3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補與開放手術的臨床療效比較

辛 振，姜從橋*，張宗兵，宋國磊，左蘆根

（蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 蚌埠 233000）

3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補與開放手術的臨床療效比較

辛 振，姜從橋*，張宗兵，宋國磊，左蘆根

（蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 蚌埠 233000）

目的探討3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術的臨床療效，并與傳統開放手術進行對比，以期為臨床診療提供參考。方法 分析2014年1月～2017年1月我院收治的腹壁切口疝患者的臨床資料，根據手術方式的不同將患者分為觀察組及對照組。觀察組采用3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術，對照組采用開放式腹壁無張力疝修補術，對比兩組患者手術時間，術中出血量，手術并發癥、住院時間。結果 觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（10%，3/30 VS 33%，10/30；x2=4.812，P=0.028）；觀察組患者住院時間也顯著低于對照組，差異具有統計學意義（5.98±1.14 VS 8.17±1.98；t=5.250，P＜0.01）。而觀察組患者手術平均時間、術中平均出血量與對照組無明顯統計學差異。結論 與傳統開放手術相比，采用3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術治療腹壁切口疝可顯著降低術后住院時間及術后并發癥發生，而術中出血量、手術時間方面無明顯差異，值得臨床推廣。

腹壁切口疝；疝無張力修補術；微創外科；3D腹腔鏡；術后并發癥

腹壁切口疝是腹腔內器官、組織經手術切口所致缺損突出于體表，是腹部手術常見并發癥之一。常見于術后切口感染、術中選擇切口位置不當、術后創傷愈合不良等。主要癥狀是患者站立或用力屏氣時手術瘢痕區有包塊膨出，平臥或休息時減輕或消失，疝修補術是治療腹壁切口疝的主要手段，傳統開放式疝無張力修補手術切口大，患者術后通氣及出院時間較長，術后并發癥發生率較高。隨著微創外科發展及3D腹腔鏡技術發展，腹腔鏡在手術切口長度及患者術后恢復，對術中基本情況探查等優勢明顯，為探討3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術的臨床療效，對我科收治的60例腹壁切口疝患者進行了對照研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014-01-01～2017-01-01期間我院腹壁切口疝患者60例，依據手術方式的不同將患者分為觀察組（3D腹腔鏡組）和對照組（開放組），每組30例。其中觀察組男20例，女10例，平均年齡（55.62±12.11）歲；下腹正中切口20例，上腹正中切口7例，肋下切口3例。對照組男22例，女8例，平均年齡（57.85±13.59）歲；下腹正中切口17例，上腹正中切口6例，肋下切口7例，術前所有患者均病史、經體格檢查及腹部CT診斷為腹壁切口疝。見表1。

表1 一般情況分析

續表1

1.2 治療及觀察指標

兩組患者均接受同一組醫師施行的手術治療。圍手術期處理：（1）術前積極治療慢性病，充分評估心肺功能；（2）為預防患者術后出現腹腔室隔綜合癥，所有患者給以術前腹帶加壓包扎2周以上，使患者術前適應腹腔內壓增高；（3）所有患者術前行胃腸道準備，防止術中損傷腸道，可能存在腸管切除等。

3D腹腔鏡組：全麻成功后平臥位，常規消毒鋪巾、留置導尿，據疝囊邊緣約10 cm處做長約切開皮膚1.5 cm，建立氣腹，第一套管位置應遠離原切口5 cm以上，在預定位置用開放法置入12 mm套管一個，根據疝位置置入2個5 mm套管。分離粘連，暴露疝環周圍3～5 cm的筋膜或肌肉，部分切口疝環口周圍光滑無任何粘連，手術比較輕松，而對于有粘連的情況需用單極電凝或超聲刀分離，分離腸管時應緊貼腹壁，盡量多使用銳性分離，分離后仔細檢查腹壁，以避免遺漏隱匿的腹壁缺損。明確標記腹壁缺損的位置和范圍，包括小的隱匿腹壁缺損。將缺損各個方向放大4 cm左右，即為所需補片大小，并標記補片范圍。選擇大小合適的防黏連補片，在補片粗燥面沿周邊和中心部位用2-0不可吸收線縫至6～8針，保留等長雙線尾15～20 cm，應用腹壁縫合針經腹壁缺損中心拉出懸吊。將卷好的補片通過12 mm套管置入腹腔后，打開補片，防黏連面朝向腹腔，用穿刺針經預置位置貫穿腹壁全層入腹，每次將一根懸吊縫線拉至腹外，每點穿刺兩次保證每個點的縫線兩端不從同一穿刺點通過，拉緊所有預置縫線，使補片與腹壁貼緊并充分展開，用5 mm螺旋釘間隔2～4 cm圍繞疝環邊緣和補片邊緣各釘合一圈固定補片。將氣腹壓降低一半，懸吊縫線打結，線結埋入皮下。對于疝環缺損直徑小于5 cm，單獨使用螺旋釘固定，以縮短手術時間和減少術后腹壁疼痛程度。如果腹腔內不僅僅是腸管與腹壁粘連成角，腸管間還存在廣泛粘連成團的致密粘連，無法置入穿刺套管和操作器械，或腹腔鏡下無法分離致密粘連者，均應中轉開腹，以確保手術安全。

開腹組：全麻成功后平臥位，常規留置導尿，消毒鋪巾，采用梭形切口切除瘢痕組織并與疝囊分離，分離切開兩側皮膚深達缺損的肌肉腱膜邊緣。打開疝囊，游離其內面的粘連，將疝囊邊的瘢痕組織從缺損邊緣切除，暴露出正常的組織。切除多余疝囊，并將疝囊及腹膜用可吸收線縫合。如果沒有充足的腹膜關閉疝囊，可將網膜縫于缺損邊緣。將腹直肌鞘內側緣疝缺損剪開，并超出缺損上下約8～10 cm，將腹直肌與后鞘分離補片置于關閉的腹膜之上，腹直肌后鞘與腹直肌之間，從缺損一邊伸展到另一邊。然后在一定張力下固定補片，用大針將縫線穿過補片邊緣，沿腹直肌鞘外緣穿過腹壁全層。打緊縫線，線結置于腹外斜肌淺面，補片的上下緣用同樣方式縫合。縫合、覆蓋在其前面的皮下組織及皮膚。

對比分析兩組患者手術時間，術中出血量，手術并發癥及住院時間。

1.3 統計學方法

統計分析采用SPSS 17.0軟件，計數資料的比較采用x2檢驗，計量資料采用±s表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種患者術后并發癥發生情況

術后并發癥發生概率：觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組，相比較差異具有統計學意義（10%，3/30 VS 33%，10/30；x2=4.812，P=0.028）。見表2。

表2 術后并發癥情況（n，%）

2.2 兩種患者手術相關指標比較

本研究所納入的60例患者均成功施行手術治療。手術平均時間：觀察組患者手術平均時間與對照組無明顯統計學差異（123.76±19.98 VS 114.05±17.87；x2=1.984，P=0.052）。術中平均出血量：觀察組患者術中出血量發生率與對照組無明顯統計學差異（70.14±13.08VS76.67±12.76，x2=1.957，P=0.055）；術后住院時間：觀察組患者住院時間顯著低于對照組，相比較差異具有統計學意義（5.98±1.14 VS 8.17±1.98；x2=5.250，P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者手術相關指標比較

3 討 論

腹壁切口疝是普外科常見疾病之一，其本質為腹腔內器官經手術切口所致缺損突出于體表，常見于手術切口選擇及縫合技術不當、縫合時腹壁張力過高、及術后護理，術后切口感染、愈合不良等，產生原因大多屬于綜合因素，切口疝形成后，無自愈可能，手術治療是唯一治愈手段。近年來隨著3D腹腔鏡快速發展，越來越多的外科醫生選擇在腹腔鏡下完成疝修補術，本研究注重討論3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術的臨床療效，以期為臨床診療提供參考。此次研究顯示，觀察組患者手術平均時間、術中平均出血量與對照組無明顯統計學差異（P＞0. 05），筆者認為，隨著腔鏡技術的成熟以及相關器械的不斷發展，3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術的手術耗時也在進一步縮短。此外，觀察組患者術后并發癥發生率及術后住院時間顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0. 05），分析原因可能是腹腔鏡入路及操作對腹腔干擾較小，腹壁切口較小，切口并發癥出現幾率相對減少，術后切口疼痛輕，患者愿意主動下床活動，從而使患者術后通氣及出院時間明顯縮短。在手術操作過程中，手術視野極其重要，3D腹腔鏡具有圖像分辨率高，放大作用大，細小操作顯示清晰等優點，3D立體效果使空間定位更佳、術中操作更具精準，術中較易發現多發疝，手術入路創傷較小，對肌肉等腹壁影響較小，復發率低等優點，且補片與腹膜固定后，疝環口處張力相對于開放手術小，更符合無張力原則和微創外科理念。3D腹腔鏡在腹壁切口疝無張力修補術有著良好的景深感和空間定位，尤其是在腸管粘連分離時優勢的顯現，有較少的中轉開腹率，減少術中出血等手術副損傷。近年來3D腹腔鏡在泌尿外科、婦產科、胃腸外科等 領域獲得了良好的臨床效果，普遍認為在顯露組織層次結構時更加清晰，使操作更加精準，提高了手術的安全性，降低手術醫師疲勞度，有利于向更加復雜的腹腔鏡手術發展。

綜上所述，與傳統開放手術相比，采用3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無張力修補術治療腹壁切口疝可顯著降低術后住院時間及術后并發癥發生，而術中出血量、手術時間方面無明顯差異，值得臨床推廣。

[1]中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組.腹壁切口疝手術治療方案(草案)[J].腹部外科,2004,17(1):64-65.

[2]陳文海.腹壁切口疝的外科治療[J].當代醫學,2010,16(16):103-104.

[3]Hasanin Al Chalabi , John Larkin, Brian Mehigan, Paul McCormick. A systematic review of laparoscopic versus openabdominal incisional hernia repair, with meta-analysis of randomized controlled trials.2005,9:189-195.

[4]M.S. Sajid, S.A. Bokhari, A.S. Mallick, E. Cheek, M.K. Baig,Laparoscopic versusopen repair of incisional/ventral hernia: a meta-analysis.Am. J. Surg,2009.

[5]方傳發.腹腔鏡與開放手術行無張力疝修補術的對比研究[J].中國內鏡雜志,2007:638-639.

[6]陳廣飛,周 丹,張 茜.達芬奇手術機器人系統在醫療中的應用[J].機器人技術與應用,2011,(4):11-3.

[7]R.A. Pierce,J.A. Spitler, M.M. Frisella, Pooled data analysis of laparoscopic vs.open ventral hernia repair:14 years of patient data accrual,Surg.Endosc,2007.

[8]李 兵,蔣泰君,黃振國,等.腹腔鏡疝修補術與開放無張力疝修補術的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(3):206-208.

R656.2

B

ISSN.2095-8242.2017.40.7760.03

本文編輯：吳玲麗