重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療血管性認(rèn)知障礙臨床研究

張清華 徐菁菁 曹忠耀

蕪湖市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療血管性認(rèn)知障礙臨床研究

張清華 徐菁菁 曹忠耀

蕪湖市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000

目的觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療血管性認(rèn)知障礙(VCI)的臨床療效。方法選擇65例VCI患者，分為對照組33例和治療組32例，對照組采用認(rèn)知功能訓(xùn)練，治療組采用rTMS聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練。于治療前、第1療程后及第2療程后，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)及洛文斯頓認(rèn)知評價(jià)箱(LOTCA)評估，進(jìn)行對比統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果第1療程及第2療程結(jié)束后，2組LOTCA及MoCA評分均有提高(P<0.05)；治療組LOTCA及MoCA評分均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論rTMS聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練能改善VCI患者的認(rèn)知功能，具有良好的臨床效果。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)；認(rèn)知訓(xùn)練；血管性認(rèn)知障礙(VCI)

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是由腦血管疾病引起的一組從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的綜合征[1]，以知覺、注意力、記憶力、言語、思維或執(zhí)行功能的一種或多種功能缺損為主要表現(xiàn)[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及整體的康復(fù)進(jìn)度[3]，早期的防治具有重要意義。臨床除藥物治療外，認(rèn)知訓(xùn)練及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS)也是治療VCI患者的主要方法。本研究采用rTMS聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療VCI患者療效明確，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇蕪湖市第五人民醫(yī)院2015-06—2016-06收治確診的65例VCI患者，隨機(jī)分為治療組及對照組。2組一般資料及治療前相關(guān)量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1．2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)Glassgo昏迷量表>3分，可完成洛文斯頓及蒙特利爾認(rèn)知量表檢查；(3)病情穩(wěn)定，可接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在顱骨缺損或體內(nèi)安裝有心臟起搏器等金屬異物者(2)因其他疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，如阿爾茨海默等；(3)情緒或精神異常者。

1．3治療方法2組患者均給予常規(guī)藥物及康復(fù)治療。對照組采用單純認(rèn)知訓(xùn)練法，主要包括：(1)通過舒爾特方格、圖片找不同等訓(xùn)練患者注意力；(2)利用實(shí)物與圖片匹配，或相似物體圖片匹配等訓(xùn)練患者知覺障礙；(3)利用圖片、段落回憶及撲克游戲等，提高患者短時(shí)記憶或延遲回憶；(4)利用數(shù)積木提高患者的數(shù)字理解，利用虛擬買賣游戲改善患者的數(shù)學(xué)實(shí)際應(yīng)用能力；(5)通過指導(dǎo)患者完成某種新任務(wù)，提高患者執(zhí)行力。認(rèn)知訓(xùn)練為30 min/次，1次/d，15 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

治療組在對照組基礎(chǔ)上加用rTMS，患者取坐位或半臥位，刺激點(diǎn)置于患者額葉及雙側(cè)顳及枕葉對應(yīng)的頭皮投射位置。刺激強(qiáng)度3 mT，刺激頻率2 Hz，在安靜狀態(tài)下進(jìn)行，刺激量為600 pulses/d，1次/d，15 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

表1 2組一般資料比較

1．3觀察指標(biāo)及評價(jià)方法認(rèn)知障礙的評定與療效評估采用洛文斯頓認(rèn)知評價(jià)箱(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA)及蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)，于治療前、第1療程、第2療程結(jié)束后分別評估，共3次。分?jǐn)?shù)越高，提示患者認(rèn)知功能越好。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后LOTCA評價(jià)對比第1療程及第2療程后，組內(nèi)比較顯示2組LOTCA得分均有提高(P<0.05)；組間比較提示治療組分值的提高幅度大于對照組(P<0.05，表2)。

表2 2組治療后前后LOTCA評價(jià)對比分)

2．2 2組治療前后MoCA評價(jià)對比第1療程及第2療程結(jié)束后，2組MoCA得分均有提高(P<0.05)；治療組提高幅度大于對照組(P<0.05，表3)。

表3 2組治療后前后 MoCA評價(jià)對比分)

3 討論

VCI是腦卒中后較為常見的并發(fā)癥之一。早期如未接受認(rèn)知功能的相關(guān)康復(fù)，則進(jìn)展為血管性癡呆(vascular dementia，VaD)的較高風(fēng)險(xiǎn)，對患者的整體康復(fù)及進(jìn)度都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，因此，對VCI的康復(fù)研究極為重要。

研究[5]顯示，VCI患者的臨床癥狀以注意力障礙、記憶障礙、失認(rèn)失用、視空間障礙、計(jì)算障礙等認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)，具體的功能障礙與患者腦損傷的位置關(guān)系密切，主要集中在雙側(cè)前額葉、前額葉外側(cè)及雙側(cè)顳葉等。本研究中經(jīng)顱磁刺激儀的治療體的放置于患者額葉及雙側(cè)顳及枕葉對應(yīng)的頭皮投射位置，屬于認(rèn)知功能障礙的有效刺激部位，提示rTMS聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練能的療效明顯優(yōu)于單純的認(rèn)知訓(xùn)練，其可能機(jī)制：(1)改善腦供血。研究表明，卒中后病灶區(qū)域及周圍存在“缺血半暗帶”，該區(qū)域的低灌注和低代謝是導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的重要原因[6]。而rTMS可影響腦血流速度及腦血管反應(yīng)性[7]，改善腦血流量，在半暗帶時(shí)間窗內(nèi)及時(shí)干預(yù)，可促進(jìn)局部腦血流得到恢復(fù)，挽救瀕死腦細(xì)胞，改善神經(jīng)功能[8]。(2)改善腦代謝。卒中后的缺血性改變繼而造成腦細(xì)胞代謝障礙，腺嘌呤核苷三磷酸(adenosine-triphosphate，ATP)合成受阻，引起細(xì)胞膜離子泵受損，細(xì)胞內(nèi)外離子平衡破壞，細(xì)胞水腫等一系列病理反應(yīng)，導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血損害。此外，rTMS可通過提高抑制性氨基酸水平，降低興奮性氨基酸水平，針對腦卒中后的離子失衡進(jìn)行干預(yù)，減輕繼發(fā)性腦損害[9]。Siebner等[9]發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS(2 Hz)可升高刺激區(qū)皮質(zhì)的腦葡萄糖代謝率，有助于認(rèn)知功能的恢復(fù)。(3)促進(jìn)新的突觸聯(lián)系形成。腦卒中后神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損，使信息傳遞所需的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)，如多巴胺、膽堿等的傳導(dǎo)受阻，導(dǎo)致認(rèn)知障礙[10]。rTMS可降低突觸傳導(dǎo)閾值，使突觸變得相對活躍，進(jìn)而建立新的傳導(dǎo)通路，提高腦神經(jīng)功能聯(lián)系；并通過不斷變化的強(qiáng)磁場，具有直接或跨突觸調(diào)節(jié)神經(jīng)環(huán)路的能力，以此提高認(rèn)知功能[11]。(4)調(diào)節(jié)神經(jīng)因子表達(dá)。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)，能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長、分化，維持其存活，且對受損神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用[12]。此外，N-甲基-D-天冬氨酸受體1(N-methyl-D-aspartate receptor l，NMDARl)是N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)功能亞單位，與學(xué)習(xí)記憶關(guān)系密切，rTMS可能通過促進(jìn)BDNF等神經(jīng)營養(yǎng)因子及其相關(guān)基因c-fos等的表達(dá)，增加NMDAR通道的開放頻率，進(jìn)而促使學(xué)習(xí)記憶功能的增強(qiáng)[13]。本研究中認(rèn)知訓(xùn)練能改善VCI患者的認(rèn)知功能，其可能機(jī)制：(1)提高腦神經(jīng)的可塑性，促進(jìn)閑置神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生與新的有效神經(jīng)通路形成；(2)刺激乙酰膽堿等學(xué)習(xí)記憶相關(guān)物質(zhì)的合成和釋放；(3)神經(jīng)前體細(xì)胞增殖，進(jìn)而形成新的神經(jīng)元等[14]。

MoCA量表及LOTCA量表均為目前公認(rèn)的信用度較好的認(rèn)知評價(jià)量表，兩種量表各有側(cè)重點(diǎn)。本研究采用以上兩種量表進(jìn)行評估分析，可較為全面地評估患者的認(rèn)知水平，并可明確治療方案的具體療效。

[1] Gorelick PB，Scuteri A，Black SE，et al．Vascular contributions to cognitive impairment and dementia：a statement for healthcare professionals from the Ameri-can Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2011，42(9)：2 672-2 713．

[2] Farooq MU，Gorelick PB．Vascular cognitive impairment[J]．Curr Atheroscler Rep，2013，15(6)：330．

[3] Iadecola C．The pathobiology of vascular dementia[J]．Neuron，2013，80(4)：844-866．

[4] 第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)及臨床功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-383．

[5] 吳鋼．重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療血管性認(rèn)知功能障礙的現(xiàn)代研究進(jìn)展[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(9)：139-141．

[6] Banzo I，Quirce R，MartInez-Rodrfguez I，et al．Molecular neumimaging in the study of cognitive impairment：contribution of the cerebral blood now SPECT with 99mTc．HMPA0 and 18F-FDG PET/CT scan[J]．Rev Esp Med Nucl，201l，30(5)：301-306．

[7] Sallustio F，Di Legge S，Rizzatoo B，et al．Changes in cerebrovascular reactivity following low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation[J]．J Neurol Sci，2010，295(1/2)：58-61．

[8] 戶東梅，程肖蕊，周文霞，等．重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后認(rèn)知功能障礙治療的研究進(jìn)展[J]．生理科學(xué)進(jìn)展，2012，43(6)：411-416．

[9] Siebner H，PeUer M，Banenstein P，et al．Activation of frontal premotor areas during suprathreshold transcranial magnetic stimulation of the left primary sensorimotor cortex：A glucose metabolic PET study[J]．Hum Brain Mapping，200l，12(3)：157-167．

[10] Lauri SE，Lamsa K，Pavlov I，et al．Activity blockade increases the number of functional synapses in the hippocampus of newborn rats[J]．Mol Cell Neurnsci，2003，22(1)：107-117．

[11] Jahn R，Schiebler W，Ouimet C，et al．38，000-dalton membrane protein(p38)present in synaptic vesicles[J]．Proc Natl Acad Sci U S A，1985，82(12)：4 137-4 141．

[12] Ploughman M，Windle V，MacLellan CL，et al．Brain-derived neurotrophic factor contributes to recovery of skilled reaching after focal ischemia in rats[J]．Stroke，2009，40：1 490-1 495．

[13] 王菲，耿鑫，陶華英．重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對血管性癡呆大鼠認(rèn)知功能影響的機(jī)制[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32(10)：730-734．

[14] 孫瑞，馬艷．重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療輕度認(rèn)知功能障礙的療效觀察[J]．中國康復(fù)，2015，10(3)：355-357．

(收稿 2017-04-23)

責(zé)任編輯：夏保軍

Clinicalresearchofrepetitivetranscranialmagneticstimulationcombinedwithcognitivetrainingforvascularcognitiveimpairment

ZhangQinghua，XuJingjing，CaoZhongyao

DepartmentofRehabilitationMedicine，theFifthPeople’sHospitalofWuhu，Wuhu241000，China

ObjectiveTo explore the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) combined with cognitive training on cognitive function in patients with vascular cognitive impairment(VCI)．Methods65 patients with VCI were randomly divided into rTMS combined with cognitive training treatment group (treatment group/32 patients) and cognitive training treatment group (control group/33 patients)．Before and after treatment，the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) and Montreal Cognitive Assessment (MoCA) scales examination were taken in two groups respectively．ResultsCompared with before treatment，scores of LOTCA and MoCA scales were both increased (allP<0.05) after treatment in two groups．Compared with the control group，the difference of those had statistical significance in treatment group (allP<0.05)．ConclusionrTMS combined with cognitive training treatment can improve cognitive in patients with VCI．

Repetitive transcranial magnetic stimulation；Vascular cognitive impairment

R749.1+3

A

1673-5110(2017)19-0052-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.012

蕪湖市科技局科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2015hm10)；蕪湖市科技局科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目(編號：2017cg19)

張清華(1960-)，男，主任醫(yī)師，副教授。研究方向：兒童康復(fù)。Email：sos2116@126．com