遠隔肢體缺血后適應對不同TOAST和OCSP分型腦梗死的影響

常莉莎 李 丹 劉會英 張 江△ 王大力 彭延波

1)華北理工大學附屬醫院神經內科二病區，河北 唐山 063000 2)華北理工大學研究生院，河北 唐山 063000 3)華北理工大學附屬醫院門診部，河北 唐山 063000

·論著臨床診治·

遠隔肢體缺血后適應對不同TOAST和OCSP分型腦梗死的影響

常莉莎1)李 丹2)劉會英3)張 江1)△王大力1)彭延波1)

1)華北理工大學附屬醫院神經內科二病區，河北 唐山 063000 2)華北理工大學研究生院，河北 唐山 063000 3)華北理工大學附屬醫院門診部，河北 唐山 063000

目的探討遠隔肢體缺血后適應(RIPostC)在腦梗死TOAST分型和OCSP分型中對不同亞型腦梗死短期預后的影響。方法按標準選取住院的急性腦梗死患者545例，在常規治療的基礎上進行遠隔肢體缺血后適應干預，分別于住院時和治療7 d后進行NIHSS評分，計算好轉率。同時對所有入組患者按標準進行TOAST分型和OCSP分型，比較每個分型中不同亞型的NIHSS評分好轉率。結果TOAST分型中大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他原因的卒中型和不明原因型亞型之間的NIHSS評分好轉率差異無統計學意義(P>0.05)。OCSP分型中，完全性前循環梗死和部分性前循環梗死亞型的NIHSS評分好轉率優于腔隙性梗死和后循環梗死亞型，差異有統計學意義(P<0.05)。結論遠隔肢體缺血后適應在腦梗死TOAST分型和OCSP分型中，對不同亞型腦梗死短期預后產生不同的影響，提示RIPostC應在適宜的、有選擇的腦梗死亞型中應用。

急性腦梗死；腦保護；遠隔肢體缺血后適應；TOAST分型；OCSP分型

缺血后適應是機體對缺血性損傷的一種自然保護機制，基本原理是機體在反復幾次低氧-富氧的過程中激活內在的保護機制，遠隔肢體缺血后適應在腦、心等重要臟器的保護作用越來越引起人們的重視。我們在前期研究中證實了遠隔肢體缺血后適應可以改善急性腦梗死患者的短期預后，但遠隔肢體缺血后適應與腦梗死不同亞型的相關性尚未見報道。本研究探討了無創性肢體缺血后適應在腦梗死TOAST分型和OCSP分型中對不同亞型腦梗死短期預后的影響，為其在臨床中的精準應用提供依據。

1 資料與方法

1．1病例選擇前瞻性收集華北理工大學附屬醫院神經內科2016-01—2016-12住院的急性腦梗死患者，所有患者符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014診斷標準[1]：(1)急性起?。?2)局灶神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數為全面神經功能缺損；(3)癥狀或體征持續時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時)，或持續24 h以上(當缺乏影像學責任病灶時)；(4)排除非血管性病因；(5)腦CT、MRI排除腦出血。排除標準：(1)進行靜脈或動脈溶栓的患者；(2)有TIA病史；(3)不能耐受測量血壓。本研究共收集住院病例560例，9例患者拒絕繼續參加本研究而退出試驗，6例失訪，545例患者實際完成1個月隨訪，男275例，女270例，發病年齡42～93(64.38±10.52)歲。

1．2研究方法所有患者在按中國急性缺血性腦卒中診治指南標準進行治療的基礎上加用遠隔肢體缺血后適應(RIPostC)干預。RIPostC干預方法[2]：血壓計袖帶壓迫一側肱動脈充氣[壓力180～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，根據患者耐受度調整]致缺血5 min，再放氣再灌注5 min 重復3個循環，后在另一上肢致缺血5 min 再放氣再灌注5 min，重復3個循環，干預2 次/d，連續7 d。

所有患者分別在住院時和治療7 d后進行NIHSS評分。同時對所有患者按標準進行TOAST分型和OCSP分型，比較每個分型中不同亞型的神經功能改善率。

腦梗死分型TOAST分型標準[3]：(1)大動脈粥樣硬化型(LAA)；(2)心源性栓塞型(CE)；(3)小動脈閉塞型(SAO)；(4)其他原因的卒中型(SOE)；(5)不明原因型(SUE)。OCSP分型標準[4]：完全性前循環梗死(TACI)；部分性前循環梗死(PACI)；腔隙性梗死(LACI)；后循環梗死(POCI)。

神經功能改善率=(入院時NIHSS評分-7 d時NIHSS評分)/入院時NHISS評分×100%。按照全國第4屆腦血管會議通過的《腦卒中臨床療效評定標準》[5]評價臨床療效：(1)痊愈：神經功能改善率為100%；(2)基本痊愈：神經功能改善率91%～100%，病殘程度0級；(3)顯著進步：神經功能改善率46%～90%，病殘程度1～3級；(4)進步：神經功能改善率 18%～45%；(5)無變化：神經功能改善率17%以下；(6)惡化：功能缺損評分增加。神經功能改善率>46%為顯效，神經功能好轉率<45%為效差。顯效率=(痊愈+基本痊愈+顯著進步)/總例數×100%。

2 結果

2．1 TOAST分型中各亞型顯效率比較TOAST分型中大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他原因的卒中型和不明原因型亞型之間7 d時的顯效率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2．2 OCSP分型中各亞型顯效率比較OCSP分型中，完全性前循環梗死和部分性前循環梗死亞型的NIHSS評分好轉率優于腔隙性梗死和后循環梗死亞型，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 TOAST分型中各亞型顯效率比較 (n)

注：亞型間兩兩比較，P值進行BONFERRONI校正：P=0.05/10，秩和檢驗結果：P=0.068

表2 OCSP分型中各亞型顯效率比較 (n)

注：亞型間兩兩比較，P值需進行BONFERRONI校正：P=0.05/6，TACI亞型與PACI亞型組顯效率比較，秩和檢驗結果：Z=-0.636，P=0.525>0.05/6；TACI亞型與LACI、POCI亞型好轉率比較，秩和檢驗結果分別為：Z=-2.856，P=0.004<0.05/6；Z=-2.997，P=0.003<0.05/6；PACI亞型與LACI、POCI亞型好轉率比較，秩和檢驗結果分別為：Z=-3.230，P=0.001<0.05/6；Z=-3.386，P=0.001<0.05/6；LACI亞型與POCI亞型組好轉率比較，秩和檢驗結果：Z=-0.437，P=0.662>0.05/6

3 討論

癥狀性顱內動脈狹窄在我國腦卒中患者中占56%(美國僅9%)，研究認為，手術或藥物對預防這類患者腦卒中發生及復發的效果均欠佳[6]。目前，醫學界致力于研究一種內源性的神經保護，即腦缺血耐受。

遠隔缺血適應由于不直接作用于靶組織，以避免對重要器官造成損傷，且動物實驗顯示出顯著的神經保護作用而受到眾多學者的關注。由于遠隔缺血后適應可以通過對肢體等不重要部位進行干預，具有事后性，容易評估且對缺血相對耐受，具有較好的臨床應用前景，成為近年研究的熱點[7]。

我們前期研究發現，在急性腦梗死患者中進行遠隔肢體缺血后適應干預后，患者NIHSS評分減低，ADL評分增高，差異有統計學意義，患者7 d的預后有明顯的改善，與國內王貝娜等[8]研究結果一致。表明遠隔肢體缺血后適應與動物實驗結果一樣，可以改善腦梗死患者的神經功能，具有腦保護作用。

腦梗死患者存在不同的病因及發病機制，那么遠隔肢體缺血后適應是否適用于所有的腦梗死患者？本文就此進行初探，分析遠隔肢體缺血后適應與腦梗死分型的相關性。

腦梗死的常用分型方法包括病因與發病機制分型及臨床表現和血管部位分型[9]，前者以美國TOAST分型為代表，后者以英國OCSP分型為代表，二者各具優勢且可以互補，所以我們選擇以上兩種分型方法進行研究。結果發現，在TOAST分型中，大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他原因的卒中型和不明原因型5種亞型之間7 d時的顯效率差異無統計學意義，提示以上各個亞型對遠隔肢體缺血后適應干預的反應相當。而在OCSP分型中，完全性前循環梗死和部分性前循環梗死亞型的NIHSS評分好轉率優于腔隙性梗死和后循環梗死亞型，差異有統計學意義(P<0.05)。提示在完全性前循環梗死和部分性前循環梗死亞型的患者中進行遠隔肢體缺血后適應干預效果較好。可見遠隔肢體缺血后適應對不同亞型腦梗死患者短期的影響是不平行的，RIPC干預方式在前循環梗死的患者中更具優勢，獲益更多。分析其原因，可能大腦前循環比后循環有更快的建立側支循環能力。在剛剛結束的2017年國際卒中大會上，由首都醫科大學宣武醫院吉訓明教授牽頭開展的一項評估長期肢體遠隔缺血預適應訓練對腦側支循環的有利影響及潛在機制的研究入選了預防策略口頭報告，該研究發現，長期且規律地進行RIPC可促進腦側支循環開放及血管重塑，此作用與血漿血管內皮生長因子(VEGF)水平升高及內源性內皮祖細胞增多有關。關于其機制有待進一步的多中心大樣本研究。

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[9] 劉鳴，劉俊峰，吳波．腦血管病分類分型進展與解讀[J]．中華神經科雜志，2017，50(3)：163-167．

(收稿2017-06-28)

責任編輯：張喜民

EffectsofremotelimbischemicpostconditioningonprognosisofcerebralinfarctionpatientswithdifferentTOASTtypesandOCSPtypes

ChangLisha*，LiDan，LiuHuiying，ZhangJiang，WangDali，PengYanbo

*DepartmentofNeurology，NorthChinaUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedHospital，Tangshan063000，China

ObjectiveTo discuss the effects of remote limb ischemic postconditioning on prognosis of cerebral infarction patients with different TOAST type and OCSP type．Methods545 patients with acute cerebral infarction were selected．On the basis of routine treatment，the intervention of remote limb ischemic postconditioning．The NIHSS score was calculated during hospitalization and 7 days after treatment and calculated improvement rate．At the same time，all the patients were divided into TOAST and OCSP according to the standard and compared the NIHSS scores of different subtypes in each subtype．ResultsThere was no significant difference in the NIHSS scores between the type of atherosclerosis，cardiac embolism，small artery occlusion，other causes of stroke，and unknown subtype in the TOAST typing(P>0．05)．In the OCSP typing，the improvement rate of NIHSS score of the patients with complete anterior circulation infarction and partial anterior circulation infarction was better than that of lacunar infarction and posterior circulation infarction subtypes，there was statistical difference (P<0．05)．ConclusionRemote limb ischemic postconditioning has different effects on the short term prognosis of different subtypes of cerebral infarction in TOAST classification and OCSP classification．It is suggested that RIPostC should be used in the appropriate and selective subtypes of cerebral infarction．

Acute cerebral infarction；Brain protection；Remote limb ischemic postconditioning；TOAST classification；OCSP classification

R743.33

A

1673-5110(2017)19-0040-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.009

△通信作者：張江(1971—)，男，碩士，主任醫師，教授，碩士研究生導師。研究方向：腦血管疾病。E-mail：zhangjiang9733@163.com