氣管切開兩種切口方式選擇的臨床研究

劉淑云，姚 宇，帥常娟，孫儷娜，殷澤登

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 四川 瀘州 646000）

氣管切開兩種切口方式選擇的臨床研究

劉淑云，姚 宇，帥常娟，孫儷娜，殷澤登?

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 四川 瀘州 646000）

目的研究兩種切口方式在氣管切開術(shù)中的運(yùn)用。方法 回顧性分析我院2016年7月—2017年1月因各種原因行氣管切開術(shù)的137例患者的臨床資料，比較氣管切開術(shù)兩種切口方式選擇的影響因素及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 137例患者均成功實施氣管切開術(shù)，無死亡病例。其中橫切口62例，縱切口75例，橫切口中氣胸合并皮下氣腫、脫管發(fā)生率明顯高于縱切口(P＜0.05)，而出血的發(fā)生率明顯低于縱切口(P＜0.05)；兩種切口之間皮下氣腫、拔管困難及總并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 氣管切開術(shù)可根據(jù)患者病種、體型、年齡選擇相應(yīng)的切口，在保證患者生命同時兼顧美觀。

氣管切開；橫切口；縱切口；并發(fā)癥

氣管切開術(shù)是一種切開頸段氣管前壁，插入氣管套管，并通過氣管套管呼吸的急救手術(shù)，已廣泛運(yùn)用于3～4度喉阻塞，昏迷、顱腦病變和呼吸道燒傷等引起的下呼吸道分泌潴留，頜面部、口腔和咽喉部手術(shù)的前置手術(shù)，長時間需要使用呼吸機(jī)輔助呼吸等情況。它被認(rèn)為是患有上呼吸道阻塞或需要長期通氣的患者獲得充分通氣的一種安全技術(shù)[1]。氣管切開切口分為縱切口和橫切口，縱切口操作方便，目前多被采用，缺點是其愈合后頸前正中有較明顯手術(shù)瘢痕，影響美觀，而橫切口術(shù)后皮膚切口愈合成線形，與頸部紋理吻合，不易看出，患者滿意[2]。我院自2016年7月以來根據(jù)病情、年齡、體型、是否有其他頸部手術(shù)等情況選擇不同切口，并對并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為我院2016年7月至2017年1月在我院行氣管切開患者137例，男96例，女41例，年齡2～88歲，平均年齡54.1歲。按原發(fā)病分為喉癌21例，顱腦損傷32例，高血壓腦出血29例，顱內(nèi)動脈瘤13例，腦梗死6例，頜面部及口腔疾病手術(shù)10例，高位頸椎骨折6例，呼吸衰竭需長期使用呼吸機(jī)輔助呼吸2例，肉毒桿菌中毒引起呼吸肌麻痹2例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后3例，口底多間隙感染2例，呼吸道燒傷4例，酮癥酸中毒心肺復(fù)蘇后3例，凝血功能障礙致腦出血1例，下頜骨肉瘤樣癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴2度喉阻塞1例，急性會厭炎伴4度喉阻塞1例，小兒急性喉氣管支氣管炎伴3度喉阻塞1例。

1.2 方法

所有患者均在手術(shù)室局麻或全麻下行氣管切開術(shù)。橫切口:患者仰臥位，墊肩、頭后仰，并保持正中位。頸椎骨折患者則無法墊肩，呼吸困難無法耐受則放棄墊肩。消毒鋪巾后，用1%利多卡因局部浸潤麻醉后，于環(huán)狀軟骨下約2 cm沿皮紋作一長約3～4 cm橫行切口，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，鈍性分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌以相等的力量牽向兩側(cè)，向上牽拉甲狀腺峽部，沿其下緣稍分離，顯露氣管前壁，空針刺入氣管回抽見氣體，切開3～4氣管環(huán)，插入氣管套管，確認(rèn)氣管套管在氣道內(nèi)，充氣套囊，死結(jié)固定氣管套管系帶或縫合固定氣管套管，使氣管套管位于頸部正中，開口紗布保護(hù)切口。氣管套管拔除后縫合氣管切開口，傷口愈合成線性，與頸部皮紋相合。縱切口:體位、消毒和麻醉同橫切口，取頸前正中縱切口，自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩一橫指處，縱行切開皮膚、皮下組織并進(jìn)行分離，切口長4～5 cm，余步驟同橫切口。氣管套管拔除后切口不縫合，蝶形膠布固定，無菌敷料包扎，7～14 d自行愈合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病種切口選擇情況

喉癌21例和頜面部及口腔手術(shù)10例因均為橫切口；呼吸道燒傷4例、口底多間隙感染2例、下頜骨肉瘤樣癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴2度喉阻塞、小兒急性喉氣管支氣管炎伴3度喉阻塞1例均為縱切口；顱內(nèi)損傷、高血壓腦出血、顱內(nèi)動脈瘤、腦梗死、高危頸椎骨折、呼吸衰竭、肉毒桿菌中毒、顱內(nèi)腫瘤、酮癥酸中毒心肺復(fù)蘇后則根據(jù)患者病情、年齡、體型等情況選擇橫切口或縱切口。

2.2 橫切口和縱切口并發(fā)癥發(fā)生率比較

表1。兩種切口之間氣胸、出血、脫管比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而皮下氣腫、拔管困難、總的并發(fā)癥比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 橫切口和縱切口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

氣管切開術(shù)作為一種急救手術(shù)，要求迅速有效地解決患者呼吸困難，挽救患者生命，術(shù)后切口瘢痕愈合影響美觀的問題常被忽視。氣管切開術(shù)縱切口具有操作方便、視野清楚的特點，因而氣管切開術(shù)多采用縱切口，但缺點是其愈合后頸前正中有較明顯手術(shù)瘢痕，影響美觀，而橫切口術(shù)后皮膚切口愈合成線形，與頸部紋理吻合，不易看出，患者滿意[3]。選擇何種切口必須考慮患者的病情、體型、年齡、是否有其他頸部手術(shù)等情況。

我們研究發(fā)現(xiàn):喉癌病人采用橫切口，不僅術(shù)后皮膚切口愈合成線形，與頸部紋理吻合，瘢痕小，而且與頸部大手術(shù)的大U形瓣皮膚切口相延續(xù)，避免縱切口皮膚血供問題[4]。李光照[5]研究發(fā)現(xiàn):選擇橫行、低位氣管切開術(shù)在手術(shù)切除咽喉部腫瘤中具有出血少、不易感染、瘢痕小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。頜面部及口腔手術(shù)，因該部位手術(shù)大，范圍廣，需轉(zhuǎn)瓣植皮，防止氣管切開影響皮瓣的存活，均采用橫切口，縫扎固定，便于術(shù)后換藥，且患者均在術(shù)后20天內(nèi)拔除氣管套管，縫合切口，瘢痕小，比縱切口美觀。呼吸道燒傷患者頸部皮膚腫脹明顯，呈皮革樣改變，頸部解剖標(biāo)志不清，且口咽部腫脹明顯，無法經(jīng)口進(jìn)行氣管插管，需迅速建立人工氣道，防止窒息死亡，因而選擇縱切口，并適當(dāng)延長切口，充分顯露鄰近組織，尋找氣管，預(yù)防其他組織損傷，同時可達(dá)到頸部減張減壓作用，有利于咽喉黏膜水腫消退[6]。口底多間隙感染因為舌根腫脹、后墜，咽喉部狹窄[7]無法經(jīng)口進(jìn)行氣管插管，需盡快有效保證氣道通暢，防治窒息，搶救患者生命是首要，所以選擇縱切口。顱腦損傷、高血壓腦出血、顱內(nèi)動脈瘤、腦梗死、頸椎骨折、呼吸衰竭、心肺復(fù)蘇等患者不存在頸部手術(shù)，因而可根據(jù)患者病情、體型、年齡選擇切口方式。如體形肥胖、頸短脖粗患者，環(huán)狀軟骨至胸骨上切跡距離短，且因肥胖頭后仰受限，橫切口暴露不充分，可選擇縱切口，充分暴露術(shù)野，減少并發(fā)癥的發(fā)生。凝血功能異常及高血壓患者，可選擇縱切口，避免傷及頸前靜脈，減少患者術(shù)后氣管切開處出血可能。頸椎骨折或脫位患者因氣管切開時無法墊肩，頸部無法暴露，氣管位置深，則盡可能選擇縱切口。

氣管切開手術(shù)是在沒有安全氣道的情況下的安全且常用的急救措施，其常見并發(fā)癥包括:皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、出血、拔管困難、脫管等。有研究發(fā)現(xiàn):192例氣管切開術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為16%，其中術(shù)后輕微出血為11%，大出血為3%[8]。另有研究也證實:在100例氣管切口術(shù)中，總并發(fā)癥發(fā)生率為14%。最常見的并發(fā)癥是輕微出血(4%)，其次是大出血(3%)，氣胸的總發(fā)生率為1%，急診病例的并發(fā)癥發(fā)生率高出20倍[9]。我們研究發(fā)現(xiàn)，橫切口和縱切口總的并發(fā)癥發(fā)生率之間無明顯差異，橫切口并沒有顯著增加氣管切開的并發(fā)癥，因而從美觀角度考慮，可根據(jù)患者病情、體型、年齡等盡可能選擇橫切口，減少縱切口術(shù)后傷口愈合瘢痕。橫切口的并發(fā)癥有氣胸合并皮下氣腫3例，皮下氣腫1例，均為3～4度喉阻塞，術(shù)中患者極度呼吸困難，無法平臥，煩躁不安，術(shù)后患者及時行胸腔閉式引流，未危及生命。脫管5次，2次為患者自行拔出，1次為患者家屬不小心拔出，1次為護(hù)士不小心拔出，1次為氣管切開處縫線斷裂，及時安置套管，均未產(chǎn)生意外。縱切口出現(xiàn)并發(fā)癥:皮下氣腫4例，為神經(jīng)外科昏迷患者，術(shù)中刺激有感覺，但無法配合指令，劇烈咳嗽致皮下氣腫，皮下氣腫自行吸收。出血6例，為DIC、血小板低、血壓高的患者氣管切口處滲血，凡士林油紗條填塞后未再出血；拔管困難1例，為糖尿病高滲性昏迷患者，頸短脖粗，存在氣管插管拔管困難而行氣管切開，術(shù)中見患者氣管軟化，術(shù)后堵管后患者呼吸困難，無法拔管，患者選擇帶管出院。橫切口患者并發(fā)癥主要表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫、脫管意外，而縱切口主要表現(xiàn)為皮下氣腫、出血、拔管困難，而兩種切口方式總的并發(fā)癥沒有差異。

綜上所述，氣管切開時，我們首先根據(jù)患者病種進(jìn)行氣管切開切口選擇，然后再根據(jù)患者體型、年齡，選擇相應(yīng)的氣管切口，不僅保證氣道通暢，挽救生命，同時兼顧美觀。

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[3]張云高，何志剛，劉健民，等.橫切口在氣管切開術(shù)中的應(yīng)用體會[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(2):398，401.

[4]張云高，何志剛，劉健民，等.橫切口在氣管切開術(shù)中的應(yīng)用體會[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(2):398，401.

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ISSN.2095-8242.2017.43.8369.02

本文編輯:羅 蘭