進展性腦梗死腦側(cè)支循環(huán)形成及其對近期神經(jīng)功能的影響

任 伯 毛文靜 劉 斌 趙 彬 張晉霞 李世英 王一超

華北理工大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，河北 唐山 063000

進展性腦梗死腦側(cè)支循環(huán)形成及其對近期神經(jīng)功能的影響

任 伯 毛文靜 劉 斌△趙 彬 張晉霞 李世英 王一超

華北理工大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，河北 唐山 063000

目的探討進展性腦梗死患者腦側(cè)支循環(huán)的形成情況及其對近期神經(jīng)功能的影響。方法根據(jù)352例急性腦梗死患者頭部CTA影像結(jié)果，分析進展性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)的形成情況，采用NIHSS評分及ADL評分法評價患者入院時及治療14 d時的神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動能力，分析側(cè)支循環(huán)的形成對近期神經(jīng)功能的影響。結(jié)果(1)352例急性腦梗死患者中，進展性腦梗死97例(27.6%)，非進展性腦梗死255例(72.4%)。進展性腦梗死97例中，無側(cè)支循環(huán)形成56例(57.7%)，有側(cè)支循環(huán)形成41例(42.3%)；非進展性腦梗死255例中，無側(cè)支循環(huán)形成者99例(38.8%)，有側(cè)支循環(huán)形成者156例(61.2%)。進展性腦梗死患者較非進展性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)形成幾率低(χ2=10.195，P=0.002)。(2)在進展性腦梗死患者97例中，無側(cè)支循環(huán)形成患者治療14 d時NIHSS評分及ADL缺陷程度均明顯高于有側(cè)支循環(huán)形成組(t=2.567，P=0.012；Z=-2.152，P=0.031)；在非進展性腦梗死患者255例中，無側(cè)支循環(huán)形成者治療14 d時NIHSS評分及ADL缺陷程度均明顯高于有側(cè)支循環(huán)形成者(t=2.371，P=0.019；Z=-2.437，P=0.015)。結(jié)論進展性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)形成狀況差，無側(cè)支循環(huán)形成的急性腦梗死患者近期神經(jīng)功能恢復差。無側(cè)支循環(huán)形成的急性腦梗死患者容易發(fā)生進展，且近期神經(jīng)功能恢復差。

進展性腦梗死；側(cè)支循環(huán)；CT血管造影；NIHSS評分；ADL評分；預后

進展性腦梗死指發(fā)病后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征仍呈漸進式或階梯式加重的一種腦梗死類型，占腦梗死的20%～40%[1-2]。側(cè)支循環(huán)的形成在急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演者重要角色，對于減輕缺血腦組織的損害程度至關(guān)重要，對患者的治療及預后產(chǎn)生重要影響[3]。本研究應(yīng)用256層螺旋CT血管造影(CT Angiography，CTA)技術(shù)評估急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)的形成情況，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活活動能力(ADL)量表評分法評價神經(jīng)功能缺損情況及日常生活活動能力，分析側(cè)支循環(huán)形成對進展性腦梗死患者近期神經(jīng)功能的影響，為臨床治療和預后判定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1臨床資料352例急性腦梗死患者為2015-01—2016-12在華北理工大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的患者，均行頭頸部CTA檢查。男228例(64.8%)，女124例(35.2%)，年齡46～849(59.2±11.4)歲。腦梗死診斷符合1995年中華醫(yī)學會第4屆全國腦血管疾病學術(shù)會議制定的診斷標準[4]，并經(jīng)頭CT或MRI確診。入選標準：(1)首次發(fā)病，病程<24 h；(2)入院1周內(nèi)行頭頸部CTA檢查。排除標準：(1)風濕性心臟病、房顫、心律失常等引起的心源性腦梗死；(2)瘤卒中、外傷性及炎性卒中；(3)合并Moyamoya病、腦淀粉樣血管病等腦血管異常疾病；(4)合并腦出血、腦腫瘤、腦炎、神經(jīng)脫髓鞘、癡呆、帕金森病；(5)伴嚴重心、肺、腎、肝等疾病，癌癥、嚴重貧血和造血系統(tǒng)疾病；(6)臨床資料不完整者。進展性腦梗死診斷標準[1，5]：發(fā)病6 h～1周內(nèi)病情進行性加重或經(jīng)臨床治療干預病情仍不穩(wěn)定，用藥后神經(jīng)缺損癥狀仍進行性加重。

1．2頭頸部CTA檢查采用Philips公司生產(chǎn)的256層螺旋CT掃描儀(Brilliance iCT)對頭頸部動脈行CTA檢查。掃描范圍：自主動脈弓下緣2～3 cm掃描至顱頂。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流250 mA，層厚×準直器寬度0.9 mm×0.625 mm，層間距0.45 mm，F(xiàn)OV220 mm，螺距為0.993。患者仰臥位，制動、禁止吞咽動作，經(jīng)肘前靜脈采用美國Tyco雙筒高壓注射器注入非離子型對比劑碘佛醇100 mL(濃度370 mgI/mL，速率3.5～5 mL/s)。觸發(fā)點設(shè)置在主動脈弓下2～3 cm的降主動脈處，智能激發(fā)，觸發(fā)閾值200 HU。原始圖像利用EBW工作站進行處理，并采用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、 容積再現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)等技術(shù)重建圖像，分析側(cè)支循環(huán)形成情況。

側(cè)支循環(huán)形成評估[6]：利用CTA評估側(cè)支循環(huán)建立情況，一級側(cè)支循環(huán)評估前、后交通動脈，二級側(cè)支循環(huán)主要評估軟腦膜側(cè)支和眼動脈。依據(jù)側(cè)支循環(huán)形成情況分為有側(cè)支循環(huán)形成組和無側(cè)支循環(huán)形成組。

1．3神經(jīng)功能評分急性腦梗死患者入院時及治療14 d時，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分標準對患者進行神經(jīng)功能缺損程度評分，采用日常生活活動能力(ADL)量表進行ADL評分[7]，其中0～20分為極嚴重缺陷，21～45分為嚴重缺陷，46～70分為中度缺陷，71～95分為輕度缺陷，100分為正常。

2 結(jié)果

2．1側(cè)支循環(huán)形成情況352例急性腦梗死患者中，進展性腦梗死患者97例(27.6%)，非進展性腦梗死患者255例(72.4%)。進展進展性腦梗死中無側(cè)支循環(huán)形成者56例(57.7%)，有側(cè)支循環(huán)形成者41例(42.3%)；非進展性腦梗死255例中，無側(cè)支循環(huán)形成者99例(38.8%)，有側(cè)支循環(huán)形成者156例(61.2%)。進展性腦梗死患者較非進展性梗死患者側(cè)支循環(huán)形成幾率低(χ2=10.195，P=0.002)。見表1。

表1 急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)形成情況比較 [n(%)]

2．2側(cè)支循環(huán)形成對患者近期神經(jīng)功能的影響在進展性腦梗死患者中，無側(cè)支循環(huán)形成組和有側(cè)支循環(huán)形成組入院時NIHSS評分及ADL缺陷程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.010，P=0.315；Z=-1.027，P=0.305)；無側(cè)支循環(huán)形成患者治療14 d時NIHSS評分及ADL缺陷程度均明顯高于有側(cè)支循環(huán)形成組(t=2.567，P=0.012；Z=-2.152，P=0.031)。見表2、表3。

在非進展性腦梗死患者中，無側(cè)支循環(huán)形成組和有側(cè)支循環(huán)形成組入院時NIHSS評分及ADL缺陷程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.362，P=0.718；Z=-0.881，P=0.378)；無側(cè)支循環(huán)形成者治療14 d時NIHSS評分及ADL缺陷程度均明顯高于有側(cè)支循環(huán)形成者(t=2.371，P=0.019；Z=-2.437，P=0.015)。見表4、表5。

表2 進展性腦梗死患者入院時NIHSS評分及ADL缺陷程度比較

表3 進展性腦梗死患者治療14 d時NIHSS評分及ADL缺陷程度比較

表4 非進展性腦梗死患者入院時NIHSS評分及ADL缺陷程度比較

表5 非進展性腦梗死患者治療14 d時NIHSS評分及ADL缺陷程度比較

3 討論

急性腦梗死是嚴重危害人類健康的疾病，而進展性腦梗死作為腦梗死中的難治類型，致殘率和病死率更高。有研究表明[8-9]，腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)的形成和開放，影響急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展、治療與預后，因此，早期評估腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)的形成和開放情況，是制定治療方案和判斷預后的關(guān)鍵[3]。側(cè)支循環(huán)的影像學評估方法多種，DSA作為側(cè)支循環(huán)評估的金標準[9]，可清楚顯示動脈管腔狹窄及側(cè)支循環(huán)建立情況，但其有創(chuàng)性及技術(shù)難度高，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。無創(chuàng)傷性的MRA及TCD檢查，可評估Willis環(huán)開放情況，但對于軟腦膜側(cè)支的評估較差，且顱內(nèi)有金屬異物或金屬義齒者不適用MRA檢查，TCD檢查易受操作者的主觀影響。比較而言，近幾年新開展的多層螺旋CT血管造影技術(shù)為微創(chuàng)檢查，掃描速度快，血管成像清晰，原始圖像結(jié)合后處理圖像可以更好的評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)[10-11]。因此，本研究應(yīng)用256層螺旋CTA技術(shù)，評價急性腦梗死患者的側(cè)支循環(huán)形成情況。

進展性腦梗死的病因復雜，糖尿病、不穩(wěn)定斑塊、腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成不良等均可引起核心梗死區(qū)及缺血半暗帶的擴大[12]，造成神經(jīng)功能損壞進一步加重。Maas等[13]研究表明，側(cè)支循環(huán)不良的腦組織易發(fā)生不可逆的改變，使梗死體積擴大，且住院期間病情易加重。本研究結(jié)果表明，進展性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)形成狀況差，無側(cè)支循環(huán)形成的急性腦梗死患者更易進展，這與譚澤鋒等[14]研究結(jié)果一致。其原因可能是，側(cè)支循環(huán)的形成和開放可增加缺血區(qū)域周圍的血供，延長缺血半暗帶存活時間，加速缺血區(qū)的血流恢復[9]，與側(cè)支循環(huán)良好者比較，無側(cè)支循環(huán)形成患者缺血半暗帶存活時間相對較短，不能維持相對較長的時間到發(fā)生再灌注，容易發(fā)生核心梗死區(qū)的擴大[15]。

有效的側(cè)支循環(huán)形成和開放與急性腦梗死患者臨床預后密切相關(guān)。有研究表明，腦側(cè)支循環(huán)代償可以延緩或減少缺血半暗帶的流失，減輕缺血腦組織的損害程度[16]。Saarinen等[17]研究顯示，側(cè)支循環(huán)的形成與腦梗死患者3個月預后明顯相關(guān)，是預后的獨立預測指標。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是進展性腦梗死還是非進展性腦梗死，有側(cè)支循環(huán)形成的患者治療14 d時神經(jīng)功能缺損情況及日常生活自理能力明顯好于無側(cè)支循環(huán)形成者，結(jié)果表明，側(cè)支循環(huán)的形成有利于急性腦梗死患者近期神經(jīng)功能恢復。

腦側(cè)支循環(huán)的形成在急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展中占重要地位，無側(cè)支循環(huán)形成的急性腦梗死容易發(fā)生進展，而且近期神經(jīng)功能恢復差。因此，臨床評估急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)形成和開放情況，對選擇治療方案及預測預后有重要指導意義。

[1] 劉斌，劉文虎，王旭，等．進展性缺血性腦卒中患者256 層螺旋CT頭頸部血管成像特點分析[J]．中國動脈硬化雜志，2014，22(2)：138-142．

[2] 王玥，周瑜，張建容，等．進展性腦梗死患者血小板參數(shù)及血漿纖維蛋白原變化的研究[J]．重慶醫(yī)學，2015，44(26)：3 692-3 694．

[3] Yeo LL，Paliwal P，Teoh HL，et al．Assessment of intracranial collaterals on CT angiography in anterior circulation acute ischemic stroke[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2015，36(2)：289-294．

[4] 中華神經(jīng)科學會．各類腦血管病診斷要點．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380．

[5] 鄭銳鋒．進展性缺血性腦卒中進展間隔時間的探討研究[J]．中風與神經(jīng)疾病雜志，2014，31(4)：350-351．

[6] Cortijo E，Calleja AI，García-Bermejo P，et al．Relative cerebral blood volume as a marker of durable tissue-at-risk viability in hyperacute ischemic stroke[J]．Stroke，2014，45(1)：113-118．

[7] Duffy L，Gajree S，Langhorne P，et al．Reliability (inter-rateragreement) of the Barthel Index for Assessment of Stroke Survivors：Systematic Review and Meta-Analysis[J]．Stroke，2013，44(2)：462-468．

[8] Bang OY，Saver JL，Kim SJ，et al．Collateral flow predicts response to endovascular therapy for acute ischemic stroke[J]．Stroke，2011，42(3)：693-699．

[9] 黃家星，林文華，劉麗萍，等．缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識[J]．中國卒中雜志，2013，8(4)：285-293．

[10] Bang OY，Goyal M，Liebeskind DS．Collateral circula-tion in ischemic stroke assessment tools and therapeutic strategies[J]．Stroke，2015，46(11)：3 302-3 309．

[11] 呂康，劉斌，張晉霞，等．CT血管成像與血管彩色多普勒超聲檢查對急性腦梗死患者頸動脈顱外段病變診斷價值比較[J]．中國醫(yī)藥，2014，9(9)：1 306-1 308．

[12] 賈革，陳秋惠，張海娜，等．進展性卒中相關(guān)危險因素分析[J]．中國老年學雜志，2014，34(14)：4 110-4 113．

[13] Maas MB，Lev MH，Ay H，et al．Collateral vessels on CT angiography predict outcome in acute ischemic stroke[J]．Stroke，2009，40(9)：3 001-3 005．

[14] 譚澤鋒，楊萬勇，徐安定．癥狀性大腦中動脈、基底動脈狹窄與進展性卒中的相關(guān)性[J]．暨南大學學報：自然科學與醫(yī)學版，2015，36(3)：251-255．

[15] 陳偉莉，丁信法，樓敏，等．動態(tài)CT血管造影評估急性缺血性卒中患者側(cè)支血流與靜脈溶栓預后的關(guān)系[J]．浙江大學學報(醫(yī)學版)，2014，43(1)：14-19．

[16] Jung S，Gilgen M，Slotboom J，et al．Factors that determine penumbral tissue loss in acute ischaemic stroke[J]．Brain，2013，136(12)：3 554-3 560．

[17] Saarinen JT，Rusanen H，Sillanpaa N．Collateral score complements clot location in predicting the outcome of intravenous thrombolysis[J]．AJNR Am J Neuror-adiol，2014，35(10)：1 892-1 896．

(收稿2017-03-20)

責任編輯：張喜民

Theformationofcollateralcirculationinprogressivecerebralinfarctionanditseffectsonearlyneurologicalfunction

RenBo，MaoWenjing，LiuBin，ZhaoBin，ZhangJinxia，LiShiying，WangYichao

DepartmentofNeurology，theAffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology，Tangshan063000，China

ObjectiveTo explore the formation of collateral circulation in patients with progressive cerebral infarction and its effect on early neurological function．MethodsCTA imaging results of 352 patients with acute cerebral infarction were collected to analyze the formation of collateral circulation of progressive cerebral infarction．The degree of neurological deficits and activities of daily living evaluated by NIHSS score and ADL score in patients were collected on admission and treatment for 14 days to investigate the effect of the formation of collateral circulation on the early neurological function．Results(1)In 352 cases of acute cerebral infarction，97 cases (27.6%) were progressive cerebral infarction and 255 cases (72.4%) were non-progressive．In 97 cases of progressive cerebral infarction，56 cases (57.7%) were with none collateral and 41 cases (42.3%) were with collaterals；In 255 cases of non-progressive cerebral infarction，99 cases (38.8%) had none collateral and 156 cases (61.2%) had collaterals．The proportion of collateral circulation in progressive cerebral infarction was lower than in non-progressive(χ2=10.195，P=0.002)．(2)In 97 cases of progressive cerebralinfarction，the NIHSS scores and the degree of ADL deficiency on admission and treatment for 14 days in none collateral group were significantly higher than in collaterals group (t=2.567，P=0.012；Z=-2.152，P=0.031)；In 255 cases of non-progressive cerebral infarction，the NIHSS scores and the degree of ADL deficiency on admission and treatment for 14 days in none collateral group were also significantly higher than in collaterals group (t=2.371，P=0.019；Z=-2.437，P=0.015)．ConclusionsPoor collateral circulation in patients with progressive cerebral infarction，the recovery of neurological function in patients with acute cerebral infarction without collateral circulation was poor．

Progressive cerebral infarction；Collateral circulation；CT angiography；NIHSS score；ADL score；Prognosis

R743.33

A

1673-5110(2017)19-0036-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.008

河北省科技廳科研項目(No.16277797D)；河北省醫(yī)學跟蹤項目(No.G20150050)；中國煤炭工業(yè)協(xié)會科學科研課題(No.MTKJ2015-295)；河北省醫(yī)學重點研究課題(No.20150512)

△通信作者：劉斌，碩士，主任醫(yī)師，教授，研究生導師。研究方向：腦血管病。Email：liubintsh@126.com