急性腦梗死CISS分型評估1個月內預后的價值

張 江 常莉莎 彭延波 劉會英 王大力 王靜悅 張 麗 李 敏 劉 建 熊 鑫 李 丹

華北理工大學附屬醫院神經內科二病區，河北 唐山 063000

急性腦梗死CISS分型評估1個月內預后的價值

張 江 常莉莎△彭延波 劉會英 王大力 王靜悅 張 麗 李 敏 劉 建 熊 鑫 李 丹

華北理工大學附屬醫院神經內科二病區，河北 唐山 063000

目的探討急性腦梗死CISS分型與1個月內預后的關系。方法前瞻性收集2015-02—2016-03住院的急性腦梗死患者，分別進行CISS分型，比較各亞型患者入院時、14 d和1個月時的NIHSS評分好轉率和mRS評分好轉率，分析CISS分型中各亞型與1個月內預后的相關性。結果CISS分型與1個月時的mRS評分及NIHSS評分好轉率顯著相關(Wald值=50.765，P<0.001)，預測矯正百分比為68.0%。NIHSS 評分好轉率由高到低的順序為：PAD>OE>UE>LAA>CS，mRS評分改善率由高到低的順序為：PAD>OE>LAA>UE>CS。結論CISS分型能夠預測急性腦梗死的短期預后。

急性腦梗死；CISS分型；評估；預后；量表

我們課題組前期探討了TOAST分型、MRI分型與腦梗死預后關系的研究[1]，本文就CISS分型與短期預后的關系進行研究。以期通過簡便方法，早期識別急性腦梗死患者不良預后的發生，及時干預，最終改善該類人群的生活質量，為相關后續研究提供新的理論依據和研究靶向。

1 資料與方法

1．1一般資料前瞻性收集華北理工大學附屬醫院神經內科2015-02—2016-03住院的急性腦梗死患者，所有患者均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)診斷標準[2]：(1)急性起病；(2)局灶神經功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數為全面神經功能缺損；(3)癥狀或體征持續時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時)，或持續24 h以上(當缺乏影像學責任病灶時)；(4)排除非血管性病因；(5)腦CT/MRI排除腦出血。本研究共收集住院病例443例，5例拒絕繼續參加本研究而退出試驗，3例失訪，435例實際完成1個月隨訪。其中男240例，女195例，發病年齡36～93 (63.29±11.65)歲。

1．2研究方法對所有患者進行CISS分型，同時收集所有患者的性別、年齡、現病史、既往史、個人史(包括吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、卒中病史、冠心病史)、神經系統體格檢查情況、影像學資料等。記錄患者入院時、入組后14 d及30 d的NIHSS評分和mRS評分后進行統計分析。

1．2．1 CISS分型標準[3]：①大動脈粥樣硬化型(large artery atherosclerosis，LAA)，此型又可分為主動脈弓硬化(aortic arch atherosclerosis)和顱內外大動脈粥樣硬化(intra-and extracranial large arteri-es atherosclerosis)；②心源性卒中型(cardiogenic stroke，CS)；③穿支動脈疾病亞型(penetrating artery disease，PD)；④其他原因型(other etiologies，OE)；⑤不明原因型(undetermined etiology，UE)。

1．2．2 神經功能缺損評分：采用美國國立衛生院卒中量表評分(即NIHSS評分)進行神經功能缺損狀況的評價，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視等項目，并計算NIHSS評分好轉率，評估神經功能缺損改善情況。NIHSS評分好轉率=(入院時NIHSS-隨訪時NIHSS)/入院時NIHSS×100%。

1．2．3 日常生活能力的評價：采用改良Rankin評分(modified Rankin scale，mRS)，評估日常生活能力，并計算mRS評分改善率，評估日常生活能力的改善情況。mRS評分改善率=(入院時mRS評分-隨訪時mRS評分)/入院時mRS評分×100%。

1．2．4 預后隨訪：以患者住院時間為隨訪起點，對納入的患者進行電話或門診復診的形式隨訪，于入組后14 d及30 d各隨訪1次，記錄NIHSS評分和mRS評分。

2 結果

2．1 CISS分型各亞型構成CISS分型各亞型構成比見表1。

表1 CISS分型各亞型一般資料比較

2．2 CISS分型各亞型入院時及隨訪14 d、30 d時NIHSS評分及NIHSS評分好轉率情況CISS各亞型入院時NIHSS評分差異有統計學意義(P<0.001)，NIHSS評分由高到低的順序為：CS>OE>UE>LAA>PAD。隨訪14 d及30 d時，NIHSS 評分各亞型均有改善，各組間比較差異均有統計學意義(P<0.001)，NIHSS 評分好轉率由高到低的順序為：PAD>OE>UE>LAA>CS。見表2。

表2 CISS分型各亞型NIHSS評分及NIHSS評分好轉率比較

2．3 CISS分型各亞型入院時及隨訪14 d、30 d時mRS評分及mRS評分改善率情況CISS分型各亞型入院時mRS評分差異有統計學意義(P<0.001)，mRS評分由高到低的順序為：CS>LAA>UE>OE>PAD。隨訪14 d及30 d時，mRS 評分各亞型均有改善，各組間比較差異均有統計學意義(P<0.001)，mRS評分改善率由高到低的順序為：PAD>OE>LAA>UE>CS。見表3。

表3 CISS分型各亞型mRS評分及改善率情況

2．4 CISS分型與腦梗死預后的相關情況CISS分型與1個月時的mRS評分顯著相關(Wald統計量=50.765，P<0.001)，預測矯正百分比為68.0%。見表4、5。

表4 CISS分型的多因素Logistic相關性分析

表5 CISS分型的預測結果

3 討論

高山等[3]專家以 TOAST 病因分型為基礎，采納韓國改良-TOAST分型的某些理念，結合穿支動脈病理以及近年來大動脈粥樣硬化梗死發病機制研究的進展，提出了包括病因和發病機制的卒中病因分型，即CISS分型。此分型2008年9月在叩診錘論壇上首次討論、征求意見，2009年和2010年進行了3次審稿，2011年在“Frontiers in Neurology”首次發表，是一種新分型。此分型較經典的TOAST分型更接近病理生理，同時也更適合國人身體素質，符合中國廣大患者的實際。本研究發現，CISS分型中各亞型的構成比依次為：LAA 152 例(34.9%)，UE 124 例(28.5%)，PAD 120 例(27.6%)，CS 28 例(6.4%)，OE 11 例(2.5%)。與國內報道一致[4]。

在腦梗死亞型與預后方面的研究，前期我們探討了腦梗死TOAST分型和MRI分型與腦梗死預后的關系，目前，關于CISS分型與預后方面的研究較少，缺乏系統研究資料。在此方面我們進行了初探。在腦梗死預后研究中多采用NIHSS評分和mRS評分兩個指標，Adams等[5]通過對急性期腦梗死患者的隨訪數據分析發現，基線NIHSS評分是患者發病3個月功能結局的最佳預測指標。王平平等[6]通過對953例急性腦梗死患者NIHSS評分的絕對值變化及NIHSS變化率的數據分析，得出NIHSS評分變化率對結局預測能力優于NIHSS評分的絕對值變化，NIHSS的變化率對腦梗死患者發病90 d功能殘疾具有較好的預測能力，且這種預測能力隨神經功能缺損程度的增加而增大的結論。本研究發現，CISS分型中CS亞型入院時NIHSS評分最高，病情最重，好轉率最低，預后最差，PAD亞型入院時NIHSS評分最低，病情最輕，好轉率最高，預后最好，NIHSS評分由高到低的順序為：CS>OE>UE>LAA>PAD；NIHSS 評分好轉率由高到低的順序為：PAD>OE>UE>LAA>CS。在生活能力方面，已有許多學者研究證實卒中后 3 個月或半年的mRS評分與腦梗死預后顯著相關[7-8]，其中Eriksson 等[7]報道卒中死后3 個月的 mRS評分是獨立的預后因素。孫沖等[9]通過對生存時間超過 1 個月的急性大面積腦梗死患者42 例，應用生存曲線回顧性分析可能影響急性大面積腦梗死的預后因素，得出結論：卒中后 1 個月改良 Rankin 評分是影響大面積腦梗死患者長期生存的重要因素。本文采用上述指標研究后發現，CISS分型中CS亞型入院時mRS評分最高，病情最重，好轉率最低，預后最差，PAD亞型入院時mRS評分最低，病情最輕，好轉率最高，預后最好，mRS評分由高到低的順序為：CS>LAA>UE>OE>PAD，mRS評分改善率由高到低的順序為：PAD>OE>LAA>UE>CS。此順序與采用NIHSS評分指標的順序稍有不同，考慮與NIHSS評分是基于腦血管支配區，側重于評價急性期病情嚴重程度，評分項目較多，方法較細，對昏迷、卒中恢復期和后遺癥期評價效果不如mRS評分。

本研究中我們應用多因素Logistic相關性分析，在調整高血壓史、糖尿病史、冠心病史3個影響因素后，CISS分型與1個月時的mRS評分顯著相關，提示該分型可預測腦梗死的短期預后。研究發現，各亞型mRS評分和NIHSS 評分好轉率順序與TOAST分型有高度一致性，但分析構成比卻發生了一定的變化：大動脈粥樣硬化型增加、不明原因型減少和小動脈型減少。分析其原因考慮主要與二者診斷標準有關：穿支動脈病變為 CISS 分型亮點之一，其診斷相對簡單，沒有對梗死灶直徑及相應臨床表現的要求，由穿支動脈本身病變所導致的梗死灶即可歸類為穿支動脈病變。這一亞型代替了TOAST分型中的SAO亞型，但這一亞型中有兩種情形都歸到動脈粥樣硬化亞型中：(1)其近端相應大動脈有狹窄≥50%或易損斑塊；(2)其載體動脈有任何程度的粥樣硬化性狹窄或粥樣硬化斑塊(HR-MRI)。因此TOAST分型中原歸為SAO亞型的患者，按照CISS分型標準后可歸為LAA亞型，因此這一亞型數量增加；不明原因型減少主因是，只要發現直徑>1.5 cm 穿支動脈區孤立梗死灶，其責任血管無動脈粥樣硬化易損斑塊或狹窄，CISS 分型不再以臨床表現為依據，直接歸為穿支動脈疾病，從而減少了不明病因型的數量，使得分型更準確。因此，對于穿支動脈區梗死灶而言，CISS 分型方法更準確[10]，能有效減少不明病因型的數量，有助于正確的病因診斷及選擇合適的治療方案。

[1] 張江，麻春玲，王大力．急性腦梗死TOAST、MRI分型與短期預后的關系[J]．實用醫學雜志，2015，31(1)：72-75．

[2] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]．中華神經科雜志，2015，48(4)：246-257．

[3] Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al．Chinese ischemic stroke subclassifi-cation[J]．Front Neurol，2011，2：6．

[4] 呂憲民，馮凱，王海英，等．急性腦卒中進展與不同分型之間的關系[J]．醫學綜述，2011，17(16)：2 531-2 532．

[5] Adams HP，Davis PH，Leira EC，et．al．Baseline NIH stroke scale score strongly predicts outcome after stroke：A report of the trial of org10172 in acute stroke treatment(TOAST)[J]．Neurology，1999，53(1)：126-131．

[6] 王平平，高穎，劉璐，等．NIHSS絕對值變化與NIHSS變化率對腦梗死患者殘疾預測能力的比較研究[J]．中風與神經疾病雜志，2011，28(2)：156-158．

[7] Eriksson M，Norrving B，Terent A，et al．Functional outcome 3 months after stroke predicts long-term survival[J]．Cerebrovasc Dis，2008，25(5)：423-429．

[8] Slot KB，Berge E，Dorman P，et al．Impact of functional status at six months on long term survival in patients with ischaemic stroke：prospective cohort studies[J]．BMJ，2008，336(7 640)：376-379．

[9] 孫沖，徐迪榮，李碧磊．改良Rankin量表在急性大面積腦梗死長期生存的預后價值[J]．醫學研究雜志，2012，41(12)：179-182．

[10] 王曉明．青浦地區急性腦梗死患者CISS分型和TOAST分型比較及意義[J]．中國老年學雜志，2013，33(11)：2 512-2 513．

(收稿2017-05-27)

責任編輯：張喜民

ThevalueofCISSclassificationinevaluatingprognosisoftheacutecerebralinfarctionwithinamonth

ZhangJiang，ChangLisha，PengYanbo，LiuHuiying，WangDali，WangJingyue，ZhangLi，LiMin，LiuJian，XiongXin，LiDan

NeurologyIIWard，NorthChinaUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedHospital，Tangshan063000，China

ObjectiveTo explore the relationship between CISS classification and prognosis in acute cerebral infarction within a month．MethodsProspectively collected hospitalized patients with acute cerebral infarction from February 2015 to March 2016，the patients were classified based on the CISS．And the NIHSS score and mRS score were compared between admission，14d and in a month in all subtypes．The correlation between subtypes of CISS and prognosis within a month were analyzed．ResultsThe CISS classification of acute cerebral infarction was significantly correlated with mRS score and improvement rate of NIHSS score within a month (wald=50．765，P<0.001)．The percentage of prediction correction was 68%．NIHSS score improvement rate from high to low order was PAD>OE>UE>LAA>CS．MRS score improvement rate from high to low order was PAD>OE>LAA>UE>CS．ConclusionCISS classification can predict short-term prognosis of acute cerebral infarction．

Acute cerebral infarction；CISS classification；Assessment；Prognosis；Scale

R743.3

A

1673-5110(2017)19-0048-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.011

△通信作者：常莉莎(1975—)，女，博士研究生，副主任醫師，副教授，碩士研究生導師。研究方向：腦血管疾病。Email：clsha1975@163．com