陰囊Paget病與濕疹皮損反射式共聚焦顯微鏡圖像對比分析

顧安康 張峻嶺 孔祥君 劉玉潔 肖尹 紀華安

300120天津市中醫藥研究院附屬醫院病理科（顧安康、肖尹、紀華安），皮膚科（張峻嶺、孔祥君、劉玉潔）

·研究報道·

陰囊Paget病與濕疹皮損反射式共聚焦顯微鏡圖像對比分析

顧安康 張峻嶺 孔祥君 劉玉潔 肖尹 紀華安

300120天津市中醫藥研究院附屬醫院病理科（顧安康、肖尹、紀華安），皮膚科（張峻嶺、孔祥君、劉玉潔）

目的分析比較陰囊Paget病與濕疹皮損在反射式共聚焦顯微鏡（RCM）下的影像特征。方法對5例臨床懷疑為陰囊Paget病和5例陰囊濕疹男性患者的皮損進行RCM掃描，再取該處皮損行組織病理檢查，對比分析兩者RCM圖像與組織病理表現。結果5例Paget病患者，RCM圖像可見表皮結構紊亂，正常的蜂窩狀結構消失，棘層內可見單個或成巢分布的Paget樣細胞。5例陰囊濕疹患者RCM掃描顯示棘細胞間水腫，可見網狀變性的水皰，偶見膿皰形成。結論陰囊Paget病RCM影像特征與陰囊濕疹明顯不同，應用RCM篩查有利于Paget病的早期診斷。

佩吉特病，乳腺外；濕疹；陰囊；顯微鏡檢查，共焦

陰囊Paget病是常見的乳房外Paget病（extramammary Paget disease，EMPD），是困擾中老年男性惡性程度較高的表皮內腺癌［1］，早期診斷對患者的預后意義較大。研究表明，臨床EMPD的平均診斷時間是皮損出現后2年［2］，很多患者長期外用藥物無效后經組織病理檢查才確診。因此臨床迫切需要一種簡單無創而高效的篩查手段。反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscope，RCM）能提供表皮及真皮淺層高分辨率的細胞或結構信息［3］。本研究比較分析陰囊Paget病及陰囊濕疹RCM特征，探討該技術能否作為老年Paget病患者篩查手段，從而達到早期診斷目的。

一、病例與方法

1.病例：2013年1月至2015年12月在我院皮膚科就診、臨床懷疑為陰囊Paget病或陰囊濕疹并行組織病理檢查的男性患者10例，其中Paget病5例，年齡45～70歲，平均年齡63歲，病程0.5～3年；皮損分布以陰囊為主，累及陰阜部、陰莖根部；臨床表現為邊界清楚的紅斑，緩慢擴大，表面可有鱗屑；無明顯自覺癥狀或偶有瘙癢及灼熱感；皮損表面出現抓痕及苔蘚樣變。陰囊濕疹患者5例，年齡35～60歲，平均年齡52歲，病程1～5年；皮損位于陰阜及陰囊；臨床表現為濕潤滲出，糜爛結痂，表面可見抓痕、出血及苔蘚樣變；明顯瘙癢，夜間為甚，有患者因搔抓過度引起疼痛。

2.方法：活檢前，患者均同意先行RCM（Vivascope 1500，美國Lucid Technologies）檢查。選取典型皮損，以蒸餾水和醫用超聲耦合劑為介質掃描，RCM光源波長830 nm，輸出功率0～18 mW；水平方向平掃2 mm×2 mm范圍內角質層、棘層、基底層（包括表真皮交接）及真皮淺層，圖像分辨率為1 000×1 000像素，對應1個0.5 mm×0.5 mm水平橫切面；縱向掃描切面從表皮到真皮乳頭，用于評估表皮厚度。RCM檢查后，切取患者皮損行組織病理檢查，必要時行免疫組化染色，由至少2名皮膚病理醫生做出診斷報告。

二、結果

1.組織病理學結果：患者臨床及組織病理表現見圖1、2。5例EMPD觀察到Paget細胞，2例出現不典型Paget細胞，5例觀察到位于基底層的巢狀結構，表現為表皮內單個散在或聚集成巢的Paget細胞，可見核分裂象，PAS染色均陽性；1例患者毛囊及汗腺可見Paget細胞浸潤；5例免疫組化染色顯示，瘤細胞細胞角蛋白7（CK7）、P63陽性，上皮膜抗原（EMA）、S100陰性。

5例濕疹皮損表現為表皮角化過度、角化不全，淺表結痂，棘層增厚，棘細胞間水腫，可見網狀變性的水皰，偶見膿皰形成；真皮淺層血管擴張，血管周圍較多炎癥細胞浸潤。

圖1 Paget病患者皮損及組織病理學改變 1A：陰阜部、陰囊、陰莖根部濕潤、浸漬紅斑（黑色圓圈處為反射式共聚焦顯微鏡檢查及病理取材部位）；1B：表皮內散在分布或聚集成巢的Paget細胞（HE×100）

圖2 陰囊濕疹患者皮損及組織病理學改變2A：陰囊及腹股溝彌漫性紅斑，表面肥厚苔蘚樣變；2B：表皮淺表結痂，棘細胞間水腫，可見網狀變性水皰（HE×100）

2.皮損RCM檢查結果：5例Paget病皮損RCM橫向掃描可見表皮結構紊亂，正常的蜂窩狀結構被破壞；2例在表皮淺層甚至角質層出現暗色空泡樣結構（圖3A），其大小為周圍棘細胞的1.5～2倍；5例棘層內可見特征性靶環狀細胞或細胞簇，對應組織學圖像上的Paget細胞，其大小為正常棘細胞的2倍以上，中央是中等亮度的細胞核，周圍為低亮度暗色圈（圖3B）；基底層往往呈現為低亮度巢狀結構，由大量的Paget細胞在基底層融合而成（圖3C）；真皮淺層可見血管周圍數量不等的炎細胞浸潤。縱向掃描可見表皮厚度輕度升高或與正常皮膚相似。

5例陰囊濕疹患者RCM橫向掃描顯示角化不全，淺表結痂，表皮淺層暗色水皰樣結構（圖4A），皰內及周圍可見單一核細胞為主的炎細胞，棘層中部可見較多蛛網相連的水皰，皰壁厚薄不一，水皰內移入的細胞以單一核炎癥細胞為主（圖4B）；1例繼發感染，伴有中性粒細胞浸潤，對應組織學棘層海綿水腫，網狀變性水皰；基底層可見蜂窩狀結構及明亮的色素環（圖4C）；真皮淺層血管周圍較多炎癥細胞浸潤。縱向掃描可見表皮輕到中度增厚。

三、討論

EMPD皮損常見于大汗腺分布區域，以外陰最常見（65%），其次是肛周、陰囊、腹股溝及腋窩［4］。發生在陰囊的EMPD與發生在其他部位的皮損特征基本相似，常為外形不規則、邊界清楚的紅斑、鱗屑，患者常因瘙癢繼發抓痕及淺表感染［5］，部分皮損肥厚及苔蘚樣變，偶有疼痛及灼熱。這種非特異性的臨床表現常常導致其難與陰囊的炎癥性或感染性疾病區別，診斷延誤。Murata等［6］研究指出，如果EMPD患者外陰紅斑波及腹股溝并逐漸向外擴展，則患者平均在13個月內死亡。

圖3 Paget病患者反射式共聚焦顯微鏡圖像 3A：表皮結構紊亂，表皮淺層甚至角質層出現暗色空泡樣結構（深度10 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）（白色箭頭）；3B：棘層內可見大量空泡樣細胞，其大小為正常棘細胞的2倍以上，中央是中等亮度的細胞核，周圍細胞質為低亮度（紅色箭頭）（深度50 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）；3C：基底層可見巢狀結構（黃色箭頭）（深度90 μm，水平0.5 mm ×0.5 mm）

圖4 陰囊濕疹患者反射式共聚焦顯微鏡圖像 4A：表皮結構大致存在，表皮淺層暗色水皰樣結構（白色箭頭），皰內及周圍可見單一核細胞為主的炎癥細胞（藍色箭頭）（深度20 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）；4B：棘層中部可見較多蛛網相連的水皰（紅圈內）,皰壁厚薄不一（綠色箭頭），水皰內移入的細胞以單一核炎癥細胞為主（藍色箭頭）（深度45 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）；4C：基底層可見明亮的色素環（黃色箭頭）（深度95 μm，水平0.5 mm× 0.5 mm）

我們對臨床表現相似的Paget病及濕疹患者皮損進行RCM掃描，發現其與組織病理特征有較好的一致性。在RCM掃描圖像中，Paget病的顯著特征是Paget細胞，不典型的Paget細胞表現為空泡樣結構，典型的Paget細胞表現為靶環樣細胞或細胞簇，對應組織學圖像的單個Paget細胞或小細胞巢，大小為正常棘細胞的2倍以上，中央是中等亮度的細胞核，周圍呈低亮度暗色圈；陰囊濕疹皮損表皮內水腫形成的水皰較大（為周圍棘細胞數倍以上），位置相對較淺（表皮的中上層），皰內或皰周可見低折光的液體及炎細胞；當水腫劇烈，皰壁破裂呈蛛網狀相連，形成巨大的網狀變性的水皰；繼發感染時伴有中性粒細胞浸潤。另外，Paget病組織學上大量的Paget細胞在基底層融合成細胞巢，在RCM圖像中往往呈現為低折光的巢狀結構，該結構大小相對一致，折光相對均勻；不同于濕疹基底層正常的蜂窩狀結構及明亮的色素環。本文觀察的5例均為紅斑性EMPD，都觀察到Paget細胞，2例出現不典型Paget細胞，5例均觀察到位于基底層的巢狀結構與Pan等［2］及Guitera等［1］報道的RCM特征相似，在紅斑性EMPD中Paget細胞及位于基底層的巢狀結構較穩定地出現于大多數RCM圖像中。以上特征的敏感性及特異性需要擴大樣本（包括臨床及組織學相似EMPD的病例）做進一步分析。對于色素型Paget病，由于分布大量色素細胞，RCM的診斷不具有優勢［7］，此時組織學及免疫組化染色顯得尤為重要。EMPD的治療首選完整切除，但是單靠臨床檢查很難精準定位腫瘤的邊界，目前國內外RCM檢查不僅應用于EMPD的篩查和診斷，還應用于腫瘤邊界的評估，很大程度上減少組織學上腫瘤細胞的殘留和二次手術［1?2］。

RCM目前只能用于篩查EMPD，疑診時需進行組織病理學檢查。同時RCM也有局限性，如需選擇平坦部位、掃描深度限于表皮及真皮中上層、各種細胞的分辨率不高等。隨著技術的創新及臨床經驗的不斷積累，這種無創的檢查手段將會應用于更多的皮膚病篩查或診斷。

［1］Guitera P,Scolyer RA,Gill M,et al.Reflectance confocal micro?scopy for diagnosis of mammary and extramammary Paget′s disease［J/OL］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2013,27（1）:e24?e29［2016?06?23］.http://xueshu.baidu.com/s?wd=paperuri%3A%2868f910d994bac5d1d539e7809374ffd9%29&filter=sc_long_sign&tn=SE_xueshusource_2kduw22v&sc_vurl=http%3A%2F%2Fonlinelibrary.wiley.com%2Fdoi%2F10.1111%2Fj.1468?3083.2011.04423.x%2Fcitedby&ie=utf?8&sc_us=1747636650976646851.DOI:10.1111/j.1468?3083.2011.04423.x.

［2］Pan ZY,Liang J,Zhang QA,et al.In vivoreflectance confocal microscopy of extramammary Paget disease:diagnostic evaluation and surgical management［J/OL］.J Am Acad Dermatol,2012,66（2）:e47?e53［2013?01?01］.http://xueshu.baidu.com/s?wd=paperuri%3A%286be8d95753f435c519dfd30959af5725%29&filter=sc_long_sign&tn=SE_xueshusource_2kduw22v&sc_vurl=http%3A%2F%2Fwww.sciencedirect.com%2Fscience%2Farticle%2Fpii%2FS0190962210018098&ie=utf?8&sc_us=10607597060119794778.DOI:10.1016/j.jaad.2010.09.722.

［3］劉華緒,鄭志忠,任秋實.基于光學共聚焦原理的皮膚在體三維成像系統及應用［J］.中華皮膚科雜志,2006,39（10）:616?619.DOI:10.3760/j.issn:0412?4030.2006.10.032.

［4］Lopes Filho LL,Lopes IM,Lopes LR,et al.Mammary and extra?mammary Paget′s disease［J］.An Bras Dermatol,2015,90（2）:225?231.DOI:10.1590/abd1806?4841.20153189.

［5］Lloyd J,Flanagan AM.Mammary and extramammary Paget′s disease［J］.J Clin Pathol,2000,53（10）:742?749.DOI:10.1136/jcp.53.10.742.

［6］Murata Y,Kumano K,Tani M.Underpants?pattern erythema:a previously unrecognized cutaneous manifestation of extramammary Paget′s disease of the genitalia with advanced metastatic spread［J］.J Am Acad Dermatol,1999,40（6）:949?956.DOI:10.1016/S0190?9622（99）70083?6.

［7］Longo C,Fantini F,Cesinaro AM,et al.Pigmented mammary Paget disease:dermoscopic,invivoreflectance?mode confocal microscopic,and immunohistochemical study of a case［J］.Arch Dermatol,2007,143（6）:752?754.DOI:10.1001/archderm.143.6.752.

Comparative analysis of reflectance confocal microscopy features between Paget′s disease and eczema on the scrotum

Gu Ankang,Zhang Junling,Kong Xiangjun,Liu Yujie,Xiao Yin,Ji Hua′an
Department of Pathology,Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital,Tianjin 300120,China（Gu AK,Xiao Y,Ji HA）;Department of Dermatology,Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital,Tianjin 300120,China（Zhang JL,Kong XJ,Liu YJ）

Gu Ankang,Email:guankang163.com@163.com

ObjectiveTo analyze and compare reflectance confocal microscopy（RCM）features between Paget′s disease and eczema on the scrotum.MethodsRCM was performed to image scrotal lesions of 5 male patients with suspected Paget′s disease and 5 male patients with eczema.Then,the scrotal lesions were resected and subjected to histopathological examination,and a comparison was conducted between the confocal microscopic and pathological findings.ResultsRCM imaging for the 5 cases of Paget′s disease showed disorganized epidermal structure,absence of normal honeycomb structures,single or clustered pagetoid cells in the prickle cell layer.RCM imaging for the 5 cases of eczema showed intercellular edema in the prickle cell layer,reticular degeneration of blisters in all the cases,and pustule formation in some cases.ConclusionRCM features are obviously different between Paget′s disease of the scrotum and scrotal eczema,so RCM imaging can facilitate the early diagnosis of Paget′s disease.

Paget disease,extramammary;Eczema;Scrotum;Microscopy,confocal

顧安康，Email：guankang163.com@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.07.012

2016?08?01）

（本文編輯：顏艷）