替格瑞洛對行經皮冠狀動脈介入治療的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的影響研究

馬彩娜，馬 超

·論著·

替格瑞洛對行經皮冠狀動脈介入治療的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的影響研究

馬彩娜，馬 超

目的探討替格瑞洛對行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者的影響。方法選取2015年3月—2017年3月在延安市人民醫院接受PCI的NSTE-ACS患者80例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。在常規治療基礎上，對照組患者給予氯吡格雷治療，而觀察組患者給予替格瑞洛治療。比較兩組患者PCI后TIMI分級，PCI前、PCI后24 h血小板最大聚集率(MPAR)及血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平，PCI后隨訪1個月，記錄兩組患者不良心血管事件發生情況。結果觀察組患者PCI后TIMI分級優于對照組(P<0.05)。PCI前兩組患者MPAR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PCI后24 h 觀察組患者MPAR低于對照組(P<0.05)。PCI前兩組患者血清hs-CRP、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PCI后24 h觀察組患者血清hs-CRP、TNF-α水平低于對照組(P<0.05)。PCI前兩組患者血清NT-proBNP、cTnI水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PCI后24 h觀察組患者血清NT-proBNP、cTnI水平低于對照組(P<0.05)。觀察組患者PCI后1個月不良心血管事件發生率低于對照組(P<0.05)。結論替格瑞洛能有效改善NSTE-ACS患者PCI后血流灌注，增強抗血小板聚集能力，減輕炎性反應，保護心肌功能，改善患者短期預后。

急性冠脈綜合征；替格瑞洛；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；治療結果

馬彩娜，馬超.替格瑞洛對行經皮冠狀動脈介入治療的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：21-24.[www.syxnf.net]

MA C N，MA C.Impact of ticagrelor on non ST-segment elevation acute coronary syndrome patients undergoing PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：21-24.

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)主要包括ST段抬高的心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死及不穩定型心絞痛3種類型，其中非ST段抬高的心肌梗死和不穩定型心絞痛并稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)[1]。目前，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療ACS的主要手段，但近年來臨床研究證實，NSTE-ACS患者接受PCI的弊大于利，且PCI后不良心血管事件的發生率較高，預后較差[2]。現有研究表明，PCI圍術期炎性反應、心肌損傷是造成患者遠期預后不良的主要原因。替格瑞洛是新型口服抗血小板聚集藥物，其無需經過肝內代謝活化，起效時間較氯吡格雷快，且對血小板凝集的抑制作用較強[3]。本研究旨在探討替格瑞洛對行PCI的NSTE-ACS患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≤75歲；(2)具備PCI手術指征；(3)患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)有替格瑞洛、氯吡格雷禁忌證者；(2)有顱內出血病史者；(3)存在活動性出血者；(4)存在嚴重肝、腎、心功能損傷或惡性腫瘤者；(5)存在嚴重感染或免疫系統疾病者。

1.2 一般資料 選取2015年3月—2017年3月在延安市人民醫院行PCI的NSTE-ACS患者80例，均符合《非ST段抬高急性冠脈綜合征的診斷及治療2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南解讀》[4]中的NSTE-ACS診斷標準。所有患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男26例，女14例；年齡40～72歲，平均年齡(57.1±6.8)歲；體質指數22.1～24.6 kg/m2，平均體質指數(23.2±0.7)kg/m2；心率63～95 次/min，平均心率(71.3±6.2)次/min。觀察組中男24例，女16例；年齡38～73歲，平均年齡(58.1±5.9)歲；體質指數22.1～24.7 kg/m2，平均體質指數(23.3±0.9)kg/m2；心率65～89 次/min，平均心率(72.0±7.1)次/min。兩組患者性別(χ2=0.053)、年齡(t=0.703)、體質指數(t=0.555)、心率(t=0.470)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予常規治療，包括阿司匹林腸溶片(辰欣藥業股份有限公司生產；國藥準字H20113013)100 mg口服、低分子肝素(商品名：尤尼舒；海南通用同盟藥業有限公司生產，國藥準字H20010300)5 000 U皮下注射。在此基礎上，對照組患者PCI前給予氯吡格雷[商品名：波立維；賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產；國藥準字H20056410]起始負荷劑量300 mg，后續以75 mg/次、1次/晚維持治療。觀察組患者PCI前給予替格瑞洛(商品名：倍林達；AstraZeneca AB公司生產；國藥準字H20120486)起始負荷劑量180 mg，后續以90 mg/次、2次/d維持治療。兩組患者均在入院24～72 h內按照標準程序行冠狀動脈造影，PCI后兩組患者給予阿司匹林腸溶片100 mg/次，1次/晚，口服；低分子肝素5 000 U/次，2次/d，皮下注射，連續治療7 d。治療期間根據患者自身狀況給予降糖、降壓及調脂治療，并囑咐患者保證充足休息。

1.4 觀察指標 (1)采用冠狀動脈造影對兩組患者PCI后血流灌注情況進行TIMI分級[5]。0級：無灌流，在血管閉塞部位及遠端無造影劑充盈；Ⅰ級：微灌流，造影劑可通過閉塞部位，但在遠端血管無前向血流；Ⅱ級：部分灌流，造影劑可通過閉塞部位到達遠端血管，但流速相對較慢；Ⅲ級：完全灌流，閉塞部位和遠端血管內血流充盈完全，流速較快。(2)采用濁度法以二磷酸腺苷(ADP)作為血小板聚集的誘導劑，根據血漿中血小板發生聚集后濁度變化、透光性增加，測定兩組患者PCI前和PCI后24 h血小板最大聚集率(MPAR)。(3)分別于PCI前、PCI后24 h采集兩組患者外周靜脈血5 ml，室溫靜置15 min，3 000 r/min離心15 min，吸取上清液并分裝于新的無菌EP管中，置于-80 ℃環境下保存待檢。采用免疫比濁法檢測血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，儀器為全自動生化分析儀(BIO-RAD公司生產)，試劑盒購自北京利德曼生物技術公司；采用電化學發光法檢測血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平，儀器為E411型電化學發光免疫分析儀(ROCHE公司生產)，試劑盒購自ROCHE公司，所有操作按照試劑盒說明書進行。(4)PCI后隨訪1個月，記錄兩組患者心肌梗死、惡性心律失常、心絞痛、心力衰竭、猝死等不良心血管事件發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者PCI后TIMI分級比較 觀察組患者PCI后TIMI分級優于對照組，差異有統計學意義(u=4.050，P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者PCI前后MPAR比較 PCI前兩組患者MPAR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PCI后24 h觀察組患者MPAR低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者PCI前后血清炎性因子水平比較 PCI前兩組患者血清hs-CRP、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PCI后24 h觀察組患者血清hs-CRP、TNF-α水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者PCI后TIMI分級比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of MPAR between the two groups before and after PCI

組別例數PCI前PCI后24h對照組4042 58±6 1838 65±8 23觀察組4041 35±5 1534 67±7 26t值0 9672 293P值0 3360 024

注：PCI=經皮冠狀動脈介入治療

Table3 Comparison of serum levels of hs-CRP and TNF-α between the two groups before and after PCI

組別例數hs?CRP(mg/L)TNF?α(ng/L)PCI前PCI后24hPCI前PCI后24h對照組403 44±0 363 29±0 3148 51±5 3443 35±5 21觀察組403 46±0 323 15±0 2748 27±5 7838 56±4 67t值0 2632 1540 1934 330P值0 7930 0340 848<0 001

注：hs-CRP=超敏C反應蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α

2.4 兩組患者PCI前后血清NT-proBNP、cTnI水平比較 PCI前兩組患者血清NT-proBNP、cTnI水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PCI后24 h觀察組患者血清NT-proBNP、cTnI水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

Table4 Comparison of serum levels of NT-proBNP and cTnI between the two groups before and after PCI

組別例數NT?proBNP(ng/L)cTnI(μg/L)PCI前PCI后24hPCI前PCI后24h對照組40796 07±52 36659 11±47 1710 01±1 139 44±0 97觀察組40789 35±48 27558 11±42 2310 15±1 058 85±0 76t值0 59710 0890 5743 028P值0 552<0 0010 5680 003

注：NT-proBNP=N末端B型腦鈉肽前體，cTnI=心肌肌鈣蛋白I

2.5 不良心血管事件 PCI術后1個月，對照組患者不良心血管事件發生率為25.0%(10/40)，觀察組為7.5%(3/40)；觀察組患者PCI后1個月不良心血管事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.804，P<0.05，見表5)。

表5 兩組患者PCI后1個月不良心血管事件發生情況〔n(%)〕

Table5 Incidence of adverse cardiovascular events of two groups after 1 month of PCI

組別例數心肌梗死惡性心律失常心絞痛心力衰竭猝死對照組402(5 0)2(5 0)3(7 5)2(5 0)1(2 5)觀察組401(2 5)01(2 5)1(2 5)0

3 討論

大量研究表明，NSTE-ACS患者PCI后不良心血管事件的再發與機體炎性反應和心肌損傷密切相關，分析其原因如下：(1)PCI中球囊擴張導致部分脂質類斑塊受擠壓破碎，進而引發破碎微?；蛩樾级氯h端血管；(2)PCI后機體發生應激反應，致使體內血栓素、茶酚胺、自由基等含量升高，導致血小板快速聚集、釋放入血，進而增加血液黏稠度；(3)PCI后缺血再灌注時產生的大量氧自由基對血管內皮細胞及心肌細胞造成損傷，機體出現炎性反應并參與心肌損傷修復過程[6-7]。因此，抑制機體炎性反應、保護心肌功能成為改善NSTE-ACS患者近遠期預后的關鍵。

替格瑞洛是由阿斯利康公司研制的首個環戊基三唑嘧啶類小分子抗凝藥物，其能夠可逆性結合ADP受體亞型P2Y12，阻斷ADP介導的血小板凝集，降低血小板活性，進而減少血栓形成[8]。賈珠銀等[9]研究顯示，早期給予替格瑞洛治療可明顯改善NSTE-ACS患者支架置入后微循環阻力及左心室射血分數。劉大一等[10]研究顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛治療NSTE-ACS的療效更佳，安全性更高。

hs-CRP是常見的與PCI后再狹窄相關的炎性因子，主要由肝臟產生；童紹珍等[11]研究表明，PCI前hs-CRP水平與cTnI呈正相關，且其水平隨NSTE-ACS患者血管病變支數或Gemini評分增加而升高；同時其作為急性炎性因子在PCI后急劇增加，可加重內皮細胞損傷程度，進而增加PCI后不良心血管事件的發生風險。TNF-α是由激活的單核-巨噬細胞產生，其可引發炎癥級聯反應，促進內皮素產生，進而對血管壁造成損傷，引起內皮細胞壞死，致使血栓形成；鄒治國等[12]研究表明，TNF-α水平升高可增加粥樣斑塊的不穩定性，對患者預后產生一定影響。

NT-proBNP是由心室肌細胞分泌的一種神經內分泌激素，臨床常將其作為心力衰竭的定量標志物。張劍等[13]研究表明，心肌缺血可導致心室壁張力增加，心肌收縮力下降，進而引起交感神經興奮，腎素-血管緊張素系統(RAS)激活，促進腦鈉肽的合成及釋放；另有研究顯示，NT-proBNP與機體炎性狀態亦具有相關性，白介素6(IL-6)可通過正向調控腦鈉肽基因的表達而促進NT-proBNP分泌，故血液中NT-proBNP水平能反映心肌缺血程度[14]。cTnI是肌鈣蛋白的一種亞型，其在急性心肌損傷時能大量合成并通過破損心肌細胞進入血液，故血清中游離型cTnI水平能直接反映心肌損傷或壞死程度[15]。趙強等[16]研究指出，聯合檢測NT-proBNP和cTnI對PCI后不良心血管事件的發生有較高的預測價值。

本研究結果顯示，觀察組患者PCI后TIMI分級優于對照組，PCI后24 h觀察組患者MPAR低于對照組，提示替格瑞洛可有效改善NSTE-ACS患者PCI后血流灌注，增強機體抗血小板聚集能力；PCI后24 h觀察組患者血清hs-CRP、TNF-α、NT-proBNP、cTnI水平低于對照組，提示替格瑞洛可有效減輕NSTE-ACS患者炎性反應及改善心功能，與既往研究結果相一致[17-18]。本研究結果還顯示，觀察組患者PCI后1個月不良心血管事件發生率低于對照組，提示替格瑞洛可有效改善NSTE-ACS患者短期預后。

綜上所述，替格瑞洛能有效改善NSTE-ACS患者PCI后血流灌注，增強抗血小板聚集能力，降低PCI后炎性反應，保護心肌功能，改善患者短期預后，值得臨床推廣應用。

作者貢獻：馬彩娜進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；馬超進行試驗實施、評估、資料收集；馬彩娜進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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ImpactofTicagreloronNonST-segmentElevationAcuteCoronarySyndromePatientsUndergoingPCI

MACai-na，MAChao

DepartmentofEmergencyMedicine，thePeople′sHospitalofYan′an，Yan′an716000，China

ObjectiveTo investigate the impact of ticagrelor on non ST-segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS)patients undergoing PCI.MethodsA total of 80 NSTE-ACS patients undergoing PCI were selected in the People′s Hospital of Yan′an from March 2015 to March 2017，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 40 cases.Based on conventional treatment，patients of control group

clopidogrel，while patients of observation group received ticagrelor.TIMI grade after PCI，MPAR，serum levels of hs-CRP，TNF-α，NT-proBNP and cTnI before PCI and after 24 hours of PCI，incidence of adverse cardiovascular events during the 1-month follow-up after PCI were compared between the two groups.ResultsTIMI grade of observation group was statistically significantly better than that of control group after PCI(P<0.05).No statistically significant differences of MPAR，serum level of hs-CRP，TNF-α，NT-proBNP or cTnI was found between the two groups before PCI(P>0.05)，while MPAR，serum levels of hs-CRP，TNF-α，NT-proBNP and cTnI before PCI of observation group were statistically significantly lower than those of control group after 24 hours of PCI.Incidence of adverse cardiovascular events of observation group was statistically significantly lower than that of control group during the 1-month follow-up after PCI(P<0.05).ConclusionTicagrelor can effectively improve the blood perfusion and antiplatelet aggregation ability of NSTE-ACS patients after PCI，relieve the inflammatory reaction after PCI，protect the myocardial function and improve the prognosis.

Acute coronary syndrome；Ticagrelor；Angioplasty，balloon，coronary；Treatment outcome

716000 陜西省延安市人民醫院急診科

R 542.2

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.005

2017-06-20；

2017-09-20)

(本文編輯：李偉)