神經科老年患者跌倒影響因素研究進展

肖月蘭，王柳清，張守成，王 虹

·前沿進展·

神經科老年患者跌倒影響因素研究進展

肖月蘭1，王柳清1，張守成1，王 虹2

跌倒是指突然意外倒地，可發生于任何年齡段，以老年人較為常見，女性發生風險高于男性。研究表明，跌倒可導致心理創傷、骨折及軟組織損傷等，可影響患者心身健康，增加患者家庭和社會負擔，現已成為老年醫學重要研究課題之一。本文綜述了神經科老年患者跌倒的自身因素、藥源性因素、風險評估工具及防治方面的研究進展，為制定神經科老年患者跌倒預防策略提供參考。

意外跌倒；神經科；老年人；影響因素分析；綜述

肖月蘭，王柳清，張守成，等.神經科老年患者跌倒影響因素研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：13-16.[www.syxnf.net]

XIAO Y L，WANG L Q，ZHANG S C，et al.Progress on influencing factors of accidental falls in elderly patients in department of neurology[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：13-16.

跌倒是指不能控制或非故意地倒在地上或其他較低平面上，且排除遭受猛烈打擊、意識喪失、突然癱瘓或癱瘓發作等原因。跌倒可造成機體軟組織損傷、心理傷害甚至死亡，可增加人力投入、經濟損失甚至加劇醫患關系。據調查顯示，隨著年齡增長跌倒風險逐漸增加，75歲以上社區老年居民跌倒發生率高達42%，其中神經疾病患者居多，可能與疾病及用藥有關[1]。臨床研究顯示，老年人跌倒與骨折發生風險有關，此外還可導致創傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)，嚴重影響患者的治療轉歸和生活質量。本文通過復習近年相關文獻，旨在綜述神經科老年患者跌倒的自身因素、藥源性因素、風險評估工具及防治方面的研究進展。

1 自身因素

1.1 肌肉減少癥 肌肉減少癥是指骨骼肌的衰老和萎縮，主要表現為肌力下降、肌肉體積縮小等，是機體衰老的重要標志之一[2]。隨著年齡增長機體可發生不同程度肌肉減少癥，老年人由于缺乏體育鍛煉、罹患慢性炎性疾病、運動神經元減少等原因而導致肌肉減少癥加重，進而引起運動耐力下降、步態緩慢、體能下降等，尤其是下肢肌肉減少癥的老年患者，其跌倒發生風險是正常人的2～3倍[3]。SCOTT等[4]研究結果顯示，股四頭肌肌力較步態改變對社區老年女性患者跌倒發生風險的預測價值更高。

1.2 維生素D缺乏 維生素D是一種廣泛分布于人體的脂溶性維生素，主要參與鈣、磷代謝，主要生理功能是維持血鈣、血磷水平，保持神經系統、肌肉系統及骨骼系統發揮正常作用。維生素D水平直接影響骨密度及肌肉營養狀態等，雖然人體皮膚接受太陽光照后可合成維生素D，但老年人皮膚內維生素D受體大量減少會直接影響維生素D生成及吸收，造成跌倒風險增加。既往研究顯示，維生素D缺乏與多種老年慢性疾病的發生發展有關[5]，如心腦血管疾病、神經精神疾病、癡呆、糖尿病等，進一步導致患者體質下降、跌倒風險升高。另外，神經科住院患者中腦卒中合并腎功能不全者所占比例較大，由于腎衰竭患者甲狀旁腺激素分泌受影響而導致維生素D及血鈣水平進一步降低，加劇老年人骨質疏松程度、增加跌倒發生風險。

1.3 感知功能減退 正常情況下，健全的聽覺視覺感受器(傳入系統)、中樞神經系統及骨骼肌肉系統(傳出系統)可維持人體穩定的姿勢及步態，任何一個系統出現問題均能導致平衡功能紊亂、頭暈等不適癥狀，進而促進跌倒發生[6]。傳入系統主要包括視覺及聽覺，老年人多伴有不同程度視力減退，因視野范圍受限而導致步態深度把握不準，進而易發生跌倒[7]。神經科老年患者由于容易發生中樞性前庭功能障礙或周圍性前庭功能障礙，故以頭暈、姿勢步態不穩等就診者所占比例較大，分析其原因主要為隨著年齡增長前庭毛細胞減少、前庭功能減退而導致頭暈、視物模糊、姿勢步態不穩等[6]，使老年人平衡功能受損、跌倒風險升高。感覺傳出系統中足踝關節及髖關節的位置覺感知在跌倒風險中至關重要。一項有關老年多發性周圍神經病的研究顯示，以肢體遠端神經功能損傷為主的多發性周圍神經病患者跌倒風險大于以肢體近端神經功能損傷為主的患者[8]，尤其是以下肢神經功能損傷為主。

1.4 其他 神經科老年患者多合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，一方面疾病自身可影響患者姿勢平衡功能；另一方面，合并多種慢性疾病常使用多種藥物，而多種藥物易引起藥物間的相互作用，從而增加跌倒事件發生風險。

2 藥源性因素

神經科常用藥包括心腦血管疾病藥(如降壓藥、抗心律失常藥)、精神心理藥、抗癲癇藥、抗帕金森病藥、降糖藥及鎮定止痛藥等，均可增加老年人跌倒風險。

2.1 心腦血管疾病藥

2.1.1 降壓藥 臨床研究顯示，降壓藥的主要不良反應為頭暈、暈厥、姿勢平衡障礙、餐后低血壓等，啟用、加用降壓藥或增加降壓藥劑量可增加老年患者2周內跌倒風險及骨折、相關性腦損傷發生風險[9]。利尿劑因脫水作用而易導致老年患者電解質紊亂、跌倒風險升高，尤其是首次啟動噻嗪類利尿劑第1～2周[10]，故使用利尿劑時除注意小劑量開始、緩慢增加劑量外，還需要注意在護理過程中適當增加水鹽攝入、避免水電解質紊亂，同時注意監測患者血壓；但不是所有降壓藥均可增加跌倒發生風險，其中血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin-receptor blockers，ARB)就有降低跌倒發生率等作用，但具體作用機制尚不清楚，可能與其能提高肌肉內維生素D儲備有關[9]。有研究顯示，二線降壓藥(如利血平等)可增加老年患者跌倒風險，且絕對風險可隨年齡增長而增加[11]。一線降壓藥相對安全，故醫生在選擇降壓藥時需謹慎考慮患者風險與獲益，如無禁忌證一般推薦使用ACEI或ARB類降壓藥[10]；另外，更換降壓藥時需謹慎，因每種降壓藥的藥理機制及個體耐受程度不同，故可能增加老年人跌倒風險。

2.1.2 抗心律失常藥 抗心律失常藥有增加跌倒風險等作用。LEIPZIG等[12]進行的一項薈萃分析結果顯示，使用地高辛或1A型抗心律失常藥(如奎尼丁、普魯卡因胺等)與老年人跌倒風險呈正相關，分析其原因可能為地高辛或1A型抗心律失常藥能延長QT間期誘發的室性心動過速、心源性暈厥，或與其部分抗膽堿能作用有關[13]。地高辛的常見不良反應包括心律失常、頭暈和精神障礙，可增加老年人跌倒發生風險，故在對癥治療前提下應盡量將地高辛用量控制在安全劑量(<0.125 mg/d)[10]。

2.2 精神心理藥 神經科老年患者常合并焦慮、卒中后抑郁、癡呆等精神心理疾病，故需采用抗焦慮、抗抑郁、抗精神病治療。有研究顯示，單一精神類藥可使患者跌倒風險增加30%～80%，聯合兩種以上精神類藥所致跌倒風險大于單一用藥[14]，可能與精神類藥的抗膽堿能效用(如注意力不集中、幻覺、譫妄、躁動)、鎮靜效應有關。一般情況下，首次啟動抗抑郁藥或抗焦慮藥時患者易發生跌倒，且跌倒風險與藥物使用劑量呈正比[15]，故首次使用抗抑郁藥、抗焦慮藥建議從最小劑量開始，逐漸遞增劑量，且治療期間需隨時觀察患者有無發生藥物相關不良反應。臨床常用的抗抑郁藥有三環類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants，TCAs)和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin-reuptake inhibitor，SSRIs)，TCAs通過作用于機體抗組胺受體及α-腎上腺素受體而產生日間嗜睡、精神萎靡、直立性低血壓等不良反應。SSRIs也會產生鎮靜、直立性低血壓等不良反應，但目前其作用機制尚不清楚；此外，SSRI還可作用于中樞神經系統而產生睡眠障礙、失眠、夜尿次數增多等不良反應。目前，有關TCAs和SSRIs在致跌倒方面的研究報道較少。ENSRUD等[16]研究顯示，采用TCAs治療的老年女性患者跌倒風險低于采用SSRIs治療，提示SSRIs致跌倒風險高于TCAs，但目前缺少大規模研究進一步證實。長期使用精神心理藥還易誘導高催乳素血癥、低鈣血癥等，進一步增加老年人跌倒后骨折發生風險[17]。

2.3 鎮靜催眠藥 神經科老年患者多存在睡眠障礙，故常應用鎮靜催眠藥。有研究顯示，使用溴替唑侖、佐匹克隆、艾司唑侖與跌倒發生風險增加有關，而使用唑吡坦、三唑侖、氟硝西泮、硝西泮則不增加患者跌倒風險[18],故選擇合適的鎮靜催眠藥可降低患者跌倒發生風險。雷美替胺(ramelteon)是一種新型催眠藥，其藥物依賴性小、安全性較高，可直接作用于人體下丘腦視交叉上核調節生理周期，故適合老年人使用[19]。但不管選擇何種鎮靜催眠藥，均不推薦長期使用。

2.5 抗帕金森病藥 帕金森病屬于運動障礙性疾病，以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直、姿勢步態障礙為主要臨床表現，疾病本身具有較高的跌倒風險。目前，抗帕金森病藥的主要治療目的是延緩疾病進展、改善臨床癥狀，但常用的抗帕金森病藥如苯海索可導致視物模糊、幻覺等不良反應，左旋多巴可導致直立性低血壓、心律失常、精神癥狀等不良反應[22]，加上老年帕金森病患者多合并認知功能減退、腦梗死、糖尿病等，存在多重用藥，藥源性跌倒風險較高，故用藥期間需注意患者對藥物的反應，盡量在減少藥物不良反應的同時盡可能改善患者臨床癥狀。

2.6 降糖藥 臨床研究顯示，二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪等常用降糖藥對視覺、平衡功能等均有不同程度影響，且可導致低血糖，增加老年人跌倒發生風險[23]。需要注意的是，磺脲類降糖藥對骨質疏松影響較大，長期使用會增加老年人骨折發生風險[24]。

2.7 鎮靜止痛藥 臨床常用的鎮靜止痛藥主要有非甾體類止痛藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)和阿片類止痛藥。臨床研究顯示，1%～10%的普通人群服用NSAIDs(如吲哚美辛片)后會出現頭暈、頭痛、注意力不集中、情緒改變、意識模糊等不良反應，可增加跌倒發生風險。但臨床上采用NSAIDs治療的患者多為關節炎、骨骼肌酸痛等疾病患者，故發生跌倒不能完全歸因于藥物相關不良反應，與其自身疾病有一定關系[10，25]。阿片類止痛藥一般推薦用于治療中重度疼痛，其除抑制中樞系統使患者注意力不集中外，還具有一定肌松作用[16]，故導致跌倒發生風險增加，尤其是老年女性，服用阿片類止痛藥后更易出現脊柱骨折、髖部骨折等[26]。因此，加強與神經科老年患者跌倒發生相關藥物的用藥指導非常重要，醫務人員應在掌握藥物藥理作用的同時更應該熟悉藥物的不良反應給機體帶來的損傷。下面將神經科致老年患者跌倒的常用藥[10]總結如下，詳見表1。

表1 神經科致老年患者跌倒常見藥物

Table1 Common drugs which may cause accidental falls in elderly patients in department of neurology

藥物種類代表藥不良反應心腦血管疾病藥 降壓藥主要為二線降壓藥，如可樂定、利血平、肼曲嗪等降低腦灌注，引起直立性低血壓、眩暈、暈厥事件等 利尿劑乙酰唑胺、布美他尼、呋塞米、氫氯噻嗪等降低腦灌注，引起直立性低血壓、眩暈、暈厥事件等 抗心律失常藥地高辛、雙異丙吡胺、普魯卡因胺等降低腦灌注，引起直立性低血壓、眩暈、暈厥事件等精神心理藥 抗精神分裂藥氟哌啶醇、利培酮、奧氮平等引起意識模糊、頭暈、反應遲鈍、共濟失調等 抗抑郁藥阿米替林、氟西汀、西酞普蘭、安非他酮、帕羅西汀、舍曲林等引起意識模糊、頭暈、反應遲鈍、共濟失調等鎮靜催眠藥 苯二氮卓艸類阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮等對意識狀態有影響，引起平衡功能障礙等 其他水合氯醛、羥嗪、苯巴比妥、異丙嗪對意識狀態有影響，引起平衡功能障礙等抗癲癇藥丙戊酸鈉、卡馬西平、托吡酯等引起姿勢平衡障礙、注意力不集中等抗帕金森病藥苯海索、美多巴等引起視力模糊、步態不穩、幻覺、定向力障礙等降糖藥胰島素、甲苯磺丁脲、格列齊特、二甲雙胍、瑞格列奈等低血糖鎮靜止痛藥吲哚美辛、阿片類止痛劑等引起姿勢平衡障礙、注意力不集中等

3 風險評估工具

目前，雖然老年人跌倒發生率較高，但未引起足夠重視，大多數患者不會因跌倒而就診。實際上，重視老年人跌倒事件、及早采取干預措施可避免或減少骨折、TBI等惡性事件，進而提高患者生活質量。臨床常用的跌倒風險評估量表包括Morse跌倒評估量表[27]、計時-站立行走測試(TUGT測試)、功能伸展測試、Berg平衡量表、活動步態指數、步態測試等[28]，神經科住院患者應在入院當日評估跌倒風險，并進行針對性護理，以減少跌倒事件及醫患糾紛等。

4 防治

國內外學者一致認為，減少跌倒損傷的主要手段是預防[29]。根據神經科老年患者跌倒的影響因素有針對性地采用預防措施可以降低跌倒發生風險，具體如下：(1)幫助老年患者進行肌肉力量和平衡功能鍛煉，進行心理疏導，加強認知-行為治療；(2)神經科眩暈綜合征患者較多，早期應囑患者臥床休息、家屬陪護等，盡量避免過早下床；(3)對營養缺乏尤其是維生素D缺乏患者，應注意補充維生素D，降低跌倒發生風險，但應注意維生素D補充過量情況[30]；(4)建議合并直立性低血壓患者增減鹽分、水分攝入，體位變化時動作緩慢等；(5)臨床醫生應掌握藥物藥理作用及不良反應，對使用可增加患者跌倒發生風險藥物者加強隨訪，防止跌倒事件發生[31]；(6)護理人員應加強跌倒風險防范意識，及時與患者家屬溝通，對長期臥床患者應緩慢變化體位避免一過性低血壓，對長期進食不佳患者應注意監測血糖變化，避免低血糖事件，對意識障礙患者安裝床欄、加強巡視等[32]。

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ProgressonInfluencingFactorsofAccidentalFallsinElderlyPatientsinDepartmentofNeurology

XIAOYue-lan1，WANGLiu-qing1，ZHANGShou-cheng1，WANGHong2

1.DepartmentofNeurology，thePeople′sHospitalofGaochun，Nanjing211300，China2.DepartmentofNeurology，theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity，Wenzhou325000，China

WANGLiu-qing，E-mail：river567@163.com

Accidental falls could occur at any age，elderly people have relatively high risk of accidental falls，and risk of accidental falls of female is higher than that of male.Many researches show that，accidental falls can lead to psychological trauma，fracture and soft tissue injury，which would affect the patients′physical and mental health，increase the family members′and social burden，is one of important research topics in geriatrics at present.This paper reviewed research progress on personal factors，drug-induced factors，risk evaluation tools，prevention and treatment of accidental falls in elderly patients in department of neurology，in order to provide references for generating related preventive strategies.

Accidental falls；Neurology deapartment；Aged；Root cause analysis；Review

1.211300江蘇省南京市，高淳人民醫院神經內科

2.325000浙江省溫州市，溫州醫科大學附屬第一醫院神經內科

王柳清，E-mail：river567@163.com

R 12

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.003

2017-07-12；

2017-09-20)

(本文編輯：謝武英)