皮膚鏡臨床應用進展

張心瑜 孫秋寧

100730北京，中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院醫學皮膚美容中心

·綜述·

皮膚鏡臨床應用進展

張心瑜 孫秋寧

100730北京，中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院醫學皮膚美容中心

皮膚鏡作為一種無創的檢查手段，幾乎已經成為皮膚腫瘤術前評估的常規手段［1］。2014年，Murzaku等［2］的一項大型問卷調查顯示，皮膚科醫師中，80.7%在工作中會使用皮膚鏡，83.4%接受過皮膚鏡的培訓課程，31.3%對所有色素性疾病使用皮膚鏡，49.3%會使用皮膚鏡對色素性疾病的變化進行隨診。皮膚鏡在黑素細胞來源的良惡性皮損的鑒別中，已經有了相當成熟的應用。目前，皮膚鏡在腫瘤性疾病、感染性疾病、炎癥性疾病和毛發及甲病等的輔助診斷中也正具有越來越高的地位［3］。在觀察這些疾病的皮膚鏡下表現時，需要注意血管形態、血管排列、背景顏色等，這些特征對于非色素性疾病，特別是炎癥性疾病皮損的鑒別診斷十分重要［3?5］。

一、腫瘤性疾病

良惡性疾病的鑒別一直是診斷和鑒別診斷討論的重點之一。皮膚鏡下的表現更能提示是否需行皮膚活檢。Giacomel等［6］報道1例表現為甲溝炎的甲周Bowen病患者，該患者甲周皮損的表現與甲周炎類似，但皮膚鏡下顯示皮損為白色-粉色的背景上彌漫性分布的紅色小球狀血管，灶狀分布白色鱗屑，血管周圍可見白色暈環，提示可能為Bowen病。甲周Bowen病在臨床上可模擬慢性甲溝炎、甲周皮炎、銀屑病及尋常疣等［7］，皮膚鏡在幫助診斷甲周Bowen病中具有十分重要的作用。

Zalaudek 與 Argenziano［8］總結了脂溢性角化病、Bowen病、侵襲性鱗狀細胞癌的皮膚鏡下表現。脂溢性角化病皮膚鏡特征主要為粉刺樣開口，多數病變邊界清楚，部分可呈蟲蝕狀邊緣。色素型Bowen病在皮膚鏡下表現較多樣化，包括均一的褐色或灰色無結構區、褐色點狀結構、粗大的條狀色素結構等等，有時可包含多種征象；除了色素結構外，也常見到粉色、膚色或白色的無結構區及點狀或螺旋狀的血管；診斷的重要線索之一為周邊線形排列的色素點或點狀血管，這些線條呈放射狀排列。與Bowen病不同的是，侵襲性鱗癌在皮膚鏡下所見到的血管特征是更長的線狀或發夾狀，同時還能看到一些角化的特征，包括黃白色不定形無結構區或靶形粉刺樣開口。

其他皮膚腫瘤的特征性皮膚鏡表現也正在陸續被發現。Tiodorovic?Zivkovic等［9］在1例患者的3個透明細胞棘皮瘤皮損中均觀察到相似的圖像特征，表現為串珠樣分布的點狀血管，為透明細胞棘皮瘤的診斷提供了強有力的線索。Coppola等［10］報道了皮脂瘤在皮膚鏡下的表現，為黃粉色透明區域，中央可見潰瘍以及從周邊向中央延伸呈分枝狀的血管。高分辨皮膚超聲與皮膚鏡的結合也有助于該病的診斷。

部分血管性腫瘤在皮膚鏡下也有獨特表現。Kaposi肉瘤在偏振光皮膚鏡下呈現出獨特的彩虹樣圖案，這種獨特的圖案并未發現與任何組織學結構直接相關，更多的可能是因為部分Kaposi肉瘤中的血管結構使得偏正光產生衍射而形成。在其他血管性腫瘤如毛細血管瘤、血管角化瘤、鮮紅斑痣及靜脈湖中，甚至基底細胞癌、鱗狀細胞癌中均未見到這一特征性表現［11］。

二、炎癥性疾病

目前炎癥性疾病的鑒別已成為皮膚鏡的又一應用領域。斑塊狀銀屑病、扁平苔蘚、濕疹/皮炎、玫瑰糠疹是臨床上常見的炎癥性疾病，在臨床上都具有紅斑鱗屑性皮損。但這些疾病的皮損在皮膚鏡下的表現具有各自的特異性。2012年，Lallas［3］及其團隊提出上述炎癥性疾病的特征性皮膚鏡表現，從皮損的背景顏色、血管分布及形態、鱗屑分布及顏色以及其他特征等予以鑒別。

尋常性銀屑?。≒V）在皮膚鏡下的典型表現為亮紅色背景上規律分布的點狀或小球狀血管，伴有彌漫分布的白色鱗屑（圖1）。在50倍放大的皮膚鏡圖像中，有時可見到環狀和發夾樣血管，兩者的出現對于診斷PV有很高的特異性［12?13］。其他的血管特征在PV中幾乎不曾見到［13］。但點狀或小球狀血管并非PV的特異性表現，只有當它們在整個皮損中均勻一致地分布時才是PV的特征［3］。此外，皮膚鏡也為銀屑病與皮膚腫瘤如Bowen病、淺表基底細胞癌等的鑒別提供了重要線索［14］，特別是接受PUVA治療的銀屑病患者，因其患皮膚腫瘤的風險較高，需注意皮損的鑒別。

進展期扁平苔蘚皮損在皮膚鏡下可見呈放射狀排列的線狀和（或）點狀血管及白色網狀條紋（圖2），又稱Wickham紋，以此可排除其他紅斑鱗屑性疾病，特別是進展期皮損［3，12，15?16］。白色條紋可以為圓形、線狀、網狀或環形，50倍放大時可見其間呈放射狀排列的線狀血管、點狀或小球狀血管。在消退期皮損中，臨床上可見色素沉著斑片，皮膚鏡下血管結構減少或消失，伴或不伴Wickham紋［3，15?16］。

圖1 尋常性銀屑病的皮膚鏡表現 1A：亮紅色背景上規律分布點狀或小球狀血管，伴有彌漫分布的白色鱗屑（×10）；1B：環狀和發夾樣血管（×50）

圖2 進展期扁平苔蘚皮損的皮膚鏡表現（×20） 可見呈放射狀排列的線狀和（或）點狀血管及白色Wickham紋

濕疹/皮炎的主要皮膚鏡表現為灶狀分布的點狀血管及白色或黃色鱗屑［3］。在2例錢幣樣濕疹的病例報道中，皮膚鏡下可見直徑1～ 2 mm的“黃色土塊”（yellow clod sign），實為漿液滲出所形成的黃色漿痂（serocrust）［17］。這種黃痂更多見于急性滲出性的濕疹皮損，而慢性苔蘚化的濕疹皮損多以灶性分布的點狀血管為主要表現［3］。慢性濕疹/皮炎與早期蕈樣肉芽腫（MF）的鑒別也可依靠血管結構。MF皮損在皮膚鏡下可見一致性分布的細線狀血管和點狀血管，還可見到由這2種血管組成的特殊的“精子樣”結構。而只要不是局部使用糖皮質激素治療的濕疹/皮炎皮損，通常很少見到細線狀血管［18］。

玫瑰糠疹的皮膚鏡表現為黃色背景下呈灶狀分布的點狀或線狀血管及白色鱗屑，鱗屑常呈邊緣分布（“領圈征”）。部分皮損中可見到點狀血管，但其分布通常不如銀屑病均勻，以此可與銀屑病鑒別［3，12］。

López?Gómez等［19］首次報道了少年局限型毛發紅糠疹的皮膚鏡表現。在皮膚鏡下觀察到白色的毛囊角栓、毛囊周圍黃色的角化環以及圍繞在周圍的紅色線狀血管。這一表現也與毛發紅糠疹的臨床特征十分相符。毛發紅糠疹與銀屑病在皮膚鏡下的表現十分不同，因此皮膚鏡可以用于這兩種疾病的鑒別，并且避免一些不必要的活檢。

三、感染性疾病

Lacarrubba等［20］使用150倍放大的皮膚鏡觀察到頭癬的一系列新的特征，如橫向的白色條帶、折發（bent hairs）、斷發以及半透明的極易變形的頭發。以往在低倍放大的皮膚鏡下觀察的“逗號發”、“摩爾斯代碼樣發”、“Z形發”等頭癬特征特異性并不高，亦可出現在其他可導致發干脆弱的病灶中。這些新發現有助于頭癬的診斷，同時也有助于人們更好地理解頭癬的病理機制。

Wang等［21］報道了皮膚芽生菌病的皮膚鏡表現，包括層疊狀的粉絲乳頭狀結構、血痂、薄鱗屑及不規則血管，以此得以與其他表現相似的紅斑鱗屑性疾病相鑒別。

四、肉芽腫性疾病

Bombonato等［22］強調皮膚鏡在皮膚肉芽腫性疾病中的鑒別作用。若在皮膚鏡下觀察到橘-黃色的無結構區，則提示可能為異物引起的肉芽腫反應、尋常狼瘡、結節病或皮膚利什曼病。其中尋常狼瘡和結節病皮損在皮膚鏡下除了有橘-黃色無結構區外，還可見到線狀或分支狀血管，而皮膚利什曼病則可觀察到黃色淚滴樣結構。作者也提到，如果面部結節性皮損在皮膚鏡下見到橘-黃色的無結構區卻沒有見到線狀血管，可建議進一步行皮膚活檢明確診斷。

皮膚鏡在鑒別回狀紅斑類疾病中也有重要作用。2013年，Pellicano等［23］及Lallas等［24］分別提出了脂質漸進性壞死及環狀肉芽腫的皮膚鏡表現，前者可見分支狀血管，而后者很少出現血管。匐行穿孔性彈性組織變性的皮膚鏡表現與脂質漸進性壞死類似，可見白色的中心無結構區，以及周圍的分支狀血管［23?25］。

五、毛發疾病

在毛發疾病中，皮膚鏡可提供頭皮毛囊單位在皮膚表面開口處的結構信息，并能清晰地顯示毛干形態和真皮乳頭層毛細血管形態，在常見脫發疾病的診斷及鑒別診斷中，皮膚鏡都已被證實能提供重要依據，例如瘢痕性及非瘢痕性脫發的鑒別及其他毛發疾病的診斷等［26］。近來，Campos等［27］觀察顳部三角脫發（先天性三角脫發）在皮膚鏡下表現為正常的帶有毳毛的毛囊開口，皮損外緣可見終末期頭發，并無黃色和（或）黑色小點、脆發及感嘆號發等表現。通過這些皮膚鏡下表現可與斑禿鑒別，避免有創操作及不恰當的治療。

六、其他

Mun等［28］首次報道通過皮膚鏡觀察皮膚表面開口小孔（punctum）來診斷表皮囊腫。開口小孔直徑約0.5 mm，肉眼很難觀察到，通過皮膚鏡觀察可以明確表皮囊腫的診斷，并為患者提供最佳的手術方案。皮膚鏡在汗孔角化癥診斷中的作用已經研究證明［29］。近來，又有學者使用帶有紫外光源的皮膚鏡來觀察汗孔角化癥，發現在紫外光下，每個皮損邊緣均有一圈“項鏈”樣領圈［30］。皮膚鏡也能為色汗癥及假性色汗癥的鑒別，以及外泌汗腺及頂泌汗腺源性的色汗癥鑒別提供幫助［31］。國內也有學者結合皮膚鏡以及反射式共聚焦顯微鏡觀察Riehl黑變病的成像特點，其在皮膚鏡下具有網狀結構及灰色點狀結構等表現［32］。

在皮損的大體表現不具特異性、診斷毫無頭緒時，皮膚鏡或許能提供診斷線索。Reis等［33］報道了表現為紫黑色丘疹結節的皮損，臨床診斷無任何指向性，而在皮膚鏡下觀察到黃白色結構，提示可能為化膿性肉芽腫，最終通過組織培養確診為足分枝菌病。Ganguly等［34］報道了1例22歲女性在上完化學課后前臂出現散在針尖樣黑斑，臨床表現無特異性，而皮膚鏡下可見到靶心樣結構，皮損中央為無結構區，周圍環繞一圈鋸齒樣的放射狀色素沉著，內界清楚，外界滲入正常皮膚，提示可能為濺起的硫酸導致的凝固性壞死以及皮膚組織變色，造成如此的皮損表現。

此外，還有學者提出，借助皮膚鏡光源可觀察虹膜中的Lisch結節，與虹膜色素痣及其他相似疾病鑒別，為神經纖維瘤病的診斷提供線索［35］。

七、應用前景

目前臨床上已有了各種不同的皮膚鏡設備，以適應不同的臨床需求。臺式皮膚鏡放大倍數高，拍攝的圖像更清晰，同時能標準化地采集全身的大體圖像。而手持式皮膚鏡則方便臨床醫生出診時隨身攜帶，隨時觀察。

皮膚鏡的使用到目前為止已有數十年，其在輔助皮膚病診斷中的作用不斷被挖掘。隨著臨床經驗的積累，越來越多的圖像特征在皮膚鏡下顯現。這些特征對于特定的疾病來說，或特異，或非特異。然而，即使是非特異的特征，對診斷也并非毫無幫助，或許一系列非特異的表現組合在一起時，又構成了某一疾病或是某一類疾病的診斷標準［4］。

與此同時，皮膚鏡圖像與其他技術的結合也將為皮膚鏡的應用拓寬領域。皮膚鏡與特殊光源的結合可能在部分皮損中顯示出新的特征性表現。皮膚鏡與計算機圖像處理技術的結合，能夠自動分析皮膚質地，分析皮膚的衰老傾向［36］。目前也有學者正在研究，利用皮膚鏡圖像自動分析皮膚的色素沉著、皺紋、毛孔、皮脂分泌情況等多項指標。

對皮膚鏡的探索僅僅只是冰山一角，真正使之成為皮膚科醫生的“聽診器”還需要更多觀察、更多證據、更多總結。而皮膚鏡與圖像處理技術等其他高科技的跨學科合作，也將成為另一大熱門研究方向，為皮膚科及醫學美容領域帶來劃時代的進步。

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孫秋寧，Email：doctorjenny1@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.07.017

2016?05?03）

（本文編輯：顏艷）