我院門診要求終止妊娠的瘢痕子宮患者100例，年齡22～37歲，孕周16～25周，剖宮產(chǎn)史1～7年，孕次2～3次，所有患者距離上次接受剖宮產(chǎn)術(shù)時間在7個月～8年，均值在(4.84±1.84)年。在用藥方式上，本組33例患者使用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射法治療。36例患者采用非司酮聯(lián)合米索前列醇進(jìn)行治療，另外31例患者則使用兩種藥物聯(lián)合治療的方式實施治療。在進(jìn)行治療前，本組患者均接受引產(chǎn)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)確定其生殖道不存在有生殖道感染。結(jié)合B超檢測發(fā)現(xiàn)，所有患者均表現(xiàn)為宮內(nèi)妊娠，借助常規(guī)檢測發(fā)現(xiàn)對患者疤痕子宮下段切口厚度以及胎盤位置情況進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)本組患者不存在有切口開裂以及感染的情況。此外，也接受肝腎功能以及凝血功能等檢測，均無檢出病例。且所有患者均符合臨床進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)治療的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。無利凡諾、米非司酮和米索前列醇和利多卡因禁忌證。所有對象都簽署了手術(shù)同意書，所有患者術(shù)后需注意防止感染和促后短時進(jìn)宮縮治療，2周后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)不適及時隨診。我院門診也做好了隨時腹部手術(shù)的準(zhǔn)備并確保了備血。

1.2 方法

A組33例，將利凡諾注入到患者羊膜腔內(nèi)，使用劑量在100 mg。首先使用常規(guī)腰穿針進(jìn)行穿刺治療，在回抽后可觀察到羊水同時不存在有血跡時，即可將利凡諾進(jìn)行注入，完成后將針頭取出。，包扎并用抗生素防止感染。B組36例，先給予米非司酮25 mg，空腹口服，2/日，后于第四日晨陰道中放置米索前列醇600 mg。C組31例，空腹口服米非司酮75 mg同時用利凡諾100 mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，次日再空腹口服米非司酮75 mg。所有病例用藥后由專人嚴(yán)密觀察第1次宮縮發(fā)動時間、胎兒及胎盤排出情況和用藥后可能出現(xiàn)的宮頸裂傷等不良反應(yīng)。宮縮發(fā)動后緊密觀察縮宮強(qiáng)度，排胎后濾過妊娠物，使用量杯收集陰道出血并記錄出血量，同時記錄從注射利凡諾后到胎盤排出時間。為避免孕婦在分娩后出現(xiàn)大出血的癥狀，在引產(chǎn)手術(shù)結(jié)束后需給予產(chǎn)婦催產(chǎn)素皮下注射。針對部分較為嚴(yán)重患者，可輔助使用米索前列醇起到對產(chǎn)婦宮縮增強(qiáng)的作用。在治療過程中，需要對患者手術(shù)指征以及各項臨床指標(biāo)進(jìn)行觀察。防止產(chǎn)婦因?qū)m縮過強(qiáng)而增加子宮破裂的風(fēng)險。針對部分存在有宮內(nèi)殘留的患者，則需要給予清宮術(shù)治療。若產(chǎn)婦在術(shù)后2天未出現(xiàn)任何臨床癥狀，則可以出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①宮縮發(fā)動時間:即首次用藥至第1次宮縮出現(xiàn)的時間；②排出孕囊時間:在用藥結(jié)束后，孕婦出現(xiàn)宮縮的情況一直到胎兒連同部分附屬物逐步排出為止；③陰道出血量:直接對產(chǎn)婦在分娩結(jié)束后2 h內(nèi)出血量使用量杯進(jìn)行測量；④流產(chǎn)程度判定:分為完全流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)和引產(chǎn)失敗三類。A、B組用藥后3 d內(nèi)排胎，C組陰道放置米索前列醇2 d內(nèi)孕囊排出，所選對象在2周內(nèi)停止陰道出血，2周后復(fù)查確定子宮內(nèi)無殘留則視為完全流產(chǎn)；若需引產(chǎn)的孕婦在以上規(guī)定時間內(nèi)排胎，但復(fù)查后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)存在胎盤及附屬物殘留，需要進(jìn)行清宮術(shù)的則視為不完全流產(chǎn):而對于超出以上規(guī)定時間未見排胎，同時伴隨出血量多于月經(jīng)量或有子宮破裂先兆的對象均行清宮術(shù)，判未引產(chǎn)失敗:⑤腹痛程度判斷:將患者腹痛的感覺劃分成三個等級。下腹部出現(xiàn)易耐受的隱隱陣痛判定為輕度腹痛，難以忍受，面色蒼白的患者視為重度腹痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料之間的比較用χ2檢驗，計量資料的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，它們之間的比較用單因素方差分析。兩組數(shù)據(jù)之間的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 流產(chǎn)結(jié)果比較(±s)

2 結(jié)果

流產(chǎn)結(jié)果比較:見表1，A、B、C三組患者的完全流產(chǎn)率分別為98.21%、98.30%、98.01%，B組分別與A、C兩組患者完全流產(chǎn)率進(jìn)行兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，B組分別與A、C兩組患者的陰道出血量進(jìn)行兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，C組分別與A、B兩組對象的宮縮發(fā)動時間進(jìn)行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；C組分別與A、B兩組對象的排胎時間及宮縮發(fā)動時間進(jìn)行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

結(jié)合臨床實際可以發(fā)現(xiàn)，瘢痕妊娠在中期階段，其宮頸依舊處于未發(fā)育成熟的狀態(tài)，且疤痕部位一結(jié)締組織居多，導(dǎo)致該類孕婦在宮口擴(kuò)張程度相比正常孕婦較難。而在長時間以及高強(qiáng)度的宮縮作用下，將使得該類產(chǎn)婦未成熟的宮頸在收縮的過程中出現(xiàn)子宮乏力的情況，產(chǎn)程延長，嚴(yán)重時可能造成宮頸撕裂甚至子宮破裂(1)。文章列舉的3種用于終止瘢痕子宮中期妊娠的方法各有利弊。

利凡諾自50年代開始應(yīng)用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)后迅速成為引產(chǎn)的主要藥物。從化學(xué)本質(zhì)上可以發(fā)現(xiàn)，利凡諾屬于外科使用率極高的一種殺菌類制劑，且主要為吖啶類的衍生物。因其藥物作用效果好以及價格較為低廉等特點在臨床得到廣泛使用。作用于產(chǎn)婦后，能起到對產(chǎn)婦羊水中前列腺素水平提升的作用，進(jìn)而起到子宮收縮的刺激作用，最終達(dá)到殺死胎兒，使得胎盤組織逐漸壞死的效果。結(jié)合臨床實際可以發(fā)現(xiàn)，采用利凡諾進(jìn)行羊膜腔直接注射的方式存在有極高的引產(chǎn)效率，且對應(yīng)安全性、經(jīng)濟(jì)性等同樣較為顯著，對孕婦造成的不良反應(yīng)極小。但需要注意的是，倘若單純使用利凡諾進(jìn)行治療，可能會導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)宮縮時間延長，強(qiáng)度增加的情況，嚴(yán)重時更可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)道裂傷或者采用清宮術(shù)進(jìn)行治療等情況，更存在有導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂的可能性[2－3]。

為避免孕婦出現(xiàn)上述各類不良反應(yīng)，需要從促進(jìn)產(chǎn)婦宮頸成熟的角度出發(fā)，但考慮到利凡諾不存在有幫助產(chǎn)婦宮頸成熟的效果。結(jié)合臨床研究發(fā)現(xiàn)，將米非司酮與利凡諾進(jìn)行聯(lián)合使用，能起到對單獨使用利凡諾對產(chǎn)婦造成不良反應(yīng)控制的作用。在化學(xué)本質(zhì)上，米非司酮屬于受體水平的抗孕酮類藥物。作用于產(chǎn)婦后，能起到與孕激素相拮抗的作用。在其藥效下，能使得產(chǎn)婦絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞以及子宮蛻膜逐漸發(fā)生變性，使得其子宮張力逐漸降低，達(dá)到促進(jìn)孕婦宮頸成熟的效果。同時，其能增加內(nèi)源性前列腺素的釋放量，實現(xiàn)對子宮收縮情況改善的作用。與此同時，該藥物能幫助絨毛組織以及脫膜更加完整的從產(chǎn)婦體內(nèi)排出，避免出現(xiàn)胎盤膜殘留的情況。米非司酮多采用口服的方式進(jìn)行用藥，且在用藥后1h左右便內(nèi)能使血液中藥物濃度達(dá)到最大。且藥效持續(xù)時間較長。應(yīng)用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射同時口服米非司酮，使宮縮與宮頸擴(kuò)張相互協(xié)調(diào)，宮縮發(fā)動時間提前[4]。從本次研究的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，該種引產(chǎn)方式，能起到縮短排胎時間并降低胎盤殘留的效果。

可防止瘢痕子宮未成熟的宮頸在持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用下發(fā)生宮頸裂傷甚至子宮破裂的風(fēng)險，此種方法是一種比較理想的引產(chǎn)方法。

米索前列醇是一種合成的前列腺素類似物，它可促進(jìn)宮頸周圍的纖維組織軟化，也可以引起子宮平滑肌收縮。米索前列醇的用藥劑量不應(yīng)過大。由于個體差異導(dǎo)致不同患者對米索前列醇的敏感程度不同，單劑量口服用藥會引起較為強(qiáng)烈的胃腸道不良反應(yīng)和血管平滑肌的擴(kuò)張?？诜姿髑傲写家膊灰渍莆掌溆行┝?，所以采用米索前列醇陰道置藥可以減少上述不良反應(yīng)，起到有效用和提高瘢痕子宮引產(chǎn)的安全性的作用(5)。但米索前列醇陰道放置后可能會導(dǎo)致子宮的強(qiáng)直性收縮，對瘢痕子宮妊娠的孕婦引產(chǎn)不是很安全，與利凡諾配伍使用后可以縮短產(chǎn)程，有利于胎兒胎盤及附屬物的及時排出，同時能減少可能的并發(fā)癥的不良反應(yīng)。羊膜腔內(nèi)注射加用小劑量米索前列醇陰道用藥用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)是安全可行的，效果是肯定的。

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R714.22

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ISSN.2095-8242.2017.43.8365.02

本文編輯:羅 蘭