原發性皮膚淀粉樣變皮膚鏡特征分析

羅毅鑫 劉潔 池城 王詩琪 渠濤 劉躍華 晉紅中

100730北京，中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院皮膚科

·論著·

原發性皮膚淀粉樣變皮膚鏡特征分析

羅毅鑫 劉潔 池城 王詩琪 渠濤 劉躍華 晉紅中

100730北京，中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院皮膚科

目的描述原發性皮膚淀粉樣變的常見皮膚鏡特征，探討皮膚鏡在原發性皮膚淀粉樣變輔助診斷中的應用價值。方法收集2014年4月至2016年12月在北京協和醫院皮膚科門診就診并行皮膚鏡檢查的原發性皮膚淀粉樣變患者17例，分析45處皮損的皮膚鏡特征。結果原發性皮膚淀粉樣變常見的皮膚鏡特征為存在中心區域（可為白色、棕色或瘢痕樣結構）和多種形態的色素結構及亮白色條紋。45處皮損（100%）皮膚鏡下均觀察到中心區域。14處（31%）苔蘚樣皮損僅有白色中心區域，5處（11%）苔蘚樣皮損同時具有白色中心區域和瘢痕樣結構。8處（18%）斑狀皮損僅有棕色中心區域，6處（13%）苔蘚樣皮損和17處（38%）斑狀皮損同時具有白色及棕色中心區域。所有皮損均有多種形態的色素結構。4處（9%）苔蘚樣皮損有亮白色條紋。結論皮膚鏡在原發性皮膚淀粉樣變的輔助診斷中具有良好的應用價值。

淀粉樣變性；皮膚鏡檢查；病理過程；原發性皮膚淀粉樣變

原發性皮膚淀粉樣變（primary cutaneous amyloidosis，PCA）是臨床上常見的一種無系統受累、淀粉樣蛋白在真皮組織中沉積的慢性皮膚疾病。苔蘚樣皮膚淀粉樣變及斑狀皮膚淀粉樣變是PCA最常見的兩種類型［1］。皮膚鏡作為新興的無創檢查技術，已廣泛用于常見皮膚病的輔助診斷。我們分析45處PCA皮損皮膚鏡下表現。

對象與方法

1.對象：2014年4月至2016年12月在北京協和醫院皮膚科門診就診并符合以下入選標準的PCA患者17例（共45處皮損）。入選標準：①臨床診斷為苔蘚樣或斑狀皮膚淀粉樣變；②就診前1個月內皮損部位未外用藥物治療，且6個月內未口服針對PCA治療的藥物。9例患者行皮損組織病理檢查，診斷標準為：表皮角化過度，棘層肥厚，可見散在角化不良細胞；真皮淺層淀粉樣蛋白沉積，噬色素細胞及慢性炎癥細胞浸潤，剛果紅染色陽性［2］。取材前均簽署知情同意。

2.皮膚鏡照片采集與評估：使用奧地利MoleMax公 司（MoleMaxHD，Digital lmaing Systems）和 德 國FotoFinder公司（Medicam 800HD，FotoFinder Systems GmbH）的皮膚鏡系統，在偏振模式下采集皮膚鏡照片，由2位經過皮膚鏡培訓的皮膚科醫師在不了解臨床資料和組織病理的情況下進行評估。根據相關文獻及預試驗結果對以下皮膚鏡特征進行總結分析：①中心區域：白色、棕色、瘢痕樣結構；②色素結構；③亮白色條紋：指皮損內有光澤的白色線狀條紋，彼此平行或垂直，見于偏振模式；④出血。

結 果

1.一般情況：17例PCA患者中，苔蘚樣皮膚淀粉樣變患者5例，斑狀皮膚淀粉樣變患者10例，同時具有苔蘚樣皮損及斑狀皮損的患者2例。45處皮損中，斑狀皮損25處，苔蘚樣皮損20處。9例患者行皮膚組織病理檢查，均符合PCA，其中苔蘚樣皮膚淀粉樣變5例和斑狀皮膚淀粉樣變4例。

2.皮膚鏡表現：45處皮損皮膚鏡下均觀察到中心區域，可為白色、棕色或瘢痕樣結構。僅有白色中心區域的皮損14處（31%），均為苔蘚樣皮損，其中5處（11%）苔蘚樣皮損中心區域有瘢痕樣結構；僅有棕色中心區域的皮損8處（18%），均為斑狀皮損；同時具有白色及棕色中心的皮損23處，包括苔蘚樣皮損6處（13%）和斑狀皮損17處（38%）（圖1、2）。所有皮損均可觀察到多種形態的黃色至棕色色素結構（點狀、球狀、線狀或片狀等），多呈放射狀或不規則分布于中心區域周圍。4處皮損（9%）皮膚鏡下觀察到亮白色條紋，均為苔蘚樣皮損（圖2）。13處皮損（29%）可見出血，均為苔蘚樣皮損。所有皮損均未見到血管結構。

圖1 斑狀皮膚淀粉樣變性皮損及皮膚鏡和病理表現 1A：頸后、背部斑狀皮損；1B：皮膚鏡下見棕色中心區域，周圍點狀、球狀及線狀棕色色素結構（×30）；1C：組織病理檢查角質層呈網籃狀，真皮淺層淀粉樣蛋白沉積（HE×100）；1D：剛果紅染色陽性（×100）

圖2 苔蘚樣皮膚淀粉樣變性皮損及皮膚鏡表現 2A：雙脛前苔蘚樣皮損；2B：皮膚鏡下見白色中心區域，周圍片狀均勻棕色色素結構，散在出血點（×40）；2C：瘢痕樣中心區域，周圍球狀、片狀棕色色素結構，散在出血點（×40）；2D：亮白色條紋（黃色圓圈），白色和棕色中心區域，球狀、片狀及葉狀（黑色圓圈）棕色色素結構散在分布（×30）

討 論

皮膚鏡具有無創、實時的特點，在診斷和鑒別色素性皮膚腫瘤中發揮重要作用，近年來也逐漸應用于非色素性皮膚腫瘤等常見皮膚病的輔助診斷。PCA常見的皮膚鏡表現之一是不同顏色的中心區域［3?4］，本研究中所有皮損均可觀察到中心區域，表現為棕色、白色或者瘢痕樣結構。其中，瘢痕樣結構表現為黃白色均質結構區。棕色中心區域對應組織病理上疏松網籃狀角質層；角質層角化過度比較明顯時，中心區域顯示為白色；中心區域表現為瘢痕樣結構對應致密的角化過度和棘層增厚。苔蘚樣皮膚淀粉樣變皮損中網籃狀疏松的角質層或者角質層致密的角化過度及棘層肥厚影響了用皮膚鏡對基底層及真皮淺層色素的觀察，因此中心區域顯示白色或者瘢痕樣結構；斑狀皮膚淀粉樣變皮損的角質層角化過度及棘層肥厚并不突出，皮膚鏡下觀察時，位于基底層的色素失禁和真皮乳頭處色素顆粒及淀粉樣物質可顯示為棕色。同一皮膚鏡視野內，不同區域角化程度不同，可同時出現白色及棕色中心區域。這也很好地解釋了本研究中“僅有棕色中心區域的均為斑狀皮損，僅有白色中心區域的均為苔蘚樣皮損”的現象。另一明顯的皮膚鏡特征是多種形態的色素結構，如點狀、球狀、線狀或片狀等，對應基底層色素失禁和真皮上層色素顆粒及淀粉樣物質沉積［5］。PCA多數皮損中色素結構在顏色方面都相對均勻，是由于本病的色素及淀粉樣物質沉積多集中于組織內同一水平（基底層及真皮乳頭）。其他具有色素改變的皮膚疾病如扁平苔蘚可見點狀、球狀及胡椒粉樣色素，可結合扁平苔蘚其他皮膚鏡特征如Wickham紋及血管結構進行鑒別［6］。亮白色條紋可見于苔蘚樣皮膚淀粉樣變［7］。此結構僅可見于偏振光下，也稱為蝶蛹樣結構，既往報道多見于黑素瘤、基底細胞癌及Spitz痣，也可見于皮膚纖維瘤和瘢痕，可能與真皮淺層膠原增多或變性有關［8?9］，在PCA中可能與淀粉樣物質沉積有關。

PCA的斑狀皮損臨床上常需要和其他具有相似色素性皮損的疾病進行鑒別，如Riehl黑變病、摩擦黑變病等。Riehl黑變病中色素改變表現為點狀或球狀灰色色素［10］。摩擦黑變病色素改變表現為點狀或纖細的網狀色素［3］。與PCA不同，兩類黑變病皮膚鏡下均無中心區域。慢性單純性苔蘚的皮損臨床上也多表現為密集的苔蘚樣外觀，但皮膚鏡下整個視野內可見交替出現的亮白色或者棕色區域，無PCA中能夠觀察到的白色、棕色或瘢痕樣中心區域［3］。扁平苔蘚皮損臨床上表現為多角形紫紅色斑塊，皮膚鏡下可見到Wickham紋、多種類型的血管以及色素結構。

另外一種少見的特殊類型PCA——結節性皮膚淀粉樣變的臨床表現及皮膚鏡下特征與斑狀及苔蘚樣皮膚淀粉樣變表現有所不同。結節性皮膚淀粉樣變臨床上主要表現為境界清楚的橙黃色斑塊，可見于生殖器部位，也可見于四肢及軀干［11?12］。皮膚鏡下表現為橙黃色均質區域上較長的彎曲的毛細血管擴張［13］。部分結節性皮膚淀粉樣變患者可發展為系統性淀粉樣變，后者特征性皮損表現是出血性皮損，如瘀點、瘀斑和紫癜，皮膚鏡下可表現為彌漫的黃色背景上多發點狀出血，由淀粉樣物質在真皮乳頭中沉積后影響真皮中的血管壁導致［14］。本研究中部分皮損上也可觀察到出血及血痂，但多為小球狀，應是患者搔抓導致的繼發表現。

目前國內外針對PCA皮膚鏡特征的研究較少，本研究和Chuang等［3］總結的PCA皮膚鏡特征基本一致，但本研究中觀察到的瘢痕樣中心較少，并且在苔蘚樣皮損中觀察到棕色中心區域，此外，還觀察到在Chuang等［3］總結中未提到的亮白色條紋，這可能與皮損的角化過度、纖維增生的程度以及淀粉樣物質的沉積相關。本研究僅針對中國人群PCA的皮膚鏡特征做了初步探究，且僅涉及斑狀及苔蘚樣PCA，尚需更大樣本量的研究進一步驗證。

綜上所述，PCA皮膚鏡下具有白色、棕色或瘢痕樣結構的中心區域和多種形態的色素模式，部分皮損可見亮白色條紋，提示皮膚鏡在PCA的輔助診斷中具有良好的應用價值。

［1］Nakjang YS,Sivayathorn A,Reungsinpinya S,et al.Biphasic amyloidosis:a clinicopathological and histochemical study［J］.Australas J Dermatol,1982,23（2）:82?86.DOI:10.1111/j.1440?0960.1982.tb00607.x.

［2］Vijaya B,Dalal BS,Manjunath GV.Primary cutaneous amy?loidosis:a clinico?pathological study with emphasis on polarized microscopy［J］.Indian J Pathol Microbiol,2012,55（2）:170?174.DOI:10.4103/0377?4929.97853.

［3］Chuang YY,Lee DD,Lin CS,et al.Characteristic dermoscopic features of primary cutaneous amyloidosis:a study of 35 cases［J］.Br J Dermatol,2012,167（3）:548?554.DOI:10.1111/j.1365?2133.2012.11066.x.

［4］羅毅鑫,劉潔.苔蘚樣皮膚淀粉樣變性1例及皮膚鏡表現［J］.臨床皮膚科雜志,2016,45（11）:752?754.DOI:10.16761/j.cnki.1000?4963.2016.11.002.

［5］Micali G,Lacarrubba F.Dermatoscopy in clinical practice:beyond pigmented lesions［M］.2nd ed.London:Informa Healthcare,2012:181?185.

［6］羅毅鑫,池誠,劉潔,等.經典和色素性扁平苔蘚常見皮膚鏡特征的比較［J］.中國麻風皮膚病雜志,2016,32（9）:533?536.

［7］Arnold SJ,Bowling JC.′Shiny white streaks′in lichen amy?loidosis:a clue to diagnosis［J］.Australas J Dermatol,2012,53（4）:272?273.DOI:10.1111/j.1440?0960.2011.00871.x.

［8］Marghoob AA,Cowell L,Kopf AW,et al.Observation of chrysalis structures with polarized dermoscopy［J］.Arch Dermatol,2009,145（5）:618.DOI:10.1001/archdermatol.2009.28.

［9］Balagula Y,Braun RP,Rabinovitz HS,et al.The significance of crystalline/chrysalis structures in the diagnosis of melanocytic and nonmelanocytic lesions［J］.J Am Acad Dermatol,2012,67（2）:194.e1?8.DOI:10.1016/j.jaad.2011.04.039.

［10］Wang L,Xu AE.Four views of Riehl′s melanosis:clinical appearance,dermoscopy,confocal microscopy and histopathology［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2014,28（9）:1199?1206.DOI:10.1111/jdv.12264.

［11］Merika EE,Darling M Ι,Craig P,et al.Primary cutaneous amyloidosis of the glans penis.Two case reports and a review of the literature［J］.Br J Dermatol,2014,170（3）:730 ?734.DOI:10.1111/bjd.12682.

［12］Cornejo KM,Lagana FJ,Deng A.Nodular amyloidosis derived from keratinocytes:an unusualtype ofprimary localized cutaneous nodular amyloidosis［J/OL］.Am J Dermatopathol,2015,37（11）:e129 ?e133［2017 ?02 ?27］.http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=&AN=00000372?201511000?00014&PDF=y.DOI:10.1097/DAD.0000000000000307.

［13］Rongioletti F,Atzori L,Ferreli C,et al.A unique dermoscopy pattern of primary cutaneous nodular amyloidosis mimicking a granulomatous disease［J/OL］.J Am Acad Dermatol,2016,74（1）:e9?e10［2017?02?27］.http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0190962215021994.DOI:10.1016/j.jaad.2015.09.026.

［14］Hu SC,Chen GS,Yang SF,et al.Dermoscopy as a diagnostic aid in a case of systemic amyloidosis with initial presentation in skin［J］.J Dermatol,2015,42（12）:1201?1202.DOI:10.1111/1346?8138.13103.

Dermoscopic features of primary cutaneous amyloidosis

Luo Yixin,Liu Jie,Chi Cheng,Wang Shiqi,Qu Tao,Liu Yuehua,Jin Hongzhong
Department of Dermatology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

Liu Jie,Email:Liujie04672@pumch.cn

ObjectiveTo describe common dermoscopic features of primary cutaneous amyloidosis（PCA）,and to explore the application value of dermoscopy in assisting the diagnosis of PCA.MethodsSeventeen patients with PCA were collected from Department of Dermatology of Peking Union Medical College Hospital between April 2014 and December 2016.A total of 45 skin lesions were subjected to dermoscopy,and their dermoscopic features were analyzed.ResultsThe common dermoscopic features of PCA included central hubs,which could be white,brown or scar?like areas,various pigment structures and shiny white streaks.Dermoscopy showed that central hubs could be observed in all the lesions（100%）,while white center hubs alone were observed in 14（31%）lichenoid lesions,both white center hubs and scar?like areas in 5（11%）lichenoid lesions,brown center hubs alone in 8（18%）macular lesions,both white and brown center hubs in 6（13%）lichenoid lesions and 17（38%）macular lesions.All the lesions showed various pigment structures.Shiny white streaks were observed in 4（9%）lichenoid lesions.ConclusionDermoscopy has good application value in assisting the diagnosis of PCA.

Amyloidosis;Dermoscopy;Pathologic processes;Primary cutaneous amyloidosis

劉潔，Email：Liujie04672@pumch.cn

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.07.003

米爾斯坦亞美醫學基金會-皮膚病研究基金

Fund program:Milstein Medical Asian American Partnership Foundation Research Project Award in Skin Disease

2017?02?27）

（本文編輯：尚淑賢）